mediastinite necrosante descendante

MEDIASTINITE
NECROSANTE
DESCENDANTE :
APPORT DE L’IMAGERIE
I.ELHAJJEM, S.KOUKI, E.BEN YOUSSEF, H.BOUJEMAA,
N.BEN ABDALLAH
Service de radiologie, Hôpital Militaire Principal d’Instruction
de Tunis
INTRODUCTION
* les médiastinites nécrosantes descendantes sont
des affections rares mais qui ont une morbidité
et une mortalité élevée .
* Ce sont des affections bactériennes aigues du
médiastin.
* L’imagerie reposant sur le scanner qui est
l’examen de référence pour le diagnostic et la
prise en charge de ces malades.
OBJECTIFS
* Le but de notre travail est de présenter
l’apport de l’imagerie dans le diagnostic
positif et étiologique des médiastinites
nécrosantes .
MATERIELS ET METHODES
* étude rétrospective de 5 patients atteints de
médiastinite descendante nécrosante.
* Il s’agit de 4 hommes et d’une femme ,d’âge
moyen de 40 ans.
* Un seul patient a un antécédent de diabéte.
* les motifs de consultation étaient :une
dyspnée d’installation aigue (4cas),
syndrome de détresse respiratoire aigue
(1 cas), une cellulite cervicale cervico-faciale
secondaire à un abcès dentaire (3cas).
* Tous les patients ont eu une radiographie de
thorax et un scanner cervico-thoracique
réalisé après injection du produit de
contraste en fenêtre médiastinale et
parenchymateuse .
RESULTATS
* La radiographie de thorax et Le scanner
cervico-thoracique ont mis en évidence : un
épanchement pleural bilatéral (3 cas) et
unilatéral( 2cas) et un élargissement
médiastinal (4cas).
* Le scanner a montré :un pneumomédiastin
(5 cas), un élargissement médiastinal, une
collection médiastinale antérieure (1cas) et
un emphysème sous cutanée cervical (4cas),
un épanchement pleural unilatéral ou
bilatéral .
* Il a également retrouvé :un abcès
dentaire(3cas),une cellulite cervicale(5cas) .
* Tous les patients ont été hospitalisés au
service de chirurgie cardio-vasculaire avec
un cas décédé .
•Cellulite
cervicale
•Médiastinite
postérieure et antérieure
DISCUSSION
* Les médiastinites aigues nécrosantes sont
des affections aigues bactériennes .
* Les médiastinites aigues primitives par
voie hématogène sont rares .
* Les médiastinites aigues secondaires sont
plus fréquentes :
-par voie directe: post opératoire,
perforation œsophagienne …
-par voie indirecte: médiastinite
descendante nécrosante est plus
fréquente.
* Physiopathologie :
* Progression d’une cellulite cervico-faciale
( origine dentaire ou pharyngée) .
* Flore poly microbienne :aéro-anaérobie,
gram +, gram –
* Médiastinite d’origine dentaire ou ORL:
* étiologies:
- Abcès dentaire :75 %
- Abcès amygdalien : 10 %
* Abcès rétro pharyngée :8 %
* epiglottite: 1,5 % .
* Oropharyngée indéterminée: 1,5 % .
* 3 voies de diffusion anatomiques:
- Espace pré trachéal 7 % des médiastinites .
- Espace péri vasculaire 20 % des
médiastinites .
- Espace rétro pharyngée 70 % des
médiastinites.
* Absence de barriére anatomique entre la
région cervicale et le médiastin .
* Diffusion de l’infection de la base du crane
jusqu’au diaphragme
* Epanchement pleural (rupture de la plévre
médiastinale) .
* Autres facteurs favorisants:
-phénomène de pesanteur, pression
négative dans le médiastin .
-tissu cellulo-adépeux médiastinal se
défend mal .
-immunodépression (corticoïdes, diabéte) .
* clinique:
-tableau septique grave + porte d’entrée
dentaire ou oropharyngée ou notion
d’examen endoscopique dans les heures ou
jours précédents .
-signes fonctionnels: douleurs basithoracique
ou rétro-xyphoidienne, toux, dyspnée,
dysphagie avec fausse hypersialorrhée,
trismus .
* Examen clinique: oèdéme cervical et ou sus
claviculaire, emphysème pariétal, triade de
Mackler (chronologiquement:
vomissements, douleur, emphyséme
pariétal).
* IMAGERIE:
* Radiographie du thorax de face :
– Elargissement du médiastin supérieur
– Niveaux hydroaériques médiastinaux
– Epanchement pleural uni ou bilatéral
– Pneumothorax ou hydropneumothorax
– Emphysème pariétal
– Pneumomédiastin
*TDM cervico-thoracique si suspicion de
MDN
Diagnostic de médiastinite
Siège des lésions
Continuité entre les deux niveaux
lésionnels et
* évaluer le mode de propagation.
Lésions associées et les complications
(pulmonaires, pleurales, péricardiques,
vasculaires).
Guider la thérapeutique
Suivre l’évolution
* Opacification aux hydrosolubles en cas de
suspicion de
* perforation oesophagienne
DIAGNOSTIC DE MEDIASTINITE
– Densification de la graisse médiastinale
– Collections liquidiennes +/- niveaux
hydroaériques
– Pneumomédiastin
PORTE D'ENTRÉE :
Abcès dentaire, rétropharyngé...
Fuite digestive extraluminale du
produit d’opacification oesophagienne
CONCLUSION
* Les médiastinites descendantes nécrosantes
sont graves, engageant le pronostic vital et
nécessitant un diagnostic rapide et une prise
en charge thérapeutique efficace.
* L’imagerie reposant sur le scanner cervicothoracique qui est capitale pour le
diagnostic .
* Il permet de confirmer le diagnostic,
rechercher les signes de gravité et
approcher l’étiologie de la médiastinite.