SYSTEME PICCO - DESC Réanimation Médicale

TECHNIQUE PiCCO
Principes et applications
A.DESRUMAUX
29 mai 2006
DESC Réanimation médicale
2 rôles du monitorage
Aider au diagnostic
Guider la thérapeutique
Surveiller et optimiser
le statut hémodynamique
Différentes techniques proposées:

Delta down

Swan-Ganz

Échographie cardiaque

Technique PiCCO (Pulse Contour Cardiac
Output)
2 rôles du monitorage
Aider au diagnostic
-Mesure de la précharge
-Mesure du débit cardiaque
-Quantification de l’œdème
pulmonaire
Guider la thérapeutique
-Optimisation de la précharge
-Evaluation de la fonction cardiaque
globale
Surveiller, optimiser
le statut hémodynamique
PRINCIPES DE LA
TECHNIQUE PiCCO

Mesure du débit cardiaque:
 Méthode
intermittente: Thermodilution
T
injection
t
 Méthode
pouls
continue: Analyse de l’onde de
P
t
1) Thermodilution






Débit cardiaque (CO)
VTDG (GEDV)
Fraction d’éjection globale(GEF)
IVSIT(ITBV)
IEPEV(EVLW)
Index de perméabilité vasculaire pulmonaire (PVPI)
T
injection
t
PARAMETRES MESURES:
DC calculé grâce à l’équation de
Stewart-Hamilton
MTt: Mean Transit time: temps de
transit moyen
DSt: Downslope time: temps de
décroissance
CO TDa
(Tb  Ti )  Vi  K

 Tb  dt
Tb = Blood temperature
Ti = Injectate temperature
Vi = Injectate volume
∫ ∆ Tb . dt = Area under the thermodilution curve
K = Correction constant, made up of specific weight and
specific heat of blood and injectate
PARAMETRES CALCULES:
VTIT = DC * MTtTDa
VTDOD
VTDVD
VPT = DC * DStTDa
VPT
VTDOG
VTDVG
VPT
VTDG = VTIT - VPT
VTDOD VTDVD
VSIT = 1.25 * VTDG
VTDOD VTDVD
VTDOG VTDVG
VTDOG
VSP
EPEV*
EPEV = VTIT - VSIT
EPEV*
VTDOG VTDVG
2)Analyse de l’onde de pouls







DC par onde de pouls (PCCO)
PA(AP)
FC(HR)
VE(SV)
VVS (équivalent du delta down)(SVV)
IRVS(SVR)
Index de contractilité du VG(dPmx)
P [mm Hg]
t [s]
-∆T
-∆T
Reference CO value from
thermodilution
t
Measured blood
pressure(P(t), MAP, CVP)
Calibration
P [mm Hg]
SV
t [s]

VES = ASC X k
(k: facteur de calibration obtenu par
thermodilution)
t
P [mm Hg]
t [s]
PCCO = cal • HR •
 P(t)
(
+ C(p) •
 SVR
Systole
Patient-specific calibration factor
(determined by thermodilution)
Heart
rate
Area under
pressure curve
Aortic
compliance
Évaluation du débit cardiaque
dP
) dt
dt
Shape of
pressure curve
Calcul de la VVE
SVmax
SVmin
SVmean
SVV =
SVmax – SVmin
SVmean
• RVS= (PAM-PVC) / DC
• Index de contractilité du VG = dP/dtmax
P [mm Hg]
t [s]
2.APPLICATIONS
CLINIQUES






DC continu: état hémodynamique
VTDG: reflet de précharge
VVE: (in)efficacité du remplissage
RVS: reflet de post charge
FEG: index de contractilité
EPEV: oedème pulmonaire
1)Indicateur de précharge

VTDG - VSIT
Corrélation entre VSIT mesuré par
la méthode de double dilution
(VSITTD)et par la thermodilution
(VSITST)
ITBVIST vs. ITBVITD in 209 critically ill patients
Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000
n = 209
r = 0.97
Relation entre les variations de l‘index
cardiaque (ΔCI) , les variations de la pression
veineuse centrale (ΔCVP), les variations de
pression capillaire pulmonaire (ΔPCWP), ou du
volume sanguin intra thoracique indexé (ΔITBI)
chez des patients atteints de DRA et sous VM.
16
Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992
“GEDV is a more reliable preload parameter than PCWP and CVP“
Goedje et al, Chest 2000
2) Index de remplissage
Courbe de Starling:
SV
SVV small
∆ SV2
SVV large
∆ SV1
∆ EDV1
The increase of preload volume is equal:
but:
∆ EDV2
EDV
∆ EDV1 = ∆ EDV2
∆ SV1 > ∆ SV2
3)EPEV
Indicateur :
 de
sévérité de ARDS
 durée de ventilation
 durée d’hospitalisation en SI
 mortalité
normal
VSP

Eau Pulmonaire
Extra vasculaire
PVPI =
normal

VSP
EPEV
Œdème
pulmonaire
hydrostatique

normal
Œdème de
perméabilité
normal
Volume sanguin Pulmonaire
élevé
VSP
PVPI =
normal
EPEV
VSP
élevé
élevé
VSP
PVPI =
élevé
EPEV
VSP
normal
Relation entre mortalité et EPEV
>
Mortality as function of EVLW* in 81 critically ill ICU patients.
Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring,
Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139
QUELQUES REPERES:
DYSFONCTION CARDIAQUE:
IFC < 4,5
HYPOVOLEMIE:
VVS > 10 à 15 %
VSIT < 750 ml/Kg
OEDEME PULMONAIRE:
EPEV> 10 ml/Kg