5_tuberculose_en_201..

Tuberculose 2010
diagnostic
prévention
études autour d’un cas
Dr O. BELLON
CHPA
Saint Gilles 2010
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Rappels
• Maladie infectieuse mondialement répandue
• 3eme cause de décès par MI
• Traitement curatif possible mais long et
coûteux
• Incidence tuberculose maladie
– en France en 2008 :
• 9 cas/100 000 habitants
• 9,2 cas/100 000 h pour la Réunion (avant <)
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Tuberculose
• Pénétration du BK
– Tuberculose infection
•
•
•
•
•
Latente
Pas maladie
Pas de symptômes
BK quiescent
Possibilité de maladie à distance de l’infection
– Tuberculose maladie
• Signes cliniques
• Fonction du site infecté
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La maladie
• La tuberculose est une maladie infectieuse
– due à la multiplication de bactéries
appartenant au genre Mycobacterium, du
"complexe tuberculosis"
– Classiquement transmise par voie aérienne
– Seules les atteintes de l’appareil respiratoire
seraient contagieuse
– Dose infectante faible : 10 bacilles
• 1ml expectoration : 5000……
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La bactérie
• Mycobactéries majeures
– Complexe tuberculosis
• Mycobacterium tuberculosis,
– bacille de Robert Koch
– Bacille de Koch ou BK
– Bacille tuberculeux
• Mycobacterium africanum
– retrouvée principalement en Afrique de l'ouest.
• Mycobacterium bovis
– qui est responsable de la tuberculose chez les bovidés
– peut se transmettre à l'homme par le lait cru.
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La bactérie
• Mycobactéries majeures
– BCG
• Bacille de Calmette et Guerin
• Utilisé
– pour la vaccination
– Adjuvant thérapeutique anticancéreuse
• BCGite
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La maladie
• Formes pulmonaires +++ (75%)
• Formes extra-pulmonaires (25%)
• Pénétration du BK
– Tuberculose maladie 5%
• symptômes
– Tuberculose infection latente 95%
• Pas de symptômes
• Arrêt par défenses immunitaires
• Évolution
– Tuberculose maladie : 5%
• dans les deux ans
• Enfants
• Patients fragiles
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transmission
• Risque d’infection
– Facteurs/patient source
• Localisation de la tuberculose
– Pulmonaire
– Pleurale
– Autre
• Quantité de bacilles dans les sécrétions
– Évaluation par ED
• 50% contaminés si ED+
• 28% si ED• Attention aux ED + et culture –
• Procédures à risque
• caverne
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transmission
• Risque d’infection
– Facteurs/bactérie
• Virulence
– Supérieure (Beijing)
– Inférieure (après ATB)
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transmission
• Risque d’infection
– Facteurs/contact
• Confinement
• Promiscuité
• Durée de l’exposition
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Transmission
• Risque d’infection
– Facteurs/patient récepteur
• État général
• Immunité
• Age
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Le diagnostic
– Suspicion clinique
•
•
•
•
•
Fatigue
Amaigrissement
Fébricules
Sueurs
Toux
– Examens radiologiques
– Test cutané à la tuberculine
– Examens biologiques
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Le diagnostic
• Clinique
– Signes généraux souvent peu spécifiques
• Sueurs
• Amaigrissement
– Signe d’atteinte locale
–
–
–
–
Poumon
Urine
Testicule
Os
– Retard de diagnostic +++
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Le diagnostic
• Retard de diagnostic
– Diagnostic rapide
• Traitement du patient plus efficace si fait
précocement
• Moins de séquelles en cas de diagnostic avec
traitement précoce
• Diminution de la période de contagiosité d’où
diminution du risque de transmission à
l’entourage
– Délai diagnostic moyen???
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Le diagnostic
• Délai diagnostic moyen :
– Storla (2008) : 58 études 
• 60 à 90 jours
• My : 72 +/- 28 jours
– Délai total = délai patient + délai médecin
• Consultation d’un médecin
– Patient
– Système de santé
• Diagnostic médical
–
–
–
–
Patient pauci-symptomatique
Patient avec symptômes antérieurs similaires (fumeur)
Patient suspect (migrant)
Sensibilité des tests diagnostiques
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Le diagnostic
• Délai diagnostic moyen :
– 2010
• Étude prospective multicentrique du délai
diagnostique et de ses déterminants au cours de
la tuberculose maladie en France (Rennes)
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Le diagnostic
• IDR à la tuberculine
– Seul test de diagnostic de TIL
– Nombreuses limitations
• Réalisation
– Tuberculine
– Quantité
– Qualité de l’injection
• Lecture
• Interprétation
• Spécificité / BCG
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Le diagnostic
• IDR à la tuberculine
– Indications
• vérification de l’absence de tuberculose avant
une primo-vaccination, sauf chez les nourrissons
de moins de trois mois ;
• enquête autour d’un cas de tuberculose ;
• ide ponctuelle au diagnostic de tuberculose ;
• test de référence dans le cadre de la surveillance
des membres des professions à caractère sanitaire
ou social, exposés à la tuberculose
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Le diagnostic
• IDR à la tuberculine
– Remplacement par les tests de recherche de
production d’interféron après stimulation?????
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Le diagnostic
• T-SPOT-TB et QUANTIFERON
– Principe
• Introduction de BK  production d’interféron
gamma  protection
• Stimulation des lymphocytes du patient / extraits de
bk et détection de l’interféron produit
• Tuberculine
• ESAT-6, CFP-10,
– Tuberculosis, marinum, szulgai et kansasii (leprae)
• TB7-7
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Le diagnostic
• T-SPOT-TB et QUANTIFERON
– Principe
• Quantiféron
– Tuberculine PPD : Spe 73 à 97%
– TB gold (ESAT-6, CFP-10) : Spe 96 à 98%
– TB gold in tube (ESAT-6, CFP-10, TB7-7)
• T-SPOT-TB
– (ESAT-6, CFP-10, TB7-7 spe 30 à 100%
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Le diagnostic
• T-SPOT-TB et QUANTIFERON
– Principe
• Sensibilité??????
– Patients ayant une TM
– Patients à risque
– Remplacement de l’IDR
• Limitations
–
–
–
–
Réalisation du test
Date de réalisation/contact
Durée d’incubation
Agitation……
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Le diagnostic
• T-SPOT-TB et QUANTIFERON
– Indications (HAS 2006)
• quatre
• indications pour le diagnostic de la tuberculose-infection latente, en
remplacement de l’IDR :
– pour réaliser l’enquête autour d’un cas, uniquement chez les
adultes (de plus de 15 ans) ;
– pour les professionnels de santé lors de leur embauche, et pour
ceux travaillant dans un service à risque, c’est-à-dire dans les
mêmes conditions que celles préconisées par les recommandations
sur l’IDR
– pour aider au diagnostic des formes extrapulmonaires de la
tuberculose-maladie
– avant la mise en route d’un traitement par anti-TNFa
(Recommandations de l’Afssaps : Prévention et prise en charge
des tuberculoses survenant sous anti-TNF, 2005).
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Le diagnostic
• IDR modifiée
– ESAT-6,
– CFP-10,
– TB7-7
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Le diagnostic
• L'examen direct
– Pays de forte endémie : fait seul
– Technique
•
•
•
•
•
•
Sur prélèvement direct
Sur concentration après fluidification
Lecture normale Zielh
Lecture avec UV (auramine)
Technicien dépendant ++++
Rapide si très bacillifère
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Le diagnostic biologique
• mise en culture,
– Isolement de la souche
• Milieux solides
• Milieux liquides
– Plus performants pour les M. Atypiques
– automatisables
– Identification
• Biochimique
• Biologie moléculaire ++++++
– Antibiogramme
– Typage
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Le diagnostic biologique
• suspicion de tuberculose pulmonaire,
–
–
–
–
–
les crachats
émis spontanément après un effort de toux,
de préférence le matin au réveil,
dans des flacons stériles,
à large embouchure afin d'éviter les
contaminations des bords extérieurs.
– Émission discontinue  trois jours de suite.
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diagnostic
• Sérologies
– Recherches et dosage d’anticorps
• Nombreuses techniques
• Nombreux espoirs
• Ne pas utiliser
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Comment faire la DO?
• DO depuis 1964 en France
• la tuberculose maladie, dès qu’un traitement antituberculeux est entrepris fait l’objet d’une DO
– Qu’elle soit contagieuse ou non,
– même sans confirmation bactériologique
• deux temps :
– Le signalement immédiat nominatif = pour
action locale
– La notification = pour épidémiologie InVS
– [www.invs.sante.fr/surveillance/mdo/pdf/fiche_info_
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patient.pdf].
En pratique, que signaler ?
• tout cas de tuberculose maladie
– Confirmée
– suspectée
• tout cas d’infection tuberculeuse latente
chez un enfant de moins de 15 ans.
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critères de notification
• La tuberculose maladie
– Cas confirmé : maladie due à une mycobactérie du
complexe tuberculosis prouvée par la culture.
– Cas probable : signes cliniques et/ou radiologiques
compatibles avec une tuberculose, et décision de traiter
le patient avec un traitement antituberculeux standard.
• L’infection tuberculeuse (primo-infection) chez
un enfant de moins de 15 ans :
– IDR à 5U positive sans signe clinique :
• i nduration > 15mm si vaccination antérieure par BCG ;
• ou IDR > 10mm si pas de vaccination antérieure par le BCG
• augmentation de 10 mm par rapport à une IDR datant de moins
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de 2 ans.
La déclaration des
« issues de traitement »
• Neuf à douze mois après avoir réalisé la DO, le médecin
reçoit une fiche :
• l’objectif
– est de connaître la proportion de cas ayant achevé
leur traitement dans les 12 mois suivant sa mise en
oeuvre,
– si non, les raisons pour lesquelles le traitement n’a
pas été achevé.
– Cette fiche
• est téléchargeable sur le site Internet de l’InVS
[invs.sante.fr/surveillance/tuberculose/default.htm]
• doit être renvoyée à la Ddass.
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L’enquête autour d’un cas
• objectif
– de dépister chez les sujets contacts et
d’organiser la prise en charge des cas
• de tuberculose maladie
• d’infection tuberculeuse latente
– éventuellement de dépister le cas source.
• Elle doit être systématique, que le cas de
tuberculose soit contagieux ou non.
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En milieu de soin
•
•
•
•
Personnel ou patient
Risque de transmission +++
Fragilité des patients
Contacts répétés des soignants : maladie
professionnelle
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Personnel atteint/ tuberculose
contagieuse
• Caractériser l’infection ++++
• Rechercher le cas source
– Comparaison de souches
• Rechercher les cas secondaires
–
–
–
–
–
–
Parmi le personnel (MT)
Parmi les patients (CLIN, CLAT)
Évaluation du niveau de risque
Information et rappel des patients exposés
Suivi des personnes contact
Comparaison des souches
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Patient atteint/ tuberculose
contagieuse
• Caractériser l’infection ++++
• Rechercher le cas source
– Comparaison de souches
• Rechercher les cas secondaires
–
–
–
–
Parmi le personnel (MT)
Parmi les patients (CLIN, CLAT)
Parmi les visiteurs, bénévoles etc…..
Idem…..
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Prévention
• Diminution de la transmission
– en milieu de soin
•
•
•
•
Isolement patient
Précautions air
Surveillance renforcée des personnels
Deux fois plus de risque
– Hors soin
• Situations spéciales
– Toujours ……
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Prévention
• Éviter la dissémination
– Diagnostiquer les cas de maladie
– Traiter rapidement et efficacement les cas de
maladie
– Éviter les contaminations d’autres personnes
par le malade
– Si taux bas traiter les TBIL pour éviter le
passage à la maladie
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• Pour en savoir plus,
– cf. document « Enquête autour d’un cas.
Recommandations pratiques du Groupe de
travail du Conseil Supérieur d’Hygiène
Publique de France (2004-2006) – 24 mars
2006. »
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Prévention
• Et le BCG????
– Avis du 9 mars 2007 : suspension de
l’obligation chez les enfants et adolescents
– Rapport du CT vaccination du 5 mars 2010 sur
la pertinence du maintient de l’obligation de
vaccination par le BCG pour les personnels
listés dans cet avis……
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Prévention
• Et le BCG????
– Pas d’intérêt de la revaccination de l’adulte
– Faible intérêt à vacciner les adultes en terme
d’efficacité
– Le BCG  positivité de L’IDR surveillance
plus difficile (avis du HCSP du 5 mars 2010)
• Uniquement personnel très exposé et IDR- (contact
répétés et laborantins des paillasses mycobactéries)
– augmenter la surveillance des personnel à
l’embauche et pendant l’activité professionelle
en fonction des niveaux de risque
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conclusion
• Vieille maladie toujours d’actualité
• Prévention possible par réduction des
transmission
– gestion des cas
•
•
•
•
Diagnostic
Traitement
Isolement
Enquetes
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