L`acte médical: principes d`hygiène
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Les Infections Nosocomiales: définitions Dr. S. Malavaud Définition • Contractée au décours d’une hospitalisation • Le patient n’était ni infecté ni en phase d’incubation à l’entrée • Peut se manifester pendant ou après le séjour hospitalier 2 • IN: contractée au décours d’une hospitalisation, alors que rien ne laissait supposer que le patient était infecté (ou en phase d’incubation) lors de son admission diagnostic d’infection Éléments cliniques, biologiques , radiologiques = toute infection MAIS définitions épidémiologiques, pour les besoins de la surveillance du caractère nosocomial Délai …mais cas particuliers 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des IN1999 Nouvelles définitions CTINILS3 2007 (à paraître) Evolution de la terminologie CTIN, 1992 Séjour dans un ETS Actuellement Soins avec ou sans hospitalisation CTINILS, 2004 ILS: Infections liées aux soins 2007 IAS: infections associées aux soins 4 Problèmes posés Diagnostic d’infection – Critères cliniques, biologiques, d’imagerie – Selon la nature de l’infection et son siège Définitions épidémiologiques appliquées à la surveillance Éventuellement différentes des critères de diagnostic retenus en épidémiologie d’intervention (cas certain/ cas probable/ cas possible) – Contribution de la microbiologie 5 Diagnostic du caractère nosocomial Délai par rapport à l’admission > Période d’incubation ISO: 30 j / 1 an après intervention sinon: délai retenu 24 à 72 h mais: « …apprécier dans chaque cas douteux la plausibilité du lien causal entre hospitalisation et infection » reco 11, in 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des IN, CTIN 1999 notion médico-légale: existence d’un lien certain, direct et exclusif entre une cause et un dommage 6 Infections successives d’un même site anatomique, si • Isolement d’un micro-organisme différent, concomitant d’une aggravation de l’état infectieux du malade • L’infection antérieure a été considérée guérie Possibilité de une ou plusieurs infections, du même site ou de sites anatomiques différents pour un même malade Taux d’infections > taux d’infectés 7 • Nosocomial iatrogène • Nosokomeïon, nosocomium = tout lieu où l’on soigne • Décret 1988: « nosocomial » au lieu de « hospitalier », mais référence à un délai reposant sur l’admission en ETS… loi 9 août 2004: IN et ILS, infections liées aux soins Secteur ambulatoire Secteur libéral Médical et para-médical • IN évitables? 8 • • • • • Infection urinaire Infection du site opératoire 70 à 80% des IN Pneumopathie Bactériémie Infection sur cathéter Guide de définition des infections nosocomiales (par localisation anatomique): définitions Standardisées Simples reproductibles Critères adaptés à certains domaines particuliers: Gérontologie Nouveaux-nés Brûlés… 9 Les IN en chiffres • 4000 décès liés aux IN Mais difficile part attribuable d’un décès à l’IN – Décès dû à l’IN? En totalité ou en partie – Décès avec une IN • 4.97% des patients hospitalisés (ENP 2006) 4% entre 2001 et 2006 38% des patients infectés par SARM • 6 ISO pour 1000 interventions en l’absence de risque spécifique sur la BD RAISIN 2003-2004 0.9% NNIS=0 à 14% NNIS=3 De 2 à 1.6% entre 1999 et 2004 10 Conséquences économiques • 2 à 5% des journées d’hospitalisation en court séjour • Prolongation du séjour hospitalier de 3 à 7 jours (selon le type d’infection) • Variabilité +++ (infection urinaire / infection ostéo-articulaire) • 200 millions d’euros par an, en hospitalisation, réanimation et soins supplémentaires (HAS) • 2000 euros en moyenne par infection • 1/3 du budget des AB hospitaliers 11 Composantes du surcoût • Surcoûts hospitaliers – Prolongation de la durée d’hospitalisation – Consommation d’anti-infectieux: coût journalier de traitement – Charge en soins: ré-interventions, examens, personnel… • Coût médical post-hospitalier – – – – Soins ambulatoires, soins à domicile Consommation pharmaceutique Examens complémentaires Transports… 12 • Coût social – Arrêts de travail et Indemnités journalières (assurance maladie) – Coût du handicap, du décès – Réparation des préjudices • Publication d’un barême, utilisable par les experts médicaux, dans différents contextes – Compagnies d’assurances – ONIAM et CRCI – Médico-légal – Médiatisation et retentissement sur la notoriété d’un établissement 13 Actualisation par le CTINLS: évolution des définitions • Définir le champ des infections « liées aux soins » • Limité aux définitions opérationnelles pour la prévention, la surveillance et la prise en charge des patients 14 IAS • Infection Associée aux Soins – Tout événement infectieux, en rapport plus ou moins proche avec un processus, une structure, une démarche de soins • Comprend – L’infection nosocomiale, contractée dans un ETS – Les infections en rapport avec des soins délivrés en dehors des ETS 15 Facteurs de risque d’acquisition d’une IAS • Présence physique dans des structures dans lesquelles sont délivrés les soins Infections Associées à l’Environnement de Soins, IAES. Ces infections concernent les résidents dans ces structures, malades ou non, les soignants et les visiteurs – µorganismes d’origine environnementale: légionellose, aspergillose – µorganismes à transmission inter-humaine: grippe, certaines BMR que cette transmission implique un patient ou un personnel de soins 16 • Réalisation d’actes de soins: Infections Associées aux Actes de Soins, IAAS – Que cet acte soit effectué dans un ETS ou en dehors. – Il s’agit des gestes de soins ayant une finalité diagnostique, thérapeutique (initiale ou de suivi), de dépistage ou de prévention 17 • Pathologies sous-jacentes particulières – Comportant en elle-même un potentiel infectieux (ex: déficit immunitaire) – Pré-existante à la rencontre avec le système de santé et classiquement associée à l’apparition de l’infection (ex: PCinhalationpneumopathie précoce) – Pathologie qui aurait favorisé les complications infectieuses dans son évolution naturelle même en l’absence de rencontre avec le système de soins – Modifications physiologiques, (grossesse, prématurité), pouvant générer une infection en dehors même de toute procédure de soins 18 • IAS: IAES et IAAS • Concernant: – Résidents, malades ou non – Professionnels de santé – visiteurs 19 IAS chez un professionnel de santé • Infection documentée • Dont le développement survient dans un délai compatible avec le délai d’incubation • Associée à: – Contage documenté avec un patient source connu porteur d’une infection avec le même germe – Ou la notion de prise en charge par le professionnel de santé de patients atteints par le même germe que celui dont il est atteint – Ou ayant travaillé dans un secteur prenant en charge de tels patients, même s’il ne les a pas directement pris en charge, sous réserve que le mode de transmission du germe soit compatible avec la contamination de professionnel 20 • Dissocier la notion « associée aux soins » de l’évitabilité • Evitabilité évaluée a posteriori, en particulier en tenant compte de l’état de santé préalable « état antérieur » au sens médico-légal • Dans l’avenir: score de pondération de l’évitabilité et de l’imputabilité aux soins en fonction de l’état de santé préalable 21 Ne sont pas des IAS: • Les colonisations asymptomatiques – Urinaires – Dispositifs intra-vasculaires sans symptômes, – Isolement d’un µorganisme sur une cicatrice, un escarre ou un ulcère sans signe inflammatoire – Colonisation trachéo-bronchique chez le malade ventilé sans signes cliniques ou radiologiques associés • Les infections présentes ou en incubation lors de l’entrée en contact avec le système de soins • les infections materno-fœtales, sauf dans certains cas 22 Au total, est une IAS : • L’infection qui survient au cours ou au décours d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d’un patient, si elle n’était ni présente ni en phase d’incubation au début de la prise en charge • Lorsque l’état infectieux au début de la prise en charge n’est pas connu précisément, un délai d’au moins 48h, ou un délai supérieur à la période d’incubation est couramment accepté pour définir une IAS 23 Toutefois: • Il est recommandé d’apprécier dans chaque cas la plausibilité du lien entre la prise en charge et l’infection. • Pour les infections de site opératoire, sont des IAS celles survenant dans 30j suivant l’intervention, ou dans l’année en cas d’implantation de matériel étranger Cependant quel que soit le délai de survenue il est recommandé d’apprécier dans chaque cas la plausibilité du lien entre l’infection et l’intervention, notamment en tenant compte du type de germe 24 Infection de Site Opératoire (ISO) • Infection superficielle écoulement purulent polynucléaires à l’ED+µorganisme isolé par culture d’un liquide obtenu par un prélèvement aseptique d’une incision superficielle ou d’un tissus ouverture de l’incision par le chirurgien Et présence de l’un des signes locaux Et µorganisme isolé par culture OU culture non faite 25 • ISO profonde et d’organe ou espace écoulement purulent provenant d’un drain sousaponévrotique ou placé dans l’organe ou l’espace déhiscence spontanée de l’incision ou ouverture par le chirurgien ET au moins un des signes suivants: fièvre<38°C, douleur localisée, sensibilité à la palpation ET µorganisme isolé par culture obtenue de façon aseptique d’un prélèvement de l’organe ou u site ou e l’espace, OU culture non faite abcès ou autre signe d’infection lors d’une réintervention, d’un examen histopathologique, ou d’imagerie ou de radiologie interventionnelle. 26 Infection urinaire (IU) • Au moins un des signes suivants: – Fièvre >38°C – Impériosité mictionnelle – Pollakiurie – Brulûre mictionnelle – Douleur sus-pubienne En l’absence d’autre cause, infectieuse ou non ET 27 • En l’absence de sondage vésical ou autre abord de l’arbre urinaire: leucocyturie104 leucocytes/ml et uroculture103 µorganismes/ml et au plus 2 µorganismes différents • Avec sondage vésical ou autre abord de l’arbre urinaire en cours ou dans les 7 jours précédents: uroculture105 µorganismes/ml ou 104 levures, et au plus 2 µorganismes différents 28 • Signes cliniques complémentaires possibles – Aggravation du statut mental ou de la dépendance – Apparition et/ou aggravation d’une incontinence, le tout sans autre cause retrouvée • Il est nécessaire de faire un ECBU chaque fois que possible. Dans les rares cas ou le recueil d’urines est impossible, le diagnostic d’IU nécessitera au moins 3 des signes suivants: – – – – – – – fièvre38°C ou frissons Tension sus-pubienne ou douleur des flancs Brûlures mictionnelles Incontinence urinaire récente ou majoration Dysurie, pollakiurie Aggravation de la dépendance ou état mental Urines purulentes et/ou nitriturie à la bandelette 29 Pneumopathies Nosocomiales (PP) Diagnostic radiologique (radio thoracique, scanner) d’une ou plusieurs opacités parenchymateuses anormales, récentes et évolutives ET 30 • Soit identification d’un micro- organisme isolé: de l’expectoration si agent pathogène: Legionella pneumophila, Aspergillus fumigatus, VRS, mycobactéries ou d’un examen positif par l’une des méthodes semiquantitatives: - LBA 104 UFC/ml ou au moins 5% de cellules contenant des micro- organismes - Brosse de Wimberley 103 UFC/ml - Prélèvement distal protégé (Combicath) 103 UFC/ml ou d’une ponction de plèvre ou d’abcès • Soit une sérologie positive: Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, VRS 31 • Soit au moins l’un des signes suivants: - sécrétions bronchiques purulentes d’apparition récente - fièvre 38°5 d’apparition récente sans autre cause - hémoculture positive à un micro- organisme pathogène retrouvé dans les sécrétions bronchiques, en l’absence de tout autre foyer, et après avoir éliminé une infection sur cathéter 32 • Le CTINILS propose: – D’exclure les PP d’inhalation précoces favorisées par les troubles de conscience ou de déglutition associés à une pathologie sousjacente aiguë ou chronique et non aux soins initiaux – De classer les PP soit en certaines ou probables, soit en possibles – D’établir une définition clinique des PP dites possibles en l’absence de données µbiologiques et/ou radiologiques 33 Diagnostic des IDIV au moins une hémoculture positive à un germe réputé pathogène, avec ou sans signes cliniques ou 2 hémocultures positives (à 48h d’intervalle au plus), prélevées lors de ponctions différentes pour les microorganismes suivants: - Staphylocoques à coagulase négative Acinetobacter sp Corynebacterium sp Bacillus sp Micrococcus sp Propionibacterium sp Pseudomonas autre qu’aeruginosa Alcaligenes Stenotrophomonas 34 Quatre situations de gravité croissante peuvent se succéder: - La contamination - La colonisation - L’infection locale - L’infection bactériémique L’infection locale: pus franc au niveau de l’émergence ou de la tunnellisation du cathéter 35 L’infection bactériémique sur cathéter: Hémoculture périphérique, prélevée par ponction veineuse, positive ET un des critères suivants: - soit infection locale ET isolement du même micro- organisme dans le pus et le sang périphérique - soit cathéter positif 1000 UFC/ml ou > 15 UFC sur empreinte et isolement du même micro- organisme que dans les hémocultures - soit UFC/ml hémoculture prélevée sur cathéter 5 UFC/ml hémoculture périphérique - soit signes cliniques résistant à l’antibiothérapie mais disparaissant 48h après l’ablation du cathéter - soit signes cliniques d’infection lors de la manipulation du 36 cathéter Au total • Pas de définitions répondant à tous les objectifs • Priorité aux définitions épidémiologiques • Définitions existantes: PP, IDIV (ILC) • Évolution des définitions: IU, ISO • Exclusion des colonisations • Pas de notion d’évitabilité prise en compte • Terrain? 37
