Conséquences immédiates et à distance de la ménopause induite (chez les patientes atteintes d’un cancer du sein) : les « remèdes » Dr Joëlle Desreux Prof JM Foidart Pourquoi ? Sur-diagnostic et sur-traitement : 30 % Effets à court terme : impact de la compliance totale à l’hormonothérapie adjuvante sur la mortalité par cancer Effets à long terme : Amélioration des performances thérapeutiques allongement de l’espérance de vie Ménopause précoce ou prématurée induite morbidité et mortalité à long terme Pourquoi ? Sur-diagnostic et sur-traitement : 30 % Effets à court terme : impact de la compliance totale à l’hormonothérapie adjuvante sur la mortalité par cancer La gestion de la qualité de vie et la maîtrise des effets délétères à long terme sont de plus en :plus importantes. Effets à long terme Amélioration des performances thérapeutiques allongement de l’espérance de vie Ménopause précoce ou prématurée induite morbidité et mortalité à long terme Types de ménopauses induites Aménorrhée chimio-induite transitoire ou permanente ( facteurs prédictifs : âge > 40 ans, CMF, grossesses antérieures* ) : conséquences de la chimiothérapie intriquées avec celles de la ménopause induite Aménorrhée transitoire sous agonistes LHRH : effets réversibles Ovariectomie bilatérale adjuvante Salpingo-ovariectomie bilatérale prophylactique (mutations BRCA) *Minisini A, Anticancer Drugs, 2009 Effets à court terme de la ménopause induite 370 femmes ≤ 40 ans, milieu social favorisé, 89 % chimiothérapie, 49 % tamoxifène, questionnaires, ±2 ans après diagnostic Leining, Ann Oncol, 2006 Symptômes amplifiés si : • chimiothérapie • aLHRH • ménopause induite • grossesse après cancer du sein • anxiété pré-existante • difficultés financières Bouffées de chaleur : clonidine vs venlafaxine 60 patientes cancéreuses, cross-over study Venlafaxine 75 mg Clonidine 50 μg 8 semaines 8 semaines 2 sem wash-out p > 0,05 2 sem Tendance non significative à plus d’abandons lors de la prise de venlafaxine. Buijs, Breast Cancer Res Treat 2009 Bouffées de chaleur : venlafaxine vs gabapentine Venlafaxine 75 mg Gabapentine 900 mg 4 semaines 4 semaines 2 sem wash-out Efficacité semblable (≈ 66 % de réduction) Toxicités : Venlafaxine : nausées, perte d’appétit, constipation, troubles de l’humeur Gabapentine : vertiges et augmentation de l’appétit Préférence des patientes : Venlafaxine Bordeleau JCO nov Bouffées de chaleur : progestatifs Acétate de megestrol 20 mg/j 6 mois diminue d’au moins 75 % les bouffées de chaleur chez 77 % des femmes (placebo : 13 %) p< 0,0001* Depoprovera© diminue en 6 sem d’au moins 50 % les bouffées de chaleur chez 74 % des femmes (venlafaxine 75 mg : 46 %) p< 0,0001** Inocuité non prouvée sur le risque de récidive *Goodwin JCO 2008 **Loprinzi JCO 2006 Bouffées de chaleur Thérapie Cognitive Comportementale : information, relaxation, gestion du stress, correction de comportements inadéquats (6 séances 1x/sem) ET/OU Activité physique (3h/sem sport vigoureux aérobie, entraînement personnalisé) : endorphines régulant le centre thermorégulateur de l’hypothalamus Etude en cours à Amsterdam (Duijts BMC women’s health 2010) Yoga 37 patientes, randomisées yoga 8 sem vs liste d’attente Le yoga est systématiquement proposé aux patients cancéreux au MD Anderson et au Memorial Sloan-Kettering. Carson J, Support Care Cancer 2009 Yoga Phytooestrogènes : sécurité Cohorte LACE (North Carolina & Utah) : 1954 patientes, suivi 6,31 ans, 1 questionnaire, 282 récidives : tendance à moins de récidives chez les femmes postménopausées sous tamoxifène. (Meilleure hygiène de vie?)* Fortes doses de soja alimentaire chez les Chinoises : mortalité par cancer du sein plus faible chez les ER+, avec ou sans IA (imprégnation depuis l’enfance?).** *Guha, Breast Cancer Res Treat 2009 **Kang X. CMAJ 2010 Phytooestrogènes : sécurité Cohorte LACE (North Carolina & Utah) : 1954 patientes, suivi 6,31 ans, 1 questionnaire, 282 récidives : tendance à moins de récidives chez les femmes postménopausées sous tamoxifène. (Meilleure hygiènelede vie?)* Ne pas interdire soja chez les asiatiques qui en Fortes doses ont de soja alimentaire chez les Chinoises : toujours eu l’habitude mortalité par cancer du sein plus faible chez les ER+, avec ou sans IA (imprégnation depuis l’enfance?).** ? *Guha, Breast Cancer Res Treat 2009 **Kang X. CMAJ 2010 Phytooestrogènes : efficacité Meta-analyse Cochrane 2007 : pas différent du placebo mais études très hétérogènes et cancers du sein exclus. ? Arthralgies ménopausales Effets complexes et dose-dépendants des stéroïdes sexuels sur le cartilage, l’os et la synovie Effets des THM sur les arthropathies : données contradictoires Faibles corrélations entre les lésions radiologiques et la perception des douleurs Effets bénéfique des oestrogènes et de la progestérone sur la perception des douleurs Fibromyalgies 10x plus fréquentes chez la femme que chez l’homme. 58 % des femmes ménopausées ont des symptômes de fibromyalgie. La ménopause précoce induite augmente ces symptômes de fibromyalgie dans la 1ère année de ménopause. Magliano, Maturitas 2010 Arthralgies et vitamine D 63 % des patientes qui débutent un IA sont carencées en vitamine D (≤ 40 ng/ml) 82 % se plaignent d’arthralgies. Une supplémentation en vitamine D (D-cure 2 amp./sem 3 mois, taux sériques > 66 ng/ml) 48 % se plaignent d’arthralgies. Khan QJ, Breast Cancer Res Treat 2010 Prise de poids Souris VCD (4-vinylcyclohexene diepoxide) : modèle de ménopause induite sur ovaires intacts. HF : High Fat HOMA-IR : glucose à jeun x insuline à jeun Romero-Alleshire M. Am J Physiology, 2009 Dysfonctions sexuelles Perte d’intérêt pour le sexe, rapports sexuels insatisfaisants ou douloureux, sécheresse vaginale 44 à 50 % des femmes ayant un cancer du sein Plus sévères et plus longues (> 5 ans) que chez les femmes naturellement ménopausées Conséquences : couple en péril, dévalorisation de soi, dépression, cercle vicieux Le silence aggrave le problème. Le médecin DOIT aborder le sujet avec sa patiente, avant, pendant et après les traitements inducteurs de ménopause. Il doit encourager la présence du conjoint aux consultations et le dialogue précoce au sein du couple (< 2 sem). Fobair P, Cancer J, 2009 Dysfonctions sexuelles Chez les femmes préménopausées, les dysfonctions sexuelles sont plus induites par la chimiothérapie (CMF) que par la goséréline* Le tamoxifène n’améliore pas les dysfonctions sexuelles induites par la chimiothérapie et/ou la goséréline*. Ovariectomie : hypo-oestrogénie et hypo-androgénie (40 à 50 %) jusqu’à au moins 60 ans ! Aggravées par les antidépresseurs et la clonidine ! *ZIPP study, Baum M, Eur J Cancer 2006 Dysfonctions sexuelles : les « remèdes » PARLER Atrophie génitale, sécheresse vaginale Eviter l’oestradiol vaginal en cas d’utilisation d’IA. Oestriol vaginal : OK ? Androgènes locaux pour l’atrophie génitale : admis en cas d’IA ? Lubrifiants à base de silicone « Use it or loose it » : l’activité sexuelle maintient la vascularisation et la trophicité. A l’étude : DHEA vaginal (Labrie, Quebec), pilocarpine (syndrome de Sjögren) (NCCTG) Dysfonctions sexuelles : les « remèdes » Libido, plaisir sexuel Bupropion (Wellbutrin©) 300 mg/j pendant 4 sem. augmente la libido et le plaisir sexuel. Peut être combiné à un antidépresseur. Sildenafil (Viagra©) 50 à 100 mg 1h avant le rapport : améliorerait la lubrification, les sensations vaginales, l’orgasme. Etudes contradictoires. Androgènes transdermiques : pas d’effet démontré si pas associés aux oestrogènes, inocuité non démontrée Troubles neuro-psychologiques Changements d’humeur Anxiété Dépression Agressivité Somatisations Hypersensibilité Détresse psychologique Troubles cognitifs et de la mémoire Troubles du sommeil Van der Stegen, Menopause 2008 Troubles cognitifs Chimiothérapie néo-adjuvante, test de Regensburg « letter fluency with switch of letter » Meilleures performances en cas de ménopause induite. Pas de différence en fonction de l’hormonothérapie adjuvante. T1 = avant traitement T2 = avant la dernière cure de chimio T3 = 1 an après le début du traitement Hemerlinck, Cancer 2008 Conséquences à long terme Ostéoporose Maladies cardio-vasculaires Maladies neurologiques Stérilité Shuster, Maturitas 2010 Ostéoporose : bisphophonates Perte osseuse ménopause induite >> ménopause naturelle Perte osseuse induite par aLHRH > CMF (ZEBRA) Ac. Zoledronique (4mg IV 2x/an, 3 ans) prévient la perte osseuse lombaire et fémorale chez les patientes préménopausées sous gosereline + tam ou IA 3 ans. L’effet se maintient pendant au moins 5 ans. (DFS Zol > placebo) (ABCSG-12) Effet plus important si administration up-front plutôt que d’attendre un T-score < -2,5 (Z-FAST) Pas de données sur le taux de fractures Ostéoporose Denosumab 2 inj. sc/an, 2 ans + vit.D et Ca : densité osseuse lombaire, fémorale et radiale des femmes sous IA > vit.D et Ca seuls, sans effet secondaire.* Pas d’étude comparative directe biphosphonates vs denosumab. Pas d’étude du taux de fractures *Ellis JK, JCO 2008 Maladies cardio-vasculaires Ovariectomies bilatérales ou POF (< 40 ans) Hypercholestérolémie, résistance à l’insuline, prise de poids, HTA épaisseur intima-media et calcifications coronariennes (études sur autopsies) Archer, Climateric 2009 Mack, Fertil Steril 2004 Maladies cardio-vasculaires Même évolution temporelle que chez les femmes normalement ménopausées, ajustée au nombre d’années depuis la perte de fonction ovarienne. Lésions significatives dès 10 ans après la perte de fonction ovarienne, conséquences cliniques à partir de 15 ans. RR Infarctus du myocarde ≈ 4 (p<0,001) si ovariectomie bilatérale vers l’âge de 40 ans, 10 à 40 ans après l’ovariectomie Mortalité CV femmes ovariectomisées < 45 ans Mayo Clinic Cohort Study of Oophorectomy and Aging, Danish Nurse Cohort Study, NHS Rivera, Menopause 2009 Mortalité CV femmes ovariectomisées < 45 ans Mayo Clinic Cohort Study of Oophorectomy and Aging, Danish Nurse Cohort Study, NHS Rivera, Menopause 2009 Mortalité CV femmes ovariectomisées < 45 ans RR maladies CV = 1,84 (1,27 – 2,68) p = 0,001 RR mortalité CV = 1,44 (1,01 – 2,05) p = 0,04 Mayo Clinic Cohort Study of Oophorectomy and Aging, Danish Nurse Cohort Study, NHS Rivera, Menopause 2009 Maladies cardio-vasculaires : les « remèdes » Hygiène de vie (tabac, sédentarité, prise de poids) Statines Antidiabétiques oraux Conclusions Induire une ménopause ssi nécessaire à la survie Combattre efficacement les effets immédiats Etre agressif dans la prévention des effets tardifs surtout si le pronostic est bon.