Traitement

Détection des Infections Opportunistes
Traitement Antirétroviral
Rappel général et cas cliniques
Matthieu Revest – CHU Rennes – Université Rennes 1
DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH Bujumbura, Burundi
15 novembre 2012
OBJECTIFS

Reconnaître et citer les grandes lignes de traitement des
principales IO

Indications du Cotrimoxazole

Indication du traitement ARV

Mise en place d’une 1ère ligne de traitement

Reconnaître et évaluer l’échec
Cas clinique 1- Célestine P
Célestine, âgée de 25 ans, 3 enfants,
secrétaire, vient consulter car depuis 2 mois
Elle tousse de plus en plus, il s’agit d’une toux
sèche
Est apparue une dyspnée d’effort puis de repos
 Elle a un peu maigri (-1 kg, actuellement 65 kg )
 Elle présente une fièvre à 38.5°C
 L’examen clinique ne retrouve pas grand chose

=> Le bilan retrouve

La radiographie pulmonaire


Syndrome interstitiel bilatéral
Autres explorations




NFS: lymphopénie 700/mm3
créatininémie, bilan hépatique: normaux
Recherche de BK dans les crachats négative
Sérologie VIH +
Quels signes de gravité avez-vous
recherché?

Insuffisance respiratoire aiguë:



Retentissement hémodynamique:



Fréquence respiratoire
Détresse respiratoire
Hypotension artérielle
Tachycardie
Retentissement neurologique:


Confusion
Troubles de conscience
Quel diagnostic évoquez vous?
Pneumocystose inaugurale d’une infection à
VIH stade sida
NB PCP = stade 4 de l’OMS

Quelle est votre prise en charge
thérapeutique ?

COTRIMOXAZOLE:
SMX 75 mg/kg/j ; TMP 15mg/kg/j
Max 6 comprimés de Bactrim® Forte (800/160) /j

Traitement antirétroviral ?
Pneumocystose

Agent pathogène

Champignon: Pneumocystis jiroveci

Transmission vraisemblablement par voie aérienne

Patient immunodéprimé: VIH < 200 CD4/mm3
Pneumocystose (2)

Présentation

TRIADE classique d’apparition progressive:

fièvre, toux sèche et dyspnée d’intensité croissante dans 50%
des cas

Auscultation pulmonaire normale au début

Radiographie pulmonaire:


infiltrat interstitiel diffus bilatéral à prédominance hilaire
peut être normale
Pneumocystose (3)

Diagnostic:

Clinique !!

En théorie : Lavage bronchiolo-alveolaire: très
peu accessible

Examen direct/ immunofluorescence
Pneumocytose (4): Traitement

Traitement de première intention : COTRIMOXAZOLE

Corticothérapie


Dyspnée sévère
( PO2 < 70 mm Hg)
PCP (5): Prophylaxie I aire et II aire

COTRIMOXAZOLE 800/160 (bactrim forte):
1/j

Indications OMS 2,3,4 et/ou < 350 CD4/mm3
COTRIMOXAZOLE (CMX, bactrim®)






EFFICACE SUR
Toxoplasma gondii
Pneumocystis carinii
Isospora belli
Réduction des infections bactériennes
Paludisme
COTRIMOXAZOLE (bactrim®)


CI: réaction d’hypersensibilité sévère
BIEN TOLERE, effets indésirables:

Rash
Fièvre
Nausées, vomissements
Élévation des transaminases
Insuffisance rénale, hyperkaliémie
Toxicité hématologique (dose curative)

Faible coût





COTRIMOXAZOLE (bactrim®)

Grossesse


CI au 1er trimestre ( risque malformatif faible) mais pas
d’alternative
Supplémentation en folate 5mg/j (M-1, M+2)
Information de la patiente
Surveillance échographique si possible

Allaitement:

Pas de CI (faible passage), sauf si enfant à risque de déficit
en G6PD


COTRIMOXAZOLE (bactrim®)

Allergie :

rare chez les Africains
J8 - J12, x 100 VIH +/VIH-

Si allergie minime:
Eruption cutanée, prurit, fièvre modérée
=> poursuite du traitement (les manifestations régressent
souvent (2/3) spontanément)

Si allergie grave :
-Fièvre élevée, éruption diffuse, bulles, atteinte muqueuse
=> Arrêt du CMX + Réferer

Cas Clinique 2 – Celestin P




Homme 35 ans
VIH sous atripla® (EFZ-TDF-FTC), bien
observant
Consulte au centre de santé pour fièvre, toux
productive, douleur thoracique, de survenue
brutale
L’examen clinique est normal hormis une
fièvre élevée à 39.5°C et des crépitants à
droite
Examens complémentaires prescrits

NFS: GB 18000 /mm3,
PNN 17000,
lymphocytes 1000

Radio de thorax:
opacité systématisée
alvéolaire lobe moyen
Diagnostic ?

Pneumopathie aiguë communautaire sans
critère de gravité: pneumopathie franche lobaire
aiguë

Pneumocoque
Traitement ?

Amoxicilline 1 g X 3/jour pendant 7 jours

Pas d’anti-tussif

Arrêt du tabac
CC 3 – Desire N




Homme 35 ans
VIH + connu depuis 2 ans, n’a jamais eu de
CD4
Pas d’autre antécédent
Consulte au centre de santé pour fièvre
vespérale, asthénie, amaigrissement de 6kg,
toux, sueurs nocturnes, évoluant depuis 1
mois
Q1 : Quels est votre 1er diagnostic,
examens à visée diagnostique?

Tuberculose pulmonaire

Radiographie pulmonaire

BK crachats x 3

Le diagnostic de TB pulmonaire est confirmé et
le traitement anti-TB débuté: lequel ?

Il a 350 CD4/mm3

Le patient revient vous voir à J15. Il va bien, n’a
plus de fièvre et ne tousse plus
Bilan sanguin normal sauf ALAT 2xN (était
normal avant traitement)


Q2: que faites vous ?

Toxicité hépatique peu grave

NE PAS REFERER

Surveillance clinique + contrôle ALAT 8 à 15 j
plus tard
Q3- Principaux effets secondaires des
antituberculoses?

Clinique

Signes précoces






Signes tardifs



Troubles digestifs: nausées, gastralgies (RMP, INH, PZA, EMB)
Allergie cutanée rash, prurit, fièvre (RMP>PZA>INH>>EMB)
Coloration orangée des urines, RMP (prévenir le patient)
Ictère  hépatite
Troubles psychiatriques (INH)
Paresthésies: neuropathie périphérique à l’INH (2% des pts traités)
Troubles de la vision (EMB)
Biologique
-Augmentation transaminases (INH, PZA, RMP)
-NFS: accidents immuno-allergiques lors administration intermittente de RMP (Sd
pseudogrippal, dyspnée, néphrite interstitielle, anémie hémolytique, thrombopénie)
CC 4 - Sophie A

F 34 ans, vous est adressée pour débuter un
suivi de TB ganglionnaire cervicale 1 mois
après le début du traitement anti TB. Le
traitement ARV vient d’être débuté car ses
CD4 sont bas (70/mm3).

Elle va mieux, n’a plus de fièvre. Les
ganglions cervicaux sont visibles mais «
froids »


1,5 mois plus tard soit à M2,5 du début du TTT anti-TB et
M1,5 du début des ARVs elle vient vous voir pour fièvre à
39° d’apparition récente et AEG ++. Elle dit bien prendre
ses traitements.
Les ganglions cervicaux ont doublé de volume et sont très
rouges, tendus et douloureux (très inflammatoires)
Q1 : quelles sont les 2 hypothèses
principales ?
Que faites vous ?

Hypothèses :


Échec du traitement (inobservance,
interactions…)
IRIS (sd de reconstitution immunitaire)

REFERER

Que faire ?
BK-VIH
Une association meurtrière
La plus fréquente des IO en Afrique
1ère cause de mortalité
déficit immunitaire
BK
réplication virale
Aggrave BK
déficit immunitaire
Histoire naturelle de la tuberculose après
contage
Pas
d’infection
70 % PVVIH
90% VIHExposition
aux
particules
infectieuses
Maladie
tuberculose
précoce 5%
Infection
30 % PVVIH
10 % VIH Infection
latente 95 %
Tuberculose
maladie
8-15%/an
PVVIH
5-10% VIH -
Décès en
l’absence
de ttt
90%
PVVIH
50% VIH -
Traitement de la tuberculose

2 mois de quadrithérapie:

INH, Rifampicine, pyrazinamide, ETH

4 mois de bithérapie: INH + Rifam

Tous les jours, au mieux sous supervision (DOT)

Formes neurologiques, voire osseuses: 12 mois de
traitement au total (2 mois de quadrithérapie)
Mise en route des ARV si TB

Dans les deux à 8 semaines

Plus l’immunodépression est importante, plus
on commence tôt

Plus de mortalité si début des ARV au-delà
de 8 semaines

2 INTI + EFV
Syndrome de reconstitution immunitaire

Aggravation des symptômes d’une IO sous
ARV

Apparition de symptômes dévoilant une IO
sous ARV

Poursuite traitement ARV et IO

Parfois corticoïdes
CC 5 : Jean Damascène T
• Homme de 25 ans
• Diagnostic séropositivité VIH1 il y a 2 ans
à l’occasion d’une urétrite
• Le patient n’a pas cru au résultat positif et
ne s’est pas fait suivre
• Marié, 4 enfants
• Hospitalisé pour survenue de convulsions,
traitement par valium intrarectal
CC5
Antécédents et histoire
de la maladie




Depuis quelques jours, hémiparésie gauche
Depuis 4 mois, éruption papuleuse prurigineuse
généralisée
Depuis 5 semaines, ulcération douloureuse au niveau du
pénis, persistante malgré plusieurs antibiothérapies
Alcoolisme chronique, partenaires sexuels multiples

Examen physique:




Hémiparésie gauche
Polyadénopathies
TA 13/7
Examens biologiques:



Hémoglobine 9g/dl, globules blancs 3200/mm3, dont
lymphocytes 20%
Ionogramme sanguin et fonction rénale normaux
Transaminases 2N
Quelle est à votre avis l’origine de sa crise
convulsive? Justifiez

Diagnostic:


Probable stade SIDA
Toxoplasmose cérébrale
Quelle est votre prise en charge spécifique ?

Traitement anti-toxoplasmique



Cotrimoxazole : bactrim forte 2 cp x 3/j
6 semaines
Autre possibilité: sulfadiazine-pyriméthamine-acide folinique

Amélioration attendue en 15 jours

Prophylaxie secondaire par cotrimoxazole

Traitement antirétroviral
Quel sera le reste de votre prise en charge
?

Traitement herpès chronique

Kinésithérapie motrice pour hémiparésie

Counselling pour dépistage de sa femme et partenaires
sexuels, de ses enfants et conseils pour les rapports
protégés

Entretien pour débuter un traitement antirétroviral

Aide pour sevrage alcool
Toxoplasmose Cérébrale

Parasitose due à Toxoplasma gondii

Ubiquitaire

Réactivation endogène des kystes présents dans
l’organisme, lors d’une profonde immunosuppression

Survient quand < 100 CD4/mm3, sérologie
toxoplasmose positive, absence de prophylaxie par CMX
Traitement

Urgence thérapeutique

La réponse au ttt est l’argument
diagnostic majeur # 90% des pts s’améliore
dans les 14 jours

Durée 6 semaines
Traitement

CMX : TMP (10mg/kg/j), SMX (50mg/kg/j)

Traitement de référence Pyriméthamine (malocide) + sulfadiazine
(Adiazine) + acide folinique

+/- Ttt anti-oedémateux seulement si HTIC:
corticothérapie

Traitement d’attaque : 6 semaines

Traitement d’entretien ensuite : bactrim forte 1/j

Débuter ARV en moyenne 2/3 semaines après
Cas clinique 6 - Kimia C

Kimia, âgée de 26 ans

Consulte car elle présente des céphalées (apparues
depuis quelques semaines) auxquelles se sont ajoutées il
y a depuis quelques jours nausées et diplopie

A l’interrogatoire vous retrouvez une perte progressive de
10 kilos en 2 mois.
CC 6 - Kimia C

Examen clinique:

Température à 38°C, pas de syndrome méningé

Paralysie du nerf abducteur de l’œil droit

Plusieurs lésions cutanées indolores, non
prurigineuses, sombres, de topographie symétrique,
prédominant sur le thorax et les bras apparues 4 mois
auparavant et qui augmentent progressivement de taille

Plaques blanches buccales
Que pensez-vous des lésions cutanéomuqueuses ?

Maladie de Kaposi.

Candidose orale
Quels sont les 2 diagnostics les plus vraisemblables dans ce
contexte en ce qui concerne ses symptômes neurologiques?

Méningite à cryptocoques

Méningite tuberculeuse

Dans les 2 cas, le syndrome méningé peut être
absent.
Comment confirmez-vous le diagnostic?

Ponction lombaire:



Biochimie, bactériologie, mycobactériologie,
Recherche de cryptocoques par encre de chine ++
Avec mesure de la pression du LCR

Rechercher signes de cryptococcose cutanée.

Si méningite sans cryptocoque: tuberculose ?
Prise en charge ?

Traitement médical:

fluconazole 800 mg le premier jour puis 400mg/jour (ou plus) par voie orale
pendant 8 à 10 semaines

Ponctions lombaires déplétives en cas de signes d’HTIC (2
fois par semaine, retrait 20-30cc).

Traitement antirétroviral à introduire
CRYPTOCOCCOSE (1)
•
•
•
Levure Cryptococcus neoformans, cosmopolite
CD4 < 100/mm3
Manifestations peu spécifiques, souvent trompeuses
- de la méningite fulminante à la simple fièvre au long cours
-Céphalées et fièvre modérée : symptômes les plus
constants (70% des cas)
-Syndrome meningé < 40% des cas
CRYPTOCOCCOSE (2)
•
DIAGNOSTIC : ANALYSE DU LCR
coloration à l’encre de chine ++, + 80% des cas
Mesure de la pression du LCR systématique : LCR hypertendu = mauvais pronostic
CRYPTOCOCCOSE: traitement

Fluconazole:
800 mg le premier jour
 Puis 400 à 800 mg/j
 Pendant 8 à 10 semaines
 Entretien par fluconazole 200 à 400 mg/j tant que
restauration immunitaire non obtenue


PL soustractive si hypertension intracranienne

NB: traitement de référence Amphotéricine B + flucytosine
CC 7 – Firmin C, dysphagie






Firmin, 35 ans séropositif pour le VIH inobservant se
présente pour une gêne à la déglutition depuis 15 jours.
L ’examen clinique est sans particularité, hormis l’examen
de la cavité buccale
QUESTIONS:
Diagnostic ?
Prise en charge?
Classification OMS du patient?




Diagnostic
Candidose œsophagienne probable
Prise en charge
Fluconazole: 400 mg – 1er jour (dose de charge), puis
200 mg/j - 10 à 15 jours

Stade
Stade IV : « Candidose de l’oesophage, de la trachée, des

bronches ou des poumons »
NB Candidose buccale (muguet) simple = stade III

CANDIDOSE
• Candida albicans
• Levure saprophyte commensale de la
muqueuse digestive et du vagin
• Pathogène lorsque les défenses
immunitaires de l’hôte sont altérées
• Principale IO digestive : CO = 15-30 %
des pts à un moment quelconque de leur
évolution
• ↘↘ depuis HAART
3- Autres atteintes oesophagiennes

Oesophagite herpétique

Oesophagite à CMV (cf I 5 b)
Immunodépression très profonde (< 50 CD4)

Ulcères idiopathiques de l’œsophage:
Dg differentiel de O. CMV
Corticoïdes
CC 8

Michel 37 ans

Connu séropositif depuis 6 mois sans
traitement

Diarrhée depuis 3 mois

Perte de 8 kg
DIARRHEE
Symptôme fréquent: 50% PD, 90% PVD
 Retentissement: dénutrition
Déshydrations +++
 2 cadres nosologiques

diarrhée aiguë
Etiologie non spécifique
de l’immunodépression
diarrhée chronique
Infection à VIH non contrôlée
Parasitose digestive
ETIOLOGIES
Infections parasitaires ++

Cryptosporidium parvum

Microsporidium sp

Isospora belli

Giarda intestinalis
Etiologies (2) – infections bactériennes

Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter
sp, Yersinia


Plus fréquente chez les patients VIH +
Survenue à tous les stades de la maladie
↘ avec la prophylaxie par CMX
Diarrhée aigue fébrile, glairosanglante, douleurs abdominales
Coproculture, hémocultures

Clostridium difficile



Etiologies (3) Diarrhée d’origine médicamenteuse

Tous les ARV avec une fréquence variable

Prévalence : 5-15% selon les combinaisons

Habituellement diarrhée de moyenne abondance
non fébrile, sensible aux ralentisseurs du transit
Approche syndromique
diarrhée chronique

Pas/peu accès aux moyens diagnostiques

Des étiologies fréquentes et traitables

giardiose, isosporose, C difficile, entérites à
anaérobies
TTT présomptif d’emblée recommandé
devant toute diarrhée chronique :
 CMX + métronidazole

O. Bouchaud, C T. Ndour
Prise en charge globale du VIH à l’usage des paramédicaux
dans les pays à ressources limitées
RAF VIH -ESTHER – IMEA
Ed° 2011
CC 9 – Aline Z
Femme de 25 ans, sans antécédents, consulte
pour douleurs thoraciques et éruption depuis
48 heures
Cas clinique 9

Comment décrivez-vous les lésions?

Quel est votre diagnostic et votre traitement?

Que devez-vous proposer à cette patiente et
pourquoi?
Cas clinique 9

Lésions vésiculeuses sur fond érythémateux, de
distribution métamérique

Zona thoracique

Antalgiques + abstention thérapeutique ou traitement
antiviral par ACV

Sérologie VIH, classification OMS stade II
Quelle est votre conduite à tenir si la
lésion est la suivante?

Atteinte oculaire avec risque de cécité

Aciclovir IV 10 mg/kg/8h pendant 10 jours
Zona
-Infection virale à VZV
- fréquence VIH > 15 fois celle des non VIH
=> Tout zona = sérologie VIH
-Chez le VIH sans immunodépression majeure: évolution clinique sans
spécificité
- Déficit immunitaire profond
Localisations multimétamériques
Evolution hémorragique et nécrosant
Récidives

Traitement

Intraveineux par ACV 10mg/kg/8h 7-10j SI:
Si formes sévères (forme OPH,
multimétamérique , disseminée, …)

Autres cas: abstention thérapeutique ou ACV
(aciclovir) 800mg x 5/j ou VCV PO pendant 7-10
jours
Cas clinique 10

Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans,
non traitée

Consulte pour les lésions vulvaires ulcérées
évoluant depuis 5 semaines
 Quel est votre diagnostic?
 Classification OMS?
 Quel traitement proposez-vous?
CC 10: Herpès génital chronique


Stade IV OMS
Traitement
Traitement
d’attaque:
Aciclovir 800mgX5 par jour pendant 5 à 10
jours ou jusqu’à disparition des lésions
 Antalgiques

Débuter
ARV
Cas clinique 11

Homme de 35 ans, séropositivité connue
depuis 6 ans, non traité

Consulte pour éruption depuis 1 mois au
niveau du visage, non prurigineuse

Signale d’autre part une fièvre et une
asthénie depuis 2 semaines
Description des lésions et hypothèse(s)?

Papules ombiliquées, prédominant au niveau
du visage, molluscum-like, parfois ulcérées

Diagnostic: cryptococcose

Que faites-vous ?
Une ponction lombaire

10% des cryptococcoses neuro-méningées
ont des lésions cutanées
Cas clinique 12

Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans,
non traitée, non suivie

Consulte pour lésions prurigineuses évoluant
depuis 1 an
CC 12

Comment décrivez-vous les lésions?

Quel est votre diagnostic?

Quel élément va particulièrement vous
orienter pour votre traitement et pour définir
son statut immunitaire?
CC 12

Description:




Grands placards érythémato-squameux
Desquamation irrégulière périphérique, dépigmentés, plans
Intervalles de peau saine
Lésions disséminées sur le corps entier, en particulier au niveau des bras, des
creux axillaires, des jambes et du tronc

Diagnostic: dermatophytose disséminée de la peau glabre

Élément à rechercher: onyxis, si présent au niveau des pieds,
probablement CD4<100

Traitement: kétoconazole topique ici car pas d’atteinte
unguéale
1-quand débuter un traitement
antirétroviral?

CD4 < 350/mm3 (< 1200 lymphocytes totaux)
quelques soient les symptômes cliniques

Maladie de stade clinique OMS 3 ou 4
quelque soit le nombre de CD4
Cas clinique 1

Noëlle 41 ans:



VIH +
CD 4 à 280
Y-a-t-il une indication à un traitement
antirétroviral, si oui quel est le bilan
préthérapeutique?
CC 1

o
Indication aux TARV ?
Oui (<350 CD4)

Bilan Préthérapeutique?
o
NFS
Numération des CD4 (si n’avait pas été faite)
Créatinémie
ASAT, ALAT
Test de grossesse
Glycémie A Jeun
(Charge virale VIH si réalisable)
Sérologie HVB et HVC
o
o
o
o
o
o
o

Traitement par AZT + 3TC + EFV

Noëlle se présente à 3 semaines du début du
traitement , car elle se sent essoufflée à
l’effort.

Examen clinique normal

NFS:



Hb 8g/dL, VGM 110
Neutrophiles: 700 /mm3
Quelle est votre hypothèse, que faites
vous?

Toxicité de l’AZT (anémie macrocytaire
arégénérative, neutropénie)

Arrêt de l’AZT

On peut proposer par exemple: switch de
l’AZT par le TDF → TDF + FTC (remplace le
3TC pour simplifier la prise) + EFZ →
atripla® 1 le soir au coucher
AZT - Zidovudine







Insuffisance médullaire: Anémie macrocytaire
modérée à sévère (parfois brutale), neutropénie
Intolérance digestive: nausées
Myalgies, cephalées, insomnie, asthénie
Hyperpigmentation (peau, ongles, langue)
Gynécomastie
Acidose lactique
Adaptation à la fonction rénale
3 TC - Lamivudine
FTC - Emtricitabine




Bien tolérées (quelques troubles digestifs
avec FTC)
Acidose lactique
! Action sur le VHB: pas d’arrêt 3TC/FTC
chez patient co-infecté car risque de
réactivation (hépatite aiguë sévère)
Adapation si insuffisance rénale
TDF - Tenofovir






Prise au cours du repas
Troubles digestifs: diarrhée, nausées ,
vomissements
Toxicité rénale : insuffisance rénale et
syndrome de Fanconi
Diminution de la densité minérale osseuse
Asthénie, céphalée
Action sur VHB ++ (pas d’arrêt intempestif)
EFZ (EFV) - Efavirenz

Troubles neuropsychiques :
- Dès la 1ère prise, ↘ en 2- 4 semaines
- Vertiges, insomnie, somnolence, cauchemars, hallucinations,
confusion, dépression, réaction psychotique (! Si ATCD
psychiatrique)



Allergies cutanées ( 2 1ères semaines)
plus rares qu’avec la NVP
Cytolyse hépatique
Potentielle tératogènicité pour le foetus au 1er
trimestre de la grossesse

Lors du contrôle de la NFS, votre collègue
responsable des prélèvements s’est piquée?

Quelle a été votre prise en charge (votre
collègue est vaccinée contre l’hépatite B)?
Immédiatement (dans les 5 minutes):
-Nettoyage de la zone cutanée lésée à l’eau et
au savon puis rinçage abondant
-Antisepsie au moins 5 minutes (eau de javel à

12° diluée au 1/10, dakin; à défaut: Bétadine®,
alcool à 70°)
AES à risque car patiente VIH récemment
mise sous traitement (CV élevée) + piqûre
avec aiguille creuse
=> traitement post – exposition à introduire
rapidement
exemple AZT+3TC+LPV/r (combivir® 300/150: 1x2/j

pendant ou hors repas + kaletra 200/50: 2cp x2/j pendant ou
hors repas )
4 semaines
Prélèvement victime:
NFS
ALAT
Créatinine
Test sanguin de grossesse
Sérologie VIH
Sérologie VHC
Si disponible : Ac anti-HBs si vaccinée sans taux
connu (ou dépistage par AgHBs et Ac anti-HBc
si non vaccinée)

Quels sont les effets indésirables du
LPV/r




Intolérance digestive: diarrhée, nausées,
vomissements, douleurs abdominales
Élévation des enzymes hépatiques
Asthénie
NB
Interactions médicamenteuses, comme tous les IP car inhibiteur
CYP3A
o
Au long cours (hors cadre AES), complications métaboliques (INTI et
IP)
Lipodystrophie
Dyslipidémie: hypertriglycéridémie
Hyperglycémie
o
AES
(accident d’exposition au sang)
Définition: Tout contact accidentel
-Avec du sang ou un liquide biologique
contenant du sang
-et comportant : soit une effraction cutanée
(piqûre, coupure), soit une projection sur une
muqueuse (oeil, bouche) ou une peau lésée.
 Risque de contamination par le VHB, le
VHC, le VIH (+ palu)

Critères de gravité:
 Blessure cutanée secondaire à l'accident est
profonde.
 Charge virale du patient source élevée
 Aiguille: utilisée pour un prélèvement
intraveineux ou intra-artériel
visiblement souillée
gros calibre
creuse
 Temps de contact avec le sang prolongé

Conduite à tenir en cas d’AES
Procédure écrite, affichée dans les locaux de
soins
Nettoyer et désinfecter immédiatement (dans
les 5 minutes)
-Si piqûre ou blessure cutanée (cf ci-dessus)
-Si projection sur une muqueuse ou un oeil : Rinçage abondant à
l’eau ou au sérum physiologique au moins 5 minutes
Obtenir rapidement le statut sérologique VIH
du patient source (test rapide, connaître
également son statut VHC, VHB)

Poser l'indication du traitement postexposition vis-à-vis du VIH
-Fonction de la nature de l'exposition et du statut sérologique
du patient source
-Si indiquée, la trithérapie post-AES est définie dans le
programme national (généralement: 2 INTI + 1 IP (le plus
souvent AZT + 3TC + LPV/r), à adapter au profil de
résistance du patient
-A instaurer très précocement +++ (au mieux dans les 2
heures ; au plus tard dans les 48 heures)
intérêt d’avoir des kits
-Durée: 4 semaines

Suivi médical (clinique et biologique, selon
recommandations, jusque M+ 6)

Rapports protégés, exclusion du don du sang
jusque M6

Si victime non vaccinée VHB: devrait
bénéficier d’une vaccination
La patiente vient pour sa consultation des 6
mois, quel est le bilan de suivi prescrit?
NFS
Numération des CD4
Transaminases (ALAT, ASAT)
Créatininémie car TDF
Glycémie à jeun
Charge virale vih
CV 6000 cp/mL, CD4: 350 /mm3 /18%, NFS,
créatinémie, ASAT, ALAT, glycémie à jeun :
normales
=> Que concluez - vous? Que faites vous?
 Echec virologique : CV VIH > 5000 cp/mL à M6
 Avant de décider d’un changement de
traitement, évaluer les raisons de l’échec,
renforcer l'observance et répéter la mesure de la
charge virale après 3 mois de traitement
supplémentaire bien suivi

3 – Evaluer l’échec

Identifier l’échec thérapeutique
ÉCHEC CLINIQUE:
Survenue de nouvelles IO, rechute d’IO
Pas assez sensible (tardif), ni spécifique (IRIS)

ÉCHEC IMMUNOLOGIQUE
Absence d’augmentation, baisse CD4 à M6 du traitement
↘ des CD4 < 50 % du pic
CD4 < 100/mm 3 après 1 an de traitement bien suivi
! Dosage CD4 fait en l'absence d'infection intercurrente

ÉCHEC VIROLOGIQUE
Charge virale > 5 000 copies/ml après au moins 6 mois d'un traitement bien
suivi
CV à mesurer tous les 6 (à 12) mois




Analyser les raisons de l’échec thérapeutique
1ère cause d’échec : mauvaise observance
insister sur la prise quotidienne, à horaires fixes (décalage
maximum de 1-2h autorisé), respect des modalités de prise
Autres raisons de l’échec:
- erreur de posologie des ARV
- diminution d’efficacité des ARV par interactions médicamenteuses
prescription d’ARV de puissance antivirale insuffisante (TDF +
ABC + 3TC)


Réplication du VIH en présence d'ARV => sélection de souches
du VIH « mutants-résistants » => résistance du VIH/ échec

Discuter l’indication d’un 2 traitement

Auparavant évaluer l'observance et la renforcer

Si échec virologique => répéter la mesure de la
charge virale après 3 mois de traitement
supplémentaire bien suivi

Si CV toujours > 5 000 cp/ml => 2ème ligne de
traitement à proposer

Recommandation OMS 2ème ligne ARV:
-Changer les 3 ARV du 1er ttt pour 3 ARV que le patient n’a jamais
pris
-Associer 2 INTI + 1 IP boosté (ATZ/r > LPV/r)
Cas clinique 2
Mr K. est sous Triomune (3TC, D4T, NVP) depuis plusieurs
années.
Il n’a pas d’ATCD en dehors de sa séropositivité
Il est indétectable depuis le début de ce traitement
Mais depuis quelques mois, il présente une gène
douloureuse avec sensation de brûlure et picotement des
pieds, les symptômes s’aggravent progressivement, il a du
mal à dormir à cause des douleurs



Hypothèse ?
Conduite à tenir



Neuropathie au D4T
Arrêt de cette molécule, peut être remplacée par
AZT ou TDF
Effets indésirables du D4T:
Neuropathie
Lipodystrophie
Élévation des enzymes hépatiques
Acidose lactique

! D4T n’est plus recommandé en traitement de
1ère intention (trop d’EI)
Cas Clinique 3

Une patiente a commencé un traitement par
AZT+3TC+NVP il y a 7 jours.

Elle consulte en raison d’une éruption
cutanée.

Quelle est votre hypothèse, quels signes
de gravité devez-vous rechercher?


Allergie à la nevirapine
Signes de gravité:
Erythème intense et diffus
Décollements bulleux
Atteinte des muqueuses (conjonctives, lèvres et
bouche, muqueuses génitales)
Œdème, arthralgies, myalgies
Fièvre > 39°C

Il s’agit d’un rash
maculopapuleux localisé à
l’abdomen, l’examen
clinique et l’interrogatoire ne
retrouvent pas d’autres
anomalies

Quelles est votre prise en
charge?

Poursuite du traitement à la même dose
(200mg par jour) jusqu’à amélioration des
symptômes

Augmenter la posologie à 200mgX2 la
semaine suivante si les symptômes ont
disparu
Si vous aviez constaté une des éruptions suivantes quelle aurait été
la prise en charge?
Eruption de grade 4
 Référer
 Stopper les ARV
 Stopper le cotrimoxazole si introduction
récente (dans les 2 à 3 dernières semaines)
 Discuter hospitalisation
 CI à vie des INNTI


Effets indésirables de la NVP?

Réactions allergiques cutanées parfois sévères
6 1ères semaines
20 % des patients
Arrêt NVP : 7% des patients

Hépatites parfois sévères :
surveillance BH /15 jours -1 mois
TA > 5N: stopper le traitement
TA > 2N SANS autre symptôme: suivi rapproché




Fièvre
Nausées, vomissements
Céphalées
Augmentation progressive de la posologie (1/j-14j puis
1x2/j)
Effets indésirables, hors nevirapine
Effets secondaires nevirapine

Eruption grade 1: surveillance



Eruption grade 2:



Arrêt NVP
Remplacer par EFV
Eruption grade 3:


Sous NVP demi-dose: ne pas passer à une pleine dose tant que
l’éruption n’a pas régressé
Sous NVP pleine dose: repasser à une demi-dose puis idem
Arrêt définitif NVP, remplacée par IP
Eruption grade 4:

Arrêt définitif NVP et contre-indication absolue de l’EFV
Points essentiels






Observance
Traitement à vie
Indication du traitement
1ère ligne: 2 INTI + 1 INNTI (AZT ou TDF +
FTC ou 3TC + EFV ou NVP)
Principaux effets secondaires de ces
traitements et leur gestion
Reconnaître et analyser l’échec