`on à la transmission de la mère à l `enfant

Transmission des virus de la mère à l ’enfant
TME
DCEM1
13/11/06
C. Laffont
Quand s ’intéresse t ’on à la transmission
de la mère à l ’enfant (TME) des virus?
• Quand une femme enceinte fait une infection virale de
diagnostic clinique ou virologique: suivie pour chercher TME
• quand chez un fœtus des anomalies font suspecter le rôle d ’un
virus: faire le diagnostic étiologique chez l ’enfant et le
diagnostic rétrospectif de l ’infection maternelle.
• quand on veut faire de la prévention de la TME
MAIS nombreuses TME de virus pas prises en compte
– soit asymptomatiques chez la mère et l ’enfant
– soit entraînant un avortement précoce, qualifié de spontané
(diagnostic étiologique n ’est pas recherché si il est isolé)
Virus les + importants en TME
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CMV: atteinte neurologique de gravité variable
Rubéole: malformations cardiaques, oculaires, neurologiques
varicelle: pneumopathie NN +++, malformations +/parvovirus B19: anasarque foeto placentaire
Herpes simplex: atteinte cutanée, neurologique
HIV et HBV: infection chronique
selon les virus: TME lorsque la mère fait
• primo infection: rubéole, varicelle, parvovirus, HSV, CMV
• récurrence : HSV, CMV (- grave et - fqte que lors de primo)
• infection chronique: HIV, HBV
• Des infections entraînent des avortement sans intervention de
l’agent infectieux sur le fœtus (rôle de la fièvre…)
Généralités
• Distinguer : infection et pathologie infectieuse;
fréquence infections asymptomatiques (chez mère ou enfant)
• placenta = filtre:
– normal: passage éléments très petits ou solubles : Ig G pas
Ig M, virus pas cellules
– altéré (pathologie infectieuse ou terme): passage de cellules
de la mère à l ’enfant
• pourcentage de TME et gravité varient selon:
– les virus
– l ’âge de la grossesse
– la statut de la mère (gravité des primo infections: inoculum
plus fort, absence protection par AC maternels transmis)
Particularités du terrain
• Immaturité système immunitaire: embryon, fœtus, NN
– conséquences sur l ’infection : durée, intensité
ex: parvovirus B19 : infection lignées rouge => anémie
– conséquences diagnostiques : la recherche d ’IgM fœtales
inutile avant 20/22 SA
• Importance des mitoses chez embryon, fœtus, NN
arrêt ou ralentissement => conséquences morphologiques ou
fonctionnelles: malformations, hypotrophie
• femme enceinte normale n ’est pas immunodéprimée:
ne fait pas infection plus grave qu ’un adulte normal
Transmission antenatale
voie transplacentaire
CMV
rubéole
varicelle
parvovirus
HIV
Voie ascendante
CMV
Périodes et Modes de transmission
• Ante natale: transmission possible par voie:
– transplacentaire, lorsqu ’il y a une virémie:
passagère, primo infection: rubéole, parvo B19, CMV, varicelle
chronique: pour infection HIV, HBV
– ascendante à partir sécrétions génitales : CMV (récurrence)
• per natale:
– contact direct dans filière génitale : HSV primo ou récurrence
– échanges sanguins au moment du travail (HIV, HBV)
• post natale:
– allaitement (HIV, HTLV, CMV): apprécier bénéfice / risque
– contacts étroits avec mère, personnel soignant (hors TME)
Physiopathologie
• Conséquences directes, sur les cellules infectées:
– destruction :CMV dans cellules nerveuses périventriculaires
=> nécrose => calcifications intracraniennes
– ralentissement des mitoses: localisé => malformation
généralisé => RCIU ou hypotrophie
• conséquences indirectes:
– diminution lumière vaisseaux (CMV dans endothélium) =>
défaut vascularisation => défaut de développement
– anémie (parvo B19) => insuffisance cardiaque => ascite
– lutte contre l ’infection : hépatosplénomégalie
• clinique observée:
– embryopathie (transmission 1er T , début 2ème)
– foetopathie (seconde moitié de la grossesse)
Diag virologique chez la mère
Prouver infection maternelle:
• infection chronique : sérologie (HIV, HBV)
• infection aigue symptomatique: séroconversion, IgM
• infection inapparente ou négligée:
problème de diag rétrospectif quand signes chez fœtus
– chercher séroconversion sur sérums gardés -20°
– si impossible: tenter dater infection maternelle
• recherche IgM sur sérum + le plus ancien
• étude avidité des IgG (faible => infection < 3 mois)
Diag virologique chez le fœtus, ante natal
• Prouver infection de l ’enfant par ponction de LA:
– PCR : pour CMV, Rubéole, parvovirus B19, Varicelle
– culture sur tapis cellulaire: CMV
– attention: attendre entre infection mère / ponction LA (6 sem)
vérifier que geste n ’est pas à risque: virémie CMV neg
• chercher IgM sur sang fœtal: de - en - utilisé car
– excellente valeur prédictive si + , mais mauvaise si neg
(synthèse d ’IgM inconstante)
– ponction sang foetal= geste + dangereux que ponction LA
diag virologique prouve l ’infection, pas la pathologie
Diagnostic virologique chez le NN
• Diagnostic direct (m e e du virus)
– fait 15 premiers jours pour éliminer infection post natale
– possible si virus persiste (infection chronique ou récente)
• PCR sur sang (HIV, HBV); LCR (herpes); urine (rubéole)
• Culture: urine (CMV, rubéole); prélèvement cutané: HSV)
– impossible si stade de séquelle sans inf. chronique (vazo)
• Diagnostic indirect, sérologique
– sérologie simple (IgG) non informative (AC maternels)
– chercher IgM spécifiques (parfois inconstantes)
– suivi sérologique sur plusieurs mois: si sérologie reste
positive => diagnostic d’infection mais il est très tardif
Traitement
Traitement curatif: + il est précoce, + il est efficace
• Antiviraux donnés à:
– NN symptomatique: aciclovir (HSV), cymevan (CMV)
– mère au moment du terme pour commencer traitement
enfant in utero: ex aciclovir ou dérivé pour primo infection
herpétique ou varicelle,
– NN asymptomatique, dès la naissance : HSV, varicelle
• immunoglobulines pour atténuer symptomatologie:
– difficultés pour se procurer des Ig spécifiques, efficacité
pour varicelle
– retarder (5 j) accouchement femme à terme avec varicelle
= IgG spécifiques au NN
Traitement symptomatique: transfusion in utero
CAT pour infection maternelle
• Confirmation biologique du diagnostic chez la mère
• selon le virus en cause et l ’âge de la grossesse:
– proposition IMG : rubéole avant 12 SA
– diag. viro. ante natal par PCR sur LA (risque ponction)
impératif pour rubéole 12 à 20 SA
discutable CMV, vazo (formes asymptomatiques très fqtes)
– suivi échographique attentif : rubéole, CMV, vazo, parvo
– poursuite de la grossesse sans examen complémentaire
– décisions pour accouchement: retardé, césarienne, antiseptique
• traitement antiviral de la mère et / ou du NN
– prévention de transmission: azt pour HIV, Ig pour HBV
– atténuation symptomatologie NN: aciclovir pour vazo
prévention
• Primaire = empêcher infection maternelle
– vaccinations: rubéole, HBV
– conseils: HSV, CMV: éviter la primo-infection maternelle
• secondaire = empêcher infection de l ’enfant
– Ig : anti HBs pour HBV
– antiviraux: diminuent la charge maternelle et le risque de
transmission: AZT (HIV), aciclovir (HSV, vazo)
– césarienne:
avant terme pour HIV (transmission
transplacentaire au moment des contractions)
à terme pour éviter contact virus (HSV)
• tertiaire = éviter symptômes chez enfant infecté:
Ig ou traitement antiviral
Exemple : Parvo virus B19
• 5ème maladie: virus pénètre par voie aérienne (J0), multiplication
dans précurseurs lignée rouge: virémie (J8), production AC =>
dépôt IC => éruption, arthralgies (J15)
• physiopathologie : passage transplacentaire, infection prolongée
précurseurs lignée rouge, GR durée de vie courte => anémie foetus
– pour compenser anémie: augmentation rythme cardiaque,
insuffisance cardiaque => oedème , anasarque foetoplacentaire
– tropisme myocardique du virus => insuffisance cardiaque
• découverte anasarque à l ’échographie: systématique, pour arrêt
mouvements, ou pour suivi femme ayant présenté éruption
• CAT mère: interroger sur éruption, arthralgies (2-3 mois avant)
et chercher statut immuno de la mère (actuel, antérieur)
• CAT fœtus: PCR parvoB19 sur LA, surveillance: guérison
spontanée possible, si aggravation: transfusion in utero (succès 1/2)
conclusions
• Infection virale maternelle = parfois risque pour fœtus
CAT varie selon : virus, statut maternel, âge de la grossesse
• diagnostic virologique = diagnostic d ’infection : précise
– virus en cause
– transmission à l ’enfant
mais seule l ’imagerie objective l ’atteinte du fœtus
• possibilités thérapeutiques limitées, problèmes de toxicité
• ne pas porter de diagnostic par excès: ni d ’infection chez la
mère, ni de transmission à l ’enfant
• augmenter la prévention: vaccins et conseils