Hepatitis E
publicité
HEPATITES VIRALES VIRAL HEPATITIS Epidemic hepatitis Oral transmission 1970 Transfusionnal hepatitis Parenteral transmission B A non A non B 1980 D 1990 E 2000 C HEPATITES B, C, & D A : 1/10 000 HEPATITE GRAVE E : 20 % femme enceinte B : 1 %, BD 5 %, C ~ 0 % HEPATITE AIGUE HEPATITE CHRONIQUE A, E : 0 % GUERISON B:3à5% C : 60 à 80 % CIRRHOSE HEPATITE E : contamination Orofécale : - contacts interpersonnels (0,7 à 2 % dans l ’entourage d ’un cas infecté). - boissons : eau. EPIDEMIES : - tous les 5 à 10 ans - rôle de la saison des pluies discuté. RESERVOIRS ANIMAUX - cochons sauvages, bétail, moutons HEPATITE AIGUE E ET GROSSESSE - Risque élevé d ’hépatite fulminante : . Femmes enceintes : 17 % (1) . Femmes non enceintes : 2 % . Hommes : 3 % - Des cas d’hépatites fulminantes ont été rapportés chez des femmes occidentales au retour de pays d ’endémie (2) (1) : Am J Med 1981, 70, 252-5. (2) :J Viral Hepat 1997, 4, 51-4. Hepatitis E : a virus in waiting Ac + : 2 % endémie Scharschmidt BF: The Lancet, 1995. Hépatite E aiguë en France • Exposition à l’eau de puits, de rivière dans 10 cas • Fruits de mer dans 13 cas • 67 % d’hommes, âge moyen 56 ans (8-72) • Ictère dans 25 cas, 2 décès 1 5 1 1 2 1 (Guyane) 1 1 1 1 1 Conclusions : 8 2 - y penser, surtout au Sud - établir le diagnostic (sérologie+ARN sang/selles) - déclarer en cas de groupement de cas 1 1 9 11 1 AASLD 2008 132 Hepatitis E : an animal story? N=106 E Virus: 8% N=8 E virus: 0% Roebuck Wild boar N=39 E virus: 15% HART AASLD 2009 – Reesink HW., Holland PACA 17 cases from 3 families Raw F I G A T E L L U consumption in all hepatitis E cases AASLD 2009 Colson P, France Principal mode de transmission du VHE est fécal-oral, mais des transmissions mèreenfant et par transfusions sont décrites. Plusieurs génotypes sont décrits: 1 et 2 humain en Afrique, Asie, Amérique centrale Génotype 3 : humain + animaux Génotype 4 :Humain + animaux en Asie seulement En France, le génotype 3 est majoritaire • Formes asymptomatiques fréquentes, • Incubation 15 à 60 j, virus présent dans les selles pendant un mois de 30 à 60 jours après la contamination • Dg par sérologie IgM et PCR (ARN) • Passage à la chronicité possible chez les immunodéprimés • Traitement par Ribavirine. PREVALENCE DE l ’AG HBs <2% 2–8% >8% 300 millions de porteurs chroniques dans le monde (5 %). HEPATITES B, C, & D HEPATITE GRAVE HEPATITE AIGUE B : 1 %, BD : 5 % HEPATITE CHRONIQUE CIRRHOSE B, BD : 3 à 5 % GUERISON B : 20 % BD : 40 % INFECTION VHB EN FRANCE Ag HBs 0,68 % = 280 000 cas 0.80% 0.20% CMU Oui non Naissance 0.48% Europe Afrique sub-saharienne Ac anti HBc 7,30 % Prévalence 10.77% 8.30% 3.88% 1.12% 2,06 0,61 Diagnostic connu : 45 % = 100 0,58 000 cas 0.52% 6.30% 7.03% 5,25 E Delaroque Astagnaux, BEH, 2006 Madame F… Françoise, 36 ans, infirmière libérale, mère d’un fils de 12 ans. Accident d’exposition au sang : - antigène HBs + - sérologie VHC + - sérologie VIH Que recherchez-vous à l’interrogatoire ? 1.Vaccination contre l’hépatite B : faite en 1994 sans contrôle des taux d’anticorps. 2. Usage de drogues intraveineuses : néant 3. Transfusions : néant 3. Rapports sexuels non protégés : 2 partenaires à l’adolescence. 4. Naissance ou séjour prolongé en zone d’endémie : née en Guyane, vit en métropole depuis l’âge de 18 ans. 1.Vaccination contre l’hépatite B : faite en 1994 sans contrôle des taux d’anticorps. 2. Usage de drogues intraveineuses : néant 1. Relevez-vous des erreurs de prise en 3. Transfusions : néant charge de cette patiente ? 4. Rapports sexuels non protégés : 2 partenaires à 2. Quel bilan prescrivez-vous ? l’adolescence. 5. Naissance ou séjour prolongé en zone d’endémie : née en Guyane, vit en métropole depuis l’âge de 18 ans. Bilan hépatique NFs plaquettes, TP Transaminases, gamma GT, phosphatases alcalines Créatininémie Bilan virologique - sérologie HBe - charge virale B - charge virale C - sérologie delta Echographie hépatique Mari et fils : recherche marqueur VHB Résultats NFS : Hb : 12,8 g, VGM 95µ3, GB 5800, plaquettes 158 000 Bilan hépatique : TP 100 %, ALAT N, ASAT N, GGT N, PA N Créatininémie : 100 µmoles Bilan virologique : - Ag HBe -, Ac antiHBe + - DNA viral B : 500 UI/ml - ARN viral C indétectable - sérologie delta – Echographie hépatique normale Quel est à votre avis le statut viral B de cette patiente ? De quoi devez-vous vous méfier ? Phases de l’infection virale B chronique Tolérance immunologique Ag HBe + HBV-DNA Réaction immunologique HBeAg -/ anti-HBe + Phase de faible réplication Ac antiHBe+ Reactivation Ag HBe+/ anti-HBe + 108–109 UI/mL 105–107 UI/mL <2 103 UI/mL ALT >2 103 UI/mL n Foie normal HC Modérée/severe HC Modérée / severe Cirrhose active cirrhose inactive HC Modérée/severe Cirrhose active Porteur inactif Adapted from Fattovich. Sem Liver Dis 2003 Quel est à votre avis le statut viral B de cette patiente ? Portage inactif de l’antigène HBs De quoi devez-vous vous méfier ? Rechutes cytolytiques (virus mutant pré-C) Surveillance trimestrielle Janvier 2009 . ALAT 3N, ASAT 2N . Charge virale B : 30 000 UI/ml Conduite à tenir ? Activité A0 - A3 BIOPSIE HEPATIQUE Fibrose F0 - F4 Tests biologiques Distinguent les fibroses discrètes (F0-1) des fibroses marquées (F2-4) dans plus de 80 % des cas. Validés dans l’hépatite C initialement, plus récemment dans les hépatites B, les stéatohépatites alcooliques ou non alcooliques. Examen d’une “carotte” de Ǿ 1cm X L 2cm (100 PBF). Bonnes performances dans l’identification des fibroses marquées. Résultats en kPa pour l’hépatite B F0-1 < 7,1 F2 : 7,2 - 8 F3 : 8,1-10,9 F4 > 11 Biopsie hépatique Hépatite chronique active virale B : - A 2-3 - F2 Elastométrie : 7,6 kPa Conduite à tenir ? Options thérapeutiques Interferon pegylé alpha 2a (Pegasys®) . Effets indésirables . 20 à 30 % d’arrêt durable de la réplication virale après 1 an de traitement (réponse à 3 mois) Analogue nucléosidique/nucléotidique . 1ère génération (Lamivudine et Adefovir) : NON . 2ème génération : Tenofovir (Viread®) et Entecavir (Baraclude®) . Bien toléré mais effet suspensif Indications thérapeutiques Ag HBs +, AgHBe + : - Pegasys® 180 µg/semaine en particuliers chez les jeunes et génotype A - analogues nucléosidique (Baraclude®) ou nucléotidiques (Viread®) en cas de contrindication à l’interferon Ag HBs +, Ac antiHBe + : - analogues J’ai droit à 1 marqueur ! Les transaminases sont à 1800 ; je suspecte une hépatite aigue B Les transaminases sont à 150 ; je suspecte une hépatite chronique B Je dois vacciner une personne contre l’hépatite B et souhaite m’assurer de l’absence de contage antérieur Les transaminases sont à 1800 ; le malade est porteur chronique du virus B mais a pris récemment un médicament potentiellement hépatotoxique et j’hésite entre poussée virale B et hépatite médicamenteuse L’antigène HBs est présent ; je souhaite savoir si l’hépatite est réplicante L’antigène HBs est présent ; la charge virale à 30 000 UI/ml ; je souhaite savoir si la souche virale est sauvage ou mutante pré-c L’HEPATITE C EST ELLE UNE MALADIE GRAVE ? 20 % HEPATITE CHRONIQUE 70 % CONTAMINATION CIRRHOSE 4 % / an CANCER . Le virus C est impliqué dans un tiers des transplantations hépatiques. . Le malade n’est pas exposé à des aggravations brutales de la maladie. Prévalence de l’antiVHC inter-région 0,94% 0,34% 0,96% 0,78% 1,01% PACA 1,26 % L‘hépatite C en France en 2004 • 0.86% de la population • 280 000 porteurs chroniques • 46% non encore dépistés • nombre de décès en 2001 : 2646 Enquête INVS INSERM 2004 Modes de Transmission • Voie parentérale : – transfusion avant 1992 (actuellement risque nul) – usage de drogues intraveineuses (UDIV) ; actuellement cause la plus fréquente • 20-30% des cas : ni transfusion, ni UDIV – Transmission possible par : – hospitalisations répétées, chirurgie, examens invasifs, tatouages, piercing, acupuncture, soins dentaires… PENSEZ AU DEPISTAGE +++ FACTEURS LIES A LA GRAVITE DES HEPATITES C . Age avancé au moment de la contamination. . Consommation excessive de boissons alcoolisées. . Coinfections VIH, VHB. Conférence Internationale de Consensus PARIS 1999 HEPATITE C : UNE HYGIENE ALIMENTAIRE NORMALE . Pas de boisson alcoolisée quotidienne . Pas de régime alimentaire spécial Hépatite C : Précautions pour ne pas contaminer son entourage . Pas de partage des objets de toilette. . Protection des rapports en périodes menstruelles ou en cas de plaie génitale. . Protection des plaies récentes par des pansements. Que faire devant une sérologie VHC+ ? Sérologie VHC + ARN VHC Patient ayant guéri spontanément lors de son hépatite aiguë + Infection par le VHC nécessitant une prise en charge spécialisée et détermination du génotype Comment évaluer la fibrose ? - Evaluation directe : biopsie hépatique = « gold standard » - Evaluation indirecte non invasive : indications et résultats à interpréter par un spécialiste Conférences de Consensus Française (2002) : www.fnprrh.com Américaine : consensus.nih.gov Biopsie Hépatique : score Metavir décision de traiter : fibrose F1 F2 F3 F4 F4 Tests non invasifs de fibrose (1) • Marqueurs sériques - Fibrotest - Fibromètre - Nombreux autres… • Elastométrie (Fibroscan®) Tests non invasifs de fibrose (2) Fibrotest (Bioprédictive) Fibromètre (Biolavescale) Bilirubine totale Age GGT Urée Haptoglobine Plaquettes Apolipoprotéine A1 ASAT 2 macroglobuline TP Ac. hyaluronique 2 macroglobuline (58€) (58€) Tests non invasifs de fibrose (3) Elastométrie (FibroScan®) Prédire la réponse avant le traitement • Génotype +++ • Charge virale + • Cirrhose • Co-morbidités - co-infection VIH - alcoolisme - obésité Il est possible de guérir de la plupart des hépatites chroniques virales C Génotype 2 Génotype 3 Génotype 4 Génotype 1 CV faible Génotype 1 CV forte 80% 40% Question 3 : quel est le traitement optimal ? Viraféron PEG® + Rebetol ® - Viraféron Peg® : 1,5 µg/kg par semaine. - Rebetol ® > 10,6 mg/kg* * < 65 kg : 4 gélules / j en deux prises, 65 - 75 kg : 5 gélules / j >75 kg : 6 gélules / j. Pegasys® + Copegus: - Pegasys : 180 µg par semaine - Copegus ® : . genotype 1 : 1g / j . génotypes 2 et 3 : 800 mg / j Score de guérison 55% 40% 16% 6% IFN 6 m. 1989 IFN 12 m. 1994 IFN + riba 1998 IFN PEG + riba 2001-2005 Question 3 : résultats du traitement Taux de guérison* Tous les cas : 55 % Génotypes 1 : 45% Génotypes 2 et 3 : 80% * réponse à 24 semaines post-traitement Les principaux effets indésirables liés à la bithérapie pégylée 100% FATIGUE DEPRESSION TR HEMATOLOGIQUES PRURIT SYNDROME PSEUDOGRIPPAL | 12 Sem 48 à 72 Sem Mesures d'accompagnement Lutter contre les facteurs associés à la progression de la fibrose • L'alcool - consommation nulle ou très limitée (< 10 g/j) - une alcoolo-dépendance doit être prise en charge • L'excès de poids Approches thérapeutiques anti-VHC Amélioration de molécules existantes PEG + RBV à la carte Viramidine Albuferon anti-protéases Anti-polymérases TLR 2006 2007 2009 2010 2011 Inhibiteurs de Fibrogénèse Effets secondaires Telaprevir: INCIVO cp 375mg Boceprevir: 4 gél 200mg x3 2 cps X 3 Rash (37%) Sévère 7% Anémie Arrêts effets secondaires 13 – 20% Anémie x 2 (50%) (Erythropoïétine en PTT) Dysgueusie(50%) Vomissement Arrêts effets secondaires 9 -19% McHutchison J et al, N Engl J Med 2009; 360 : 1827-1838 Hezode C et al . N Engl J Med 2009; 360: 1839-1850 EASL 2009 – Kwo P et al. (États-Unis), abstract 4, actualisé Conclusions • Boceprevir et Telaprevir permettent un gain de RVS > 20 % chez le génotype 1 naïf • Bénéfice également chez les rechuteurs et les non répondeurs • ATU le 3 janvier 2011 • AMM probable fin 2011 Rash sous telaprevir Dr Hezode Rash sous telaprevir Pr De Ledinghen ATU depuis le 3 janvier 2011 Patients avec Génotype 1 avec cirrhose compensée, rechuteur ou non répondeur avec réponse partielle (diminution de > 2 log à S12, mais + à S24) à un traitement par Interféron +Ribavirine
