Infections associées aux soins - CHU de Saint

Infections associées aux soins
Mesures de prévention
Formation des Correspondants en Hygiène
20 novembre 2015
Dr I. MARTIN
Unité d’Hygiène inter-établissements Loire Sud
Contexte
• Deux « types » d’infections selon l’origine :
• Communautaire
• Nosocomiale = associée aux soins = mais comment la définir ?
• Multiplication du parcours de soins :
• Diversification des structures, multiplication des intervenants
• Séjours hospitaliers de plus en plus courts
• Utilisation à des fins très diverses :
• Assurance, indemnisation
• Jurisprudence
• Epidémiologie, clinique ...
Infection nosocomiale (1)
 Nosocomial : grec : nosos (maladie) + komeîn (soigner)
 Maladie liée au soins
 Une Infection est dite Nosocomiale IN si elle est
contractée dans un établissement de soins : hôpital,
clinique, maison de retraite, cure…
 Elle peut donc apparaître :
 soit pendant le séjour du patient hospitalisé au bout de 48
heures (ou > délai d’incubation)
 soit au retour du patient à son domicile avec un délai de 30
jours après une opération et d’1 an s’il y a eu pose de
prothèse ou d’implant (prothèse de hanche, vasculaire,
esthétique…)
Infection nosocomiale (2)
 Elle s’oppose à l’infection dite communautaire qui est
présente chez un individu avant son admission dans un
établissement de soins et qui peut être la cause de cette
admission
 Une IN est donc une Infection Associée aux Soins IAS qui
n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en
charge. Elle est liée :
 Soit à l’Acte de soins = IAA
 Soit à l’Environnement de soins = IAE
 Une IAS n’est pas toujours nosocomiale ou acquise dans un
établissement de soins : la pratique communautaire des soins
administrés à des patients en dehors des établissements de
santé peut être aussi génératrice d’infections
Le risque 0 n’existe pas !
Conséquences des IN (1)
 Coût humain inacceptable :
 Evénement indésirable pour le patient, source de stress et
conséquences sur le moral …
 Parfois séquelles physiques … voire décès
 Inquiétude de sa famille
 Visites parfois limitées (enfants)
 Coût financier :
 Arrêt maladie avec parfois invalidité en cas de graves séquelles
 Perte de revenu (ex. primes) voire perte d’emploi
Conséquences des IN (2)
 Coût économique et social :
 Augmentation du nombre des examens
 Augmentation des traitements par antibiotiques
 Augmentation du prix des soins : de 1 500 à plus de 40 000
euros en plus par patient
 Allongement de la durée d’hospitalisation : de quelques
jours à plusieurs semaines en plus par patient
 Frein à la recherche médicale
 Réputation de l’établissement de santé Tableaux de
bord des IN et score ICALIN (moyens) et autres indicateurs
nationaux … voire plainte et procès
Transmission de l’infection
Le patient, qui est malade donc fragile, peut s’infecter :
 Avec ses propres germes : staphylococcus aureus (= doré)
 Directement, par un autre patient infecté : tuberculose, grippe,
gale …
 Par un autre patient infecté, mais par l’intermédiaire du
personnel = « Mains » : staph. aureus, rotavirus …
 Directement par un soignant infecté : grippe, herpès …
 Par contamination avec un matériel mal nettoyé : matériel
médical, bassins, fauteuils, jouets …
 Par contact avec des surfaces contaminés
 Par ingestion d’eau contaminée : coliformes
 Par ingestion d’aliments “souillés”  TIAC Toxi-infections
alimentaires collectives …
Chaine de transmission
RESERVOIR
Humain
Environnement
Animal
MODE DE
TRANSMISSION
Contact
Gouttelettes
Aéroporté
PORTE
D’ENTRÉE
Cutanée
Digestive
Respiratoire
Dispositif
invasif
HOTE
-
Terrain
Immunité
Inoculum
Mode de transmission de l’infection
 Dans 80 % des cas par contact direct : surtout
si présence de liquides biologiques (sang, selles, urines…), lors
des soins, lors du transport des patients, par contact avec des
matériels de soins ou des surfaces souillées, mal nettoyées …
 Ex. Staph. aureus, Escherichia coli, Rotavirus, herpès, gale…
 Lors de la parole (« postillons » = gouttelettes de Pflügge), toux,
éternuement :
 Par voie gouttelettes : Germes > 10 µm
 Grippe saisonnière, virus respiratoire syncitial VRS (bronchiolite
du nourrisson), rubéole, coqueluche, oreillon, méningite à
Meningocoque, pneumopathie à Haemophilus
 Par voie aérienne : Germes < 5 µm « droplet nuclei » Aérosols
 Tuberculose pulmonaire, varicelle, rougeole, coronavirus
Facteurs de risque (1)
 Patient source :
 Incontinence urinaire, diarrhées, sécrétions respiratoires
massives « non maîtrisées », lésions cutanées « à l’air »
 Dispositifs invasifs : cathéter veineux, sonde urinaire
 Colonisation
 Confusion mentale
 Micro-organismes :
 Survie prolongée dans l’environnement
 Inoculum (= quantité) important
 Virulence élevé et forte pathogènicité
 Transmission aérienne
Facteurs de risque (2)
 Patient hôte :
 Forte charge en soins
 Dispositifs invasifs : cathéter veineux, sonde urinaire
 Terrain : âges extrêmes, inmunodépression
 Environnement :
 Ratio patient-personnel élevé
 Matériel en commun
 Locaux inadaptés
Les 3 grands facteurs de risque
d’acquisition d’une IAS
Environnement Acte de soin
IAS
État pathologique
du patient
ENP* 2012 : Infections nosocomiales, par site
300 330 patients inclus, 16 024 IN soit 5,3 % des patients (5 % en 2006, 6,9 % en
2001, 8 % en 1996) - 3.9 % infections acquises / 1.2 % infections importées
* Enquête Nationale de Prévalence (en France)
Principaux types d’IN
1.
2.
3.
4.
5.
Infections urinaires : 30 à 40 % des IN  N 1 E coli
FR = sonde urinaire.  Indication et gestion - pose de SAD en
système clos - surveillance clinique du patient (Ex. Personne âgée
en Gériatrie, femme en post-partum, paraplégique en MPR …
Infections pulmonaires et ORL (20 %) FR = ventilation assistée en
Réanimation ; mais aussi grippe, rotavirus …
Infections du Site Opératoire ISO (14 %) mais variable selon le
type de chirurgie, l’état clinique pré-opératoire du patient, notion
d’urgence …  préparation cutanée de l’opéré (+++)
Infections sur cathéters et bactériémies : changement VVP / 92 h ;
VVC risque max en fémorale > jugulaire > ss-clavière
Infections cutanées : surinfection plaies, escarres … gale
Infection sur PICC
Surinfection d’escarre
Sarcopte scabei = gale
Fig. 4. Infection PTH gauche à S. epidermidis.
Présence d’un descellement cotyloïdien, de
géodes endostées et d’appositions périostées
fémorales (flèches). La PTH droite qui n’est pas
infectée, est indemne de lésions
Infection
prothèse de genou
En pratique
 Hygiène de base : Solution Hydro-alcoolique (SHA) +++++++++++
= geste avant et après avoir touché le patient/environnement
 Respect des précautions standard pour tout patient
 Respect des PCH en plus si besoin
 NE PAS POSER INUTILEMENT des cathéters veineux/sondes urinaires !!!!!
 Avant la prescription, se poser la question: « ce cathéter /cette sonde estil/elle vraiment indispensable? »
 Enlever le cathéter/la sonde dès que plus indispensable
 Poser le cathéter/la sonde DMS avec antisepsie rigoureuse en 4 temps
 Respecter les bonnes pratiques d’antisepsie pour les manipulations
 Mettre en place une véritable stratégie de prévention de l’infection sur
cathéter/ sonde urinaire
 Surveillance clinique (+++) des patients
Iceberg de la pathologie nosocomiale
IN sévères (bactériémie)
IN peu sévères (cystite)
Colonisations
Prévention
 Précautions standard pour tout patient
 Précautions Complémentaires d’Hygiène (BMR, infection contagieuse…)
 “Isolement protecteur” des patients immunodéprimés
 Rédaction de protocoles de soins  Consensus
 Formations du personnel / sensibilisation
 Indications de pose / ablation des dispositifs invasifs
 Surveillance (+++) clinique voire paraclinique si besoin






« si on ne cherche rien, on ne trouve rien ! »
Enquêtes épidémiologiques et statistiques
Signalement des cas en interne voire en externe aux tutelles de santé
Encadrement de la prescription d’antibiotiques / surveillance des BMR
Vaccination du personnel soignant (Hépatite B, grippe, coqueluche, rougeole)
Suivi des AES (Accident d’Exposition au Sang)
Etc…
Cas particuliers sans transmission
inter-humaine directe
 En cas d’air pollué / poussières, à
l’occasion de travaux dans des
services à risque avec patients très
fragiles immunodéprimés 
Aspergillus  Aspergillose
pulmonaire
 Par la vapeur d’eau chaude
contaminée des douches ou des
climatisations  Légionelle et 
Légionellose pulmonaire
 Par du matériel médico-chirurgical
qui serait contaminé  Maladie
de Creutzfeldt-Jakob (Système
Nerveux Central)
Culture sur gélose
« charbon »
Hypersignal
IRM
Organisation de la Lutte contre les Infections
Nosocomiales LIN en France
 Connaissez-vous l’organisation dans votre établissement ?
 Comment s’articule la lutte contre les IAS en France ?
 Avez-vous connaissance des missions de l’Equipe
Opérationnelle d’Hygiène Hospitalière EOHH ?
CLIN et EOHH
Les missions de l’EOHH s’inscrivent dans une démarche
d’action d’amélioration continue de la qualité des soins;
 Elle met en œuvre le programme d’actions de la LIN sous l’égide du CLIN
 Elle participe à l’élaboration de recommandations de bonnes pratiques
 Elle organise le recueil et le traitement des données de surveillance des IN
 Elle réalise les prélèvements environnementaux
 Elle réalise les investigations et les interventions lors de la survenue
d’évènements indésirables, d’épidémies
 Elle donne son avis lors d’achats de matériels médicaux, de produits de
nettoyage, de travaux de rénovation ou de construction …
 Elle anime les groupes de correspondants en hygiène
 Elle participe au recueil des données du bilan annuel de la LIN :
ICALIN – ICSHA – SURVISO – ICABMR – ICATB – Bactériémies à SARM
Atelier discussion IAS
Cas cliniques n°1
Mr X, 42 ans :
 Infiltration de corticoïdes retard dans l’articulation de
l’épaule (arthrose) au cabinet du rhumatologue en ville
 10 jours plus tard : arthrite de l’épaule, culture positive
à Staphylocoque aureus sensible à la Méticilline (SASM)
 Traitement chirurgical, antibiothérapie plusieurs mois
 Séquelles articulaires
Infection associée à un acte de soins
Cas clinique n°2
Mme Y, 52 ans :
 Traumatisée médullaire suite à un accident de la route
hospitalisée en rééducation fonctionnelle
 Sonde urinaire à demeure mise en place
 Au 10ème jour de l’hospitalisation, elle présente des
douleurs lombaires et une fièvre à 39 C
 L ’ECBU révèle du Pseudomonas aeruginosa à
200.000/ml et 40.000/ml globules blancs
Infection associée à un acte de soin
Cas clinique n°3
Mr Z, 22 ans :
 Accident de moto sur le périphérique de Paris
 Perte de connaissance, fractures multiples
 Intubation sur la voie publique par le SAMU, transfert
en Réanimation
 8 jours plus tard : pneumopathie sous ventilation
mécanique à Klebsiella pneumoniae
Pneumopathie de ventilation : infection associée à
un acte de soins
Cas clinique n°4
Mme Y, 80 ans
• Pose programmée d’une prothèse totale de hanche
pour arthrose de hanche
• 8 mois plus tard : infection de prothèse
• Cure chirurgicale : Staphylocoque aureus (doré)
résistant à la Méticilline SARM
Infection du site opératoire : infection associée à un
acte de soins
Cas clinique n°5
Mme Z, 84 ans
• Hébergée en EHPAD avec syndrome démentiel
• Présente brutalement une toux, des courbatures, une
fièvre à 38 C
• Plusieurs résidents présentent les mêmes symptômes
• Suite à une enquête épidémiologique le virus de la
grippe est mis en évidence, la patiente n’était pas
vaccinée
Infection associée à l’environnement de soins
Cas clinique n°6
• 2 dames de provenances différentes sont hospitalisées
pour une altération de l’état général, elles présentent des
diarrhées
• Les prélèvements réalisés montrent la présence de
Clostridium difficile toxine positive. Les précautions
d’hygiène sont mises en place
• Quelques jours plus tard 2 autres patientes du service
présentent des diarrhées également avec Clostridium
difficile toxine positive
• Transmission ?
Infection associée aux soins : actes ou/et environnement
Merci de votre attention