Médiastinites aïgues
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Médiastinites infectieuses aiguës Dr wilfried Grandin Le 20 mai 2008 Classification Médiastinites aiguës Post-chirurgie cardiaque Primitives Secondaires Directes Médiastinites par perforation oesophagienne Autres: Indirectes Médiastinites •Plaie descendantes •Ostéomyélite nécrotiques sternale Médiastinites ascendantes nécrotiques Médiastinites après chirurgie cardiaque Incidence Type de chirurgie ou situation particulière Nombre de patients Incidence moyenne et/ou extrêmes (%) Pontages 21 371 1,4 (0,5-3,7) Autres chirurgies cardiaques 6925 0,82(0,5-1,5) Bouffées épidémiques 5-23,7 Assistance circulatoire ou cœur artificiel 7,5-35,7 Transplantation cardiaque 2,5-7,5 Trouillet jl, Actualités en réanimation, 2007 Rupp me, Principes and practice of infectious diseases, 2005 Physiopathologie 3 réservoirs de germes… Soignants (peropératoire) Endogène +++ Bactériémie ( infection sur KT, PNP) Facteurs de risque Auteur,année Population Facteurs de risques Crabtree, 2004 4004 pontages 73 infections profondes Obésité, diabète, transfusion de plus de 2 CUP Abboud, 2004 9136 interventions 39 médiastinites Obésité, tabagisme, séjour en réanimation > 2 j, infection au niveau d’un autre site Diez, 2007 1700 interventions 45 médiastinites Obésité, BPCO, Mammaire interne bilatérale Abbas, 2007 9201 interventions 44 médiastinites Obésité, HTA, re-intervention, sexe féminin Borger, 1998 12267 interventions 92 médiastinites a) Pontages b) Autres Diabète, Sexe masculin a) Mammaire interne bilatérale, diabète, sexe masculin b) Age > 74 ans, sexe masculin, diabète Prévention • Dépilation par tondeuse à lame jetable • Une à deux douches antiseptiques préopératoires • Antibioprophylaxie correctement réalisée • Bonne évaluation du risque transfusionnel • Stabilisation du sternum • Contrôle glycémique peropératoire strict • Asepsie rigoureuse des soins de pansement Risque d’infection profonde et glycémie post-opératoire Zerr KJ, Ann Thor Surg, 1997 Présentation clinique Pic de survenue : 7 - 21 j ( 15 j ) • Syndrome systémique – Du choc septique au simple décalage thermique • Syndrome local – Cicatrice inflammatoire – Ecoulement – Disjonction sternale Ponction percutanée Devrait faire partie du bilan bactériologique systématique du patient septique après chirurgie cardiaque Examens complémentaires • Hémocultures: 50% • Cultures des électrodes épicardiques: faible rentabilité diagnostique • CRP , hyperleucocytose: non spécifique • Procalcitonine: intérêt potentiel • Scanner: collection médiastinale +/- ponction guidée Procalcitonine et infection après chirurgie cardiaque 0,88 0,72 0,6 Jebali MA, Anesthesiology, 2007 Ecologie bactérienne 5% 6% 2% 12% 17% 13% 45% SARM SASM SCN BGN Strepto Non identifiЋ Divers Infection pluri microbienne: 10-15% Trouillet JL, J Thorac Cardiovasc Surg, 2005 Prise en charge URGENCE INFECTIEUSE Traitement chirurgical < 24 heures • Détersion de la cavité médiastinale • Excision des tissus dévitalisés • Fermeture de la paroi… Le problème de la fermeture • Plusieurs techniques – Système d’irrigation lavage (historique) • Taux d'échec important (30-50%) • Lourdeur de la technique – Technique des « drains de Redon » – La fermeture sur VAC – La technique dite à « thorax ouvert » • • • • Peu pratiquée en France Risque d'hémorragie cataclysmique Soins longs et quotidiens Fermeture secondaire par technique de chirurgie plastique – Epiploon – Lambeau musculaire La technique des « drains de Redon » •Drainage de tous les espaces infectés •Fixation solide du sternum (laçage) et étanchéité de la peau •Deux à dix redons •Vacuum de 600 - 700 mmHg •Flacons changés quotidiennement •Prélèvement quotidien avec mise en culture •Durée 8-10 jours •Retrait dès que les cultures sont négatives et qu’ils ne donnent plus La technique des « drains de Redon » Type d’étude Patients redons /lavage Résultats Durandy Y 1989 Description de la méthode 11/0 Calvat S 1996 Non randomisée Rétrospective Groupes identiques 70/38 Mortalité Taux d'échec (13% vs 53%) Durée d’hospitalisation: ns Berg H 2000 Non randomisée Rétrospectif Analyse multivariée 31/29 Durée d’hospitalisation (13 vs 53%) Taux d'échecs (16 vs 52%) Mortalité: ns Kirsch M 2001 Non comparatif Analyse multivariée des FdR de mortalité Suivi à long terme 72/0 Mortalité à un mois 19,9% FdR individualisés •Age •Durée d’incubation > 14j •SARM La fermeture sur VAC • Mousse de polyruethane • Pores de 400-600 µm • Système étanche • Aspiration continue La fermeture sur VAC • Mécanismes non complètement élucidés • • • • Amélioration de la perfusion Diminution de l'œdème au niveau local Soustraction de cytokines Stress local favorisant la croissance locale de tissu La fermeture sur VAC • Etudes nombreuses – Méthodologie « chirurgicale » • Cohortes historiques, pas de randomisation, caractère rétrospectif, faibles effectifs – Résultats Mortalité Diminution de la durée de traitement Délai de stérilisation des cultures Niveau de preuve faible, mais des résultats qui semblent intéressants, surtout en cas d’impossibilité de fermeture en un temps Antibiothérapie • • • • Avant la reprise opératoire +++ Antibiotique de préférence à bonne diffusion osseuse Fortes doses (vanco 20-25 µg/ml) S’appuyant sur – Les données épidémiologiques du service – L’ED de la ponction sternale • Durée totale de 45 jours – Type ostéite • Réajustement dès les données de l’antibiogramme Antibiothérapie Probabiliste initial Traitement d’attaque intraveineux (3 sem) Absence d’orientation: Vancomycine Gentamicine C3G (céfamandol ou céfotaxime) L’antibiothérapie doit comporter un antistaphylococcique (actif sur SARM si prévalence forte ou malade porteur) ED positif CGP: Vancomycine + Céphalosporine antistaphylococcique + Gentamycine BGN: Céphalosporine ou penem + aminoside CGP: Cloxacilline, si méti-S ou Vanco si meti-R + Genta (3j) BGN: ß-lactamine ou céphalosporine ou penem + amikacine (3j) Traitement de consolidation per os (3 sem) CGP: Rifampicine et/ou fluoroquinolone (en relais de l’aminoside) Si meti-R: linézolide BGN:fluoroquinolone Trouillet jl, Actualités en réanimation, 2007 Traitements adjuvants • Réanimation selon gravité initiale (non systématique au delà des 24 h) • Echographie cardiaque systématique • Etat nutritionnel +++ • Contrôle glycémique strict • Cas particulier du greffé – Diminution temporaire des IS – Biopsies répétées Facteurs pronostiques Pronostic vital – IGS à l’admission – Gravité de la cardiopathie sous jacente – Bactériémie soutenue Pronostic fonctionnel – Age – Insuffisance rénale chronique – SARM – Durée d’intervention – Durée de séjour en USI – Durée d’incubation Autres: états d'immunodépression, Dispositifs implantés, virulence du germe Conclusion • • • • Contrôle des Fdr accessibles à une intervention Délai de survenue moyen 15 jours Traitement antibiotique prolongé Traitement local dépendant beaucoup de l'expérience du centre – Fermeture en un temps sur drains de redon aspiratifs – Fermeture en deux temps sur système VAC • Le pronostic, en l’absence de défaillance viscérale prolongée (notamment respiratoire) ou d’endocardite associée s’est notablement améliorée Médiastinites infectieuses aiguës en dehors de la chirurgie cardiaque Classification Médiastinites aiguës Post-chirurgie cardiaque Primitives Secondaires Directes Médiastinites par perforation oesophagienne Autres: Indirectes Médiastinites •Plaie descendantes •Ostéomyélite nécrotiques sternale Médiastinites ascendantes nécrotiques Médiastinites infectieuses aiguës en dehors de la chirurgie cardiaque Médiastinites descendantes nécrotiques Médiastinites descendantes nécrotiques • Rare • Pronostic redoutable (mortalité de 30-40%) – Retard diagnostic – Drainage inapproprié • Définition: association – Infection oropharyngée (dentaire, amygdalienne, périamygdalienne, rétropharyngée) – Caractéristiques radiologiques évocatrices de médiastinites Déplacement antérieur de la clarté trachéale Emphysème médiastinal Elargissement espace rétroviscéral Médiastinites descendantes nécrotiques • Rare • Pronostic redoutable (mortalité de 30-40%) – Retard diagnostic – Drainage inapproprié • Définition: association – Infection oropharyngée (dentaire, amygdalienne, périamygdalienne, rétropharyngée) – Caractéristiques radiologiques évocatrices de médiastinites – Critères peropératoires de médiastinites – Un lien entre l’infection oropharyngée et la médiastinite nécrosante Physiopathologie • L’infection cervicale peut diffuser suivant trois voies – Espace prétrachéal mettant en relation le cou et le médiastin antéro-supérieur – Espace périvasculaire – Espace rétropharyngé: voie élective de communication entre le cou et le médiastin postérieur Physiopathologie • Continuité cervico-médiastinale des fascias et des espaces celluleux Propagation des coulées de nécrose le long des aponévroses qui délimitent les espaces cervicomédiastinaux • • • • Vascularisation médiastinale peu développée Faible réaction fibreuse Phénomène de gravité « Immunodépression » (corticoïdes, diabète) Clinique • Délai d’hospitalisation – 5-15 j (7j en moyenne) • Molaires majoritairement responsables (2e et 3e) • Flore pluri microbienne 88% AbcЏs dentaire Abces amygdalien ou periamygdalien Abces retropharyngЋ epiglottite – – – – Streptocoques aérobies Streptocoques anaérobies Bacteroïdes Staphylocoques, entérobactéries, corynébactéries… Clinique Trois phases Phase I: abcès dentaire ou périamygdalien, traité par une antibiothérapie simple Phase II : cervicite avec ou sans emphysème sous cutané Phase III : Aggravation brutale du syndrome infectieux. Apparition d’une toux, avec dyspnée, douleur sternale, dysphagie Scanner cervicothoracique Traitement • Multidisciplinaire +++ – Traitement symptomatique: VAC, prise en charge du choc septique et des défaillances associées – Antibiothérapie à large spectre • Amoxicilline, carboxypénicilline, uréïdopéniccilline associées à un inhibiteur des ß-lactamases • Imipenem-clindamycine en cas de terrain allergique • Adaptation secondaire: Vanco, antipyo…. • Durée 3 semaines parentérales puis relais 3 semaines per os en monothérapie – Gestes chirurgicaux de débridement Traitement chirurgical Attitude agressive • Etage cervical – Cervicotomie en collier, avec débridement et drainage – Réalisation d’une trachéotomie • Etage thoracique – Thoracotomie postéro latérale standard permettant l’accès à l’ensemble de la cavité pleurale et à tous les composants du médiastin – Drainage (CdS costodiaphragmatiques, plèvre apicale antérieure et au contact des éléments du médiastin les plus touchés) An aggressive treatment for an aggressive disease Ch Marty-Ané, Ann Thor Surg, 1999 • 12 patients • Evolution favorable chez 10 patients, dont 9 drainés par thoracotomie • 2 décès – Un drainé par minithoraco: fistule trachéale – Un par médiastinostomie postérieure: abcès persistant Médiastinites infectieuses aiguës en dehors de la chirurgie cardiaque Médiastinite par perforation oesophagienne Médiastinite par perforation oesophagienne • En augmentation – 5 / 1 000 000 / hab / an – En augmentation • Grave – Retard diagnostic fréquent: 30 % diagnostiquée avant la 6e heure – Mortalité augmentant de façon exponentiellement après la 6e heure Etiologies 15% 2% Iatrogene Sd de Boerhaave Corps etrangers 25% 58% Traumatismes par armes Iatrogénie: Dilatation (2-6%), sclérose (1-3%), résection endoscopique (0,06 - 5%) Chirurgie mini-invasive (RGO), Laser (diverticule de Zenker) Si traumatisme par armes: trachée associée 10% Etiologies Les ingestions de caustiques • • Enfants de moins de 5 ans, suicides Effet prolongé du toxique sur l’oesophage – Ralentissement de la vidange – Augmentation du tonus du Sphincter inférieur de l’œsophage – Volume faible de l’œsophage • • Toxicité des Bases >>> Acides Trois phases de toxicité 1. Inflammation, œdème et nécrose 2. Ulcération muqueuse avec développement d’un tissu granulomateux de cicatrisation (FRAGILITE +++) 3. Cicatrisation et rétractation Clinique • Triade de Mackler: – Douleur (85%) – Vomissements (71%) – Emphysème sous-cutané antérieur (27%), plus tardif • Fièvre inconstante • Parfois des signes respiratoires à type de dyspnée, d’hypoxémie Examens complémentaires • RP: pneumomédiastin, pneumopéricarde, abcès pulmonaire, élargissement du médiastin • Scanner cervico-thoracique: Pneumomédiastin, • Transit oesophagien (PdC hydrosolubles): confirmation du diagnostic et localisation de la perforation • Fibroscopie oesophagienne (non consensuelle): – par opérateur entraîné – permettant de précisetion • Etendue • Topographie • Pathologie oesophagienne sous-jacente Traitement Algorithme simplifié Diagnostic de perforation oesophagienne Perforation « contenue » Traitement médical Méga œsophage, Néoplasie évolutive, Sténoses multiples Perforation sévère ou symptômes systémiques Traitement chirurgical 7-10 jours Aggravation Transit oesophagien de contrôle Absence de fuite Réussite Persistance James T, J Trauma, 2007 Traitement médical • Indication: Perforation oesophagienne, détectée de façon précoce, limitée au médiastin ou à la plèvre, sans signes systémiques • • • • • • A jeun strict SNG sous contrôle scopique Antibiothérapie à large spectre Nutrition parentérale précoce Drainage pleural si besoin Surveillance armée en réanimation Traitement chirurgical Perforation non contenue ou signes systémiques Abdominale Cervicale Traitement au maximum conservateur: Drainage simple +/Suture et lambeau, trachéotomie Stable Fermeture en un temps +/lambeau James T, J Trauma, 2007 Méga œsophage, Néoplasie évolutive, Sténoses multiples Oesophagectomie avec reconstruction immédiate ou à distance Thoracique Instable Exclusion avec diversion, oesophagostomie cervicale, gastrostomie et jéjunostomie Reconstruction Conclusion • Rares mais graves • Précocité du diagnostic = facteur pronostic majeur • Prise en charge multidisciplinaire dans des centres médico-chirugicaux spécialisés
