Modalités de dépistage, de prise en charge

Modalités de dépistage, de prise en
charge, de prévention des
infections urinaires nosocomiales
Christophe.S; Seminaire DESC
Grenoble, Février 2011
Incidence
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Infection urinaire nosocomiale:
40% des infections nosocomiales
Dans 80% des cas chez des patients porteurs de
SAD
Incidence journalière porteur SAD 5 à 10%
Mortalité induite très faible
Augmentation de durée de séjour: 1 jour
Diagnostic
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Bactériurie>10^5 UFC/mL avec moins de 2
germes
Patients porteurs de SAD toute bactériurie est
pathologique
Seuil de détection laboratoire 10^2UFC/mL
Leucocyturie n'est pas indispensable au diagnostic
Bactériurie < 10^5 UFC/mL = Colonisation
Candidurie seuil 10^3 UFC/mL
Conditions de prélèvement
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Asepsie strict
Après désinfection
Prélèvement par ponction sur septum prévue sur
sonde urinaire
Acheminement au laboratoire rapide: mise en
culture diagnostic dans les 2h qui suivent le
prélèvement ou 24h si conservation à
4°C(Croissance logarithmique des bactéries)
Recommandation mal appliquée dans 1/3 des cas
Diagnostic
Am J Infect Control 1988;16:128–40.
Infection urinaire nosocomiale chez le patient hospitalisé Centers
for Disease Control and Prevention
Cas1: Patient sondé ds 7j précédant le prélèvement
ECBU > 10^5UFC/mL 2 espèces bactériennes au plus
Cas 2: Patient non sondé 2 ECBU successifs contenant le même
germe Ou ECBU > 10^5UFC/mL: 2 espèces bactériennes au plus
Cas 3: T°>38 °C sans autre origine/envies impérieuses /
pollakiurie/ tension suspubienne
ECBU > 10^5UFC mL–1:2 espèces bactériennes au plus ou
ECBU > 10^3UFC mL et PNN>10^4mL
Surveillance pour SAD
Pas de recommandation:
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IUN sur SAD sont le plus souvent asymptomatiques
Relation étroite entre la colonisation et l’infection des
urine
Connaissance de l’écologie des germes urinaires
antibiothérapie empirique de meilleure qualité
Situations épidémiques: détection plus tôt.
Pas d'intervalle recommandé entre 2 ECBU systématique
Physiopathologie
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Tractus urinaire stérile
Flore saprophyte=moyen de défense: après 7jr hospit
remplacement par flore hospitalière(levure+BGN)
Miction=défense naturelle
Mucus vésicale=Bactéricide: Immunité humorale
Proteine Tamm-Horsfall
Sacrifice de cellule épithéliale: Rejet de la bactérie
dans la cavité vésicale
Physiopathologie
IUN=Déséquilibre défense / pouvoir pathogène des
agents infectieux
Sondage=
Colonisation des sites stériles + microlésions
muqueuses
Physiopathologie
Infection par voie ascendante:
Colonisation à partir de germes de région périnéale
Entérobactérie (+ fréquente chez les femmes)
FdR:diarrhée, incontinence anale, patient alité
Infection par voie descendante
Localisation rénale hématogène (rare+++)
Prolifération intraluminale: Infection secondaire
Prolifération à partir du sac collecteur
Physiopathologie
Manuportage +++
Epidémie IUN à Pseudomonas aeruginosa prouvé par
méthodes de typage moléculaire J Hospit Infect 1998;39:301–7.
épidémies à Proteus, Providencia, Klebsielle, Serratia
J Infect Dis 1976;133:363–6.
Facteur de risque d'IUN
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Manoeuvres urinaires et le sondage à demeure
80% des IUN (durée d’hospitalisation
avant sondage + durée totale de sondage)
Colonisation du sac de drainage
Erreurs lors de soins de sonde (obstruction de la
sonde à demeure, non-respect de la déclivité)
Absence d’antibiothérapie,
Sexe féminin,
Diabète,
Dénutrition
Insuffisance rénale
Germes responsables
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Clin Microbiol Infect Dis 2001;7:532–42.
E. coli +++
Enterococcus
Candida
K. pneumoniae
P. mirabilis
Multiplication surface cathéter
P. aeruginosa adhésine type I
Germes très souvent multi résistant
Prévention
Indication de sondage urinaire: « Réfléchie »
Alternative:
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Etui pénien
Sondage intermittent (incidence 90 à 48 % entre
une SAD et un sondage intermittent)
Am Assoc Genito-Urinary Surgeons 1975;67:15–7.
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Cathétérisme sus pubien(lésion de l'urètre)
Prévention
Modalité de sondage
Matériel stérile
Lavage des mains, port de gant stérile lors du sondage
Désinfections du méats
Port de gants lors des manipulations de la sonde
Infirmière entrainée
Taux d'infection :
34% infirmière débutante
21% Infirmière entrainée
10% Médecin
N Engl J Med 1974;291:215.
Prévention
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Importance de procédure de soin infirmier
Maitrise de l'antibiothérapie
Indication raisonnée du sondage
Limitation au maximum de sa durée
Prévention
Autres mesures:
Drainage Clos:
Pas de déconnexion sonde/sac collecteur, système de valve
antireflux, Site de ponction pour analyse. Résultat peu
probant si manipulation sonde correct, NS
M.LeoneChest 2001;120:220–4.
Composants cathéters:
1 méta analyse(11 étude 2355 patients) diminution de
l'incidence IUN de 45% avec sonde au sel d'argent
Cout :x6 et aucun interet pour sondage prolongé
Saint. Am J Med 1998;105:236–41.
Prévention
Instillation d'agent microbien dans le sac collecteur:
Aucun intérêt si manipulation de sonde correct
Antibioprophylaxie:
Diminution du nombre d'infection urinaire surtout
dans les 7 premiers jours.
Mais pression de séléction, émergence de résistance
Rapport Bénéfice/Risque?
Traitement des IUN
Peu de recommandation
Molécules?
Selon le germe: impératif pénétration du biofilm
Céphalosporine, quinolone, Bactrim
Durée de traitement: Variation entre 1et 15 jours si
symptomatique
1 vs 10j de Bactrim IUN asympto: pas de différence
Harding. Ann Intern Med 1991;114:713–9.
Traitement des IUN
Changement de sonde?
Intérêt non certain
Disparition de Germes enchassés dans le Biofilm
Idéalement après antibiothérapie si IUN
symptomatique
Après traitement minute par aminoside
Evaluation insuffisante pour généraliser cette
pratique
Relationship of catheter-associated urinary tract
infection to mortality and length of stay in
critically ill patients: A systematic review and
meta-analysis of observational studies
Clarence Chant, PharmD, FCSHP, FCCP; Orla M. Smith, RN, MN; John C. Marshall,
MD,FRCSC;Jan O. Friedrich, MD, DPhil, FRCPC
Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 4
11 études: Augmentation de la mortalité en analyse
statistique brut, mais pas d'augmentation après
élimination des facteurs confondants et ajustement
statistique. Au final allongement de la durée de sejour
de 2,6 jours
Conclusion
IUN peu graves mais très fréquentes
Importance des méthodes de prévention
Source d'émergence de BMR
Prescription raisonnée de SAD