Réanimation en Onco-hématologie
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Réanimation du patient d’onco-hématologie Michaël DARMON Service de Réanimation Médicale Hôpital Saint-Louis, Paris Hôpital Nord, Saint-Etienne Saint-Etienne 09/06/09 Cas clinique • Patient de 73 ans • Hémopathie – Myélome depuis 2001 – Chimiothérapie puis autogreffe en 2002. – Récidive en 2003: Thalidomide-Dexaméthasone: Echec • Par ailleurs – – – – BPCO post tabagique. Tabagisme en cours. Cardiopathie ischémique: Beta-Bloquants Iec Insuffisance rénale (myélome) 150 µmol/l Bon état général Cas clinique • Septicémie sur KT il y 10 jours à SCN – Ablation du KT – Traitement insuffisant (pyostacine à domicile) • Réhospitalisé depuis 5 jours – Fièvre à 39° – Fortum Amiklin Vanco – Thrombose partielle jugulaire et sous-clavière (site du KT) – Etat de choc anurique CON PRO Bon état général Age Myélome en échec Volonté patient famille Espérance du vie d’1 an Prise en charge simple si Comorbidités sepsis sévère Encore moins de traitement Volonté de l’équipe si IRC Et demain à la Iatrogénie transmission…??? Cas clinique M. Leh. est hospitalisé pour DRA (Mai 2005) - Fiévre au long cours - Recherches infectieuses négatives - Splénomégalie et thrombopénie: - - Hémophagocytose sur la BOM: pas de prolifération Splénectomie : rate normale Detresse respiratoire aiguë et érythéme Cas clinique Reflux hépato-jugulaire et turgescence jugulaire Auscultation normale Erythéme morbiliforme avec énanthéme GdS (AA) : PaO2 34 mmHg; PaCO2 19 mmHg; RA: 24 mmol/l TDM: normal Echographie cardiaque: normale Doppler veineux MI: normal Cas clinique Cas clinique Lymphome endovasculaire CD20+ Presentation - Fiévre au long cours - Eruption cutanée - EP spécifique Sevré de l’O2 à J5 de la chimiothérapie (CHVP) 6 cures de R-CHOP-Methotrexate Autogreffe Vivant en RC à ce jour Cas clinique Admission Admission J+5 Plan de la présentation 1-Evolution du pronostic des POH 2- Exemples du POH avec maladie inaugurale 3- Quelles pistes pour le futur a) Réanimation préventive b) Qualité de vie et autre… Plan de la présentation 1-Evolution du pronostic des POH 2- Exemples du POH avec maladie inaugurale 3- Quelles pistes pour le futur a) Réanimation préventive b) Qualité de vie et autre… Carlon GC, Crit Care Medicine 1989;17:106-7 Pronostic des patients d’hématologie Am J Respir Crit Care Med 1999 348 patients d’onco-hématologie 30% LA; 18% LNH; 16% K poumon 100% 75% 50% 25% 0% Mortalité globale Pas de défaillance 1 Défaillance 2+ défaillances Pronostic des patients d’hématologie N Admissions 130 120 Mortalité 110 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Pronostic des patients d’hématologie Qu’est-ce qui a changé 1- Modification de la prise en charge en réanimation 2- Modification du pronostic des POH 3- Sélection des patients Qu’est-ce qui a changé 1- Modification de la prise en charge en réanimation 2- Modification du pronostic des POH 3- Sélection des patients NEJM 2001 Qu’est-ce qui a changé 1- Modification de la prise en charge en réanimation 2- Modification du pronostic des POH 3- Sélection des patients Evolution du pronostic des POH Evolution du pronostic des POH Richardson BJH 2007 Qu’est-ce qui a changé 1- Modification de la prise en charge en réanimation 2- Modification du pronostic des POH 3- Sélection des patients Sélection des patients – Mise en place d’une stratégie commune entre réanimateurs et onco-hématologues – Admission précoce – Patients avec un projet thérapeutique – Patients en bon état général Sélection des patients – Mise en place d’une stratégie commune Exemple de la greffe de moelle – Admission précoce – Patients avec un projet thérapeutique – Patients en bon état général Greffe de moelle Quelques considérations: • L’autogreffe n’est pas l’allogreffe • Les techniques changent… – Greffes avec conditionnement atténué – Cordon, double cordon, « haplo-mismatch », cellules mésenchymateuses – Rituximab • … les indications aussi ! Greffe de moelle 78 patients GdM Myelome 87% 100% 75% 91-93 93-95 50% 95-97 97-99 25% 0% Mo rtalité g lo b ale 1 Dé faillance 2+ d é faillance s Khassawneh Chest 2002 Greffe de moelle Modele de Cox (décès hospitalier) Greffe < J30 OR 0.66 [IC95% 0.43-1.01] Stéroïdes OR 1.60 [IC95% 1.09-2.37] V° mécanique OR 2.87 [IC95% 1.79-4.62] Bilirubine OR 1.002 [IC95%1.001-1.003] Pene J Clin Oncol 2008 Greffe de moelle Conclusion: the outcome of HSCT recipients requiring mechanical ventilation during the engraftment period is reasonable and justifies […] maximal organ supports, followed by frequent reappraisal of the benefits of intensive care. Conversely, HSCT recipients treated with corticosteroids for GVHD are unlikely to benefit from mechanical ventilation, especially when associated with shock or liver failure, and initiation or maintenance of mechanical ventilation is questionable in this setting. Pene J Clin Oncol 2008 Sélection des patients – Mise en place d’une stratégie commune entre réanimateurs et onco-hématologues – Admission précoce – Patients avec un projet thérapeutique – Patients en bon état général X (?) patients avec défaillance viscérale 206 patients proposés 105 patients admis Mortalité à J30: 45.7% 101 patients refusés 54 patients trop graves Mortalité à J30 : 74% 47 patients pas assez graves Mortalité à J30 : 21% Déterminants du pronostic 1 PAS ASSEZ GRAVES mortalité 8,5% Survie Cumulée 0,8 ADMIS mortalité 45,7% 0,6 ADMIS SECONDAIREMENT mortalité 61,5% 0,4 TROP GRAVES Mortalité 75% 0,2 0 0 5 10 15 20 25 30 Jours Thiery JCO 2005 Déterminants du pronostic Blot Eur J Cancer 1997 Déterminants du pronostic Lecuyer Crit Care Med 2008 Sélection des patients – Mise en place d’une stratégie commune entre réanimateurs et onco-hématologues – Admission précoce – Patients avec un projet thérapeutique – Patients en bon état général Plan de la présentation 1-Evolution du pronostic des POH 2- Exemples du POH avec maladie inaugurale 3- Quelles pistes pour le futur a) Réanimation préventive b) Qualité de vie et autre… Complications spécifiques DIAGNOSTIC Complications spécifiques TOXICITE SLTA INFECTION ANTHRACYCLINES INFECTION INFECTION Temps (j) APLASIE INFECTION INFECTION Complications spécifiques Urgences « cytopéniques » ou hémorragiques Thrombopénie, CIVD Neutropénie (fébrile) Anémie régénérative ou non MAT Urgences infiltratives ou obstructives Leucémie hyperleucocytaire Leucostase Infiltration Masse bulky Insuffisances rénales Urgences métaboliques/inflammatoires Syndrome de lyse tumorale Hypercalcémie SALH Complications spécifiques Kanani N Engl J Med 2006 Complications spécifiques Wurthner et al. Cancer 1999 Complications spécifiques Bénèfice attendu de la réanimation Patients jeunes Sans comorbidité Projet thérapeutique solide Maladie tumorale évolutive Toxicité hématologique Toxicité viscérale Défaillances d ’organes Pharmacocinétique ? Bénèfice attendu de la réanimation Benoit Intensive care med 2006 1997-2005: 345 patients d’hématologie 54 avec urgence hématologique (16%) Chimiothérapie: 37 patients Infiltration Pulmonaire n=13 Infiltration autre n=7 Autre n=17 Infiltration spécifique n=9 Masse médiastinale n=4 Rein n=4 Autre n=3 Maladie agressive n=7 CIVD spécifique n=4 SALH n=3 Bénèfice attendu de la réanimation Benoit Intensive care med 2006 • Mortalité hospitalière: 43% • Mortalité à 6 mois: 63% • Seul facteur associé à la mortalité: VM • Mais: – Population sélectionnée avant l’admission – Mais aussi en réanimation (17patients/54 non traités) • 10 sans option thérapeutique • 6 avec comorbidités sévères • 1 grossesse Cohorte de Saint-Louis 180 160 140 120 100 Chimio Patients OH 80 60 40 20 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Darmon Crit care med 2005 Cohorte de Saint-Louis • Mortalité hospitalière: 40% • Mortalité à 6 mois: 51% Survie cumulée (%) 100 LA LNH K Solide 80 60 40 20 0 0 45 90 135 180 Temps (j) Darmon Crit care med 2005 Plan de la présentation 1-Evolution du pronostic des POH 2- Exemples du POH avec maladie inaugurale 3- Quelles pistes pour le futur a) Réanimation préventive b) Qualité de vie et autre… Politique d’admission à Saint-Louis 2006 Réanimation préventive Réanimation préventive Guichard I. Soumis Déterminants du pronostic 1 PAS ASSEZ GRAVES mortalité 8,5% Survie Cumulée 0,8 ADMIS mortalité 45,7% 0,6 ADMIS SECONDAIREMENT mortalité 61,5% 0,4 TROP GRAVES Mortalité 75% 0,2 0 0 5 10 15 20 25 30 Jours Thiery JCO 2005 Plan de la présentation 1-Evolution du pronostic des POH 2- Exemples du POH avec maladie inaugurale 3- Quelles pistes pour le futur a) Réanimation préventive b) Qualité de vie et autre… Coût En 1994, chez les patients d’oncologie ou d’hématologie admis en réanimation: - Survie à domicile < 3 mois chez 75% des patients Coût par année de vie sauvée - - Hémopathie: Tumeur solide: 189000$ 82000$ Coût par année de vie à domicile - Hémopathie: Tumeur solide: 449000$ 95000$ Schapira JAMA 1994 Bénèfice à moyen terme > 65 ans; cancer du poumon avancé Survie médiane: 33 jours Sharma Chest 2008 Tolérance des patients Politique d’admission à Saint-Louis 2009 Conclusions - Admission précoce en surveillance continue - O2 en salle, Remplissage, Insuffisance rénale aiguë… - Décision collégiale de non-admission • État général • Projet thérapeutique • Souhait du patient Conclusions -En cas de doute, celui-ci doit bénéficier au patient - Utilisation large de la réanimation d’attente - Réévaluation fréquente du projet thérapeutique Merci de votre attention
