Conséquences des chutes (2)

La chute du sujet âgé
Dr Patrick Manckoundia
Maître de Conférence-Praticien Hospitalier
Service de Médecine Interne Gériatrie
CHU de Dijon
Epidémiologie (1)



Données peu fiables car nombreuses chutes
« banalisées »
12000 décès par an
Facteur d’entrée dans dépendance (40 % des
SA hospitalisés pour chute  institution)
Epidémiologie (2)

Risque de chute dans l’année chez les plus de 65
ans :
▪ 30 % à domicile
▪ 70 % en institution


Augmentation de l’incidence des chutes avec
l’âge
Augmentation des chutes graves et des fractures
du col du fémur dans les 15 dernières années
Généralités (1)
La chute est une caractéristique du « frail elderly »
en raison de multiples facteurs combinés
Polypathologie
 Dénutrition, sarcopénie et fragilité osseuse
 Troubles posture, équilibre et marche
 Altérations neuropsychiques

Généralités (2)


La chute n’est jamais un accident :
= syndrome nécessitant évaluation globale
Notion de malaise = élément anamnestique
important, mais ne prédit pas la gravité
potentielle de la chute:
 Toute chute nécessite une évaluation globale
Qui a chuté, rechutera
Physiopathologie (1)
Cumul :
 Vieillissement des systèmes d’équilibre et
d’adaptation posturale
 Pathologies chroniques (facteurs prédisposants)
 Facteurs précipitants :
▫ intrinsèques
▫ extrinsèques
La Décompensation chute
Performance
vieillissement
Mal chroniques
F Décompensants
Décompensation = chute
âge
Physiopathologie (2)
Chute = Modèle de décompensation de la fonction
posturale
Chute = Modèle de la causalité circulaire
Physiopathologie (3)
Vieillissement
Modifications fonctionnelles :
Altération sensibilité proprioceptive
 Sarcopénie, faiblesse musculaire
  Amplitude articulaire
 Altération visuelles

Physiopathologie (4)
Vieillissement
D’où fragilisation de la fonction posturale :

Modification stratégies posturales :
▫ Stratégie de hanche et de cheville
▫ Altération réactions parachutes
▫ Altération réactions d’adaptation posturale

Altérations affecteurs :
cumul d’informations neurosensorielles erronées
Physiopathologie (5)
Vieillissement
Et modifications de la marche :
↓ longueur du pas
 ↓ vitesse de marche
 ↓ déroulement du pied
 ↑ polygone de sustentation

Facteurs de risque prédisposant (1)
Affections neurologiques
Centrales :
pathologies cérobro-vasculaires / tumorales
 atteintes du tronc cérébral
 affections cérébelleuses et vestibulaires
 maladies dégénératives : Parkinson, PSP (= S.-Richardson)
 démences (Alzheimer, autres) et atteintes sous-corticales
 hydrocéphalie à pression normale

Facteurs de risque prédisposant (2)
Affections neurologiques
Périphériques :
 atteintes médullaires : compression, myélopathie,
déficit B12
 affections radiculaires et tronculaires
 polyneuropathie : diabète, amylose, toxique,
médicaments.
 canal lombaire étroit
Facteurs de risque prédisposant (3)
Affections musculaires
myopathies : thyroïde, corticoïdes, ostéomalacie
 myorelants : BZD…
 PPR
 myasthénie
 sarcopénie

Affections ostéo-articulaires
rachis : cyphose dorsale, arthrose cervicale
 membres inférieurs : coxarthrose, gonarthrose,
laxité, raideur chevilles, déformation pieds, CCA

Facteurs de risque prédisposant (4)
Atteintes visuelles

↓ champ visuel

BAV : glaucome, cataracte, DMLA, rétinopathie
Atteintes vestibulaires
vertige paroxystique bénin
névrite vestibulaire toxique
maladie de menière

Facteurs de risque prédisposant (5)
anémie
 hypoxie
 dénutrition protéinoénergétique
 déshydratation
 troubles ioniques
 dysthyroïdie
 dépression (inhibition motrice), anxiété
 alcoolisme
 intoxication au CO
 médicaments (anti-HTA, ↓ vigilance par
psychotropes)
 ↓ adaptation à l’effort (atteintes cardiaques et
pulmonaires, anémie)

Facteurs précipitants intrinsèques (1)
Causes cardiaques
▫ TDR
▫ TDC
▫ IDM
▫ EP
▫ RA serré
Causes vasculaires
▫ HypoTA ortho +++
▫ Malaise vago-vagal
▫ Hypersensibilité sino-carotidienne
▫ Vol sous-clavier
Causes neurologiques
▫ AIT, AVC
▫ Épilepsie…
Facteurs précipitants intrinsèques (2)
Causes iatrogènes
Anti-HTA, NLP, ADT, L-Dopa, Bromocriptine,
Amantadine, Prométhazine  hypoTA(orthostat.)
 Diurétiques, Indapamide, Fludrocortisone,
Spironolactone, Quinidiniques, Vérapamil, Bépridil
 TDR
 Cordarone, Digoxine, Quinidiniques, Vérapamil,
Diltiazem, β-bloquants, stabilisants de la membrane
 TDC
Facteurs précipitants intrinsèques (2)
Causes iatrogènes
 Vitamines D3, A, thiazidiques  hypercalcémie
 Sulfamides hypoglycémiants, dextropropoxyfène,
dysopiramide  hypoglycémie
 NLP  akinésie
 Psychotropes  troubles de la vigilance, confusion
Facteurs précipitants extrinsèques (1)
Habillement
▫ Chaussures inadaptées
▫ Vêtements trop longs
Mobilier
▫ Fauteuil
▫ Lit trop haut ou trop bas
Facteurs précipitants extrinsèques (2)
Obstacles au sol
▫ Tapis
▫ Fils électrique
▫ Carrelage/ revêtement sol irrégulier ,
décollé
Conditions locales dangereuses
▫ éclairage
▫ escalier
▫ baignoire
▫ WC inadaptés
Conséquences des chutes (1)
Principales complications traumatiques:
hématome sous-dural,
 fracture du col fémoral dont la chute est la
principale cause chez le SA : 90% après chute
 lésions tissulaires diverses

 mortalité +++
Conséquences des chutes (2)
Complications psychologiques:






peur de tomber (âge, fragilité, sexe féminin)
phobie de la verticalité et de la marche
rétropulsion
syndrome dépressif
désadaptation psychomotrice
syndrome post-chute
Conséquences des chutes (3)
Conséquences sociales:
aggravation dépendance, grabatisation  risque
institution (40-50 % après hospitalisation pour chute)


Isolement social
Evaluation d ’un patient chuteur :
l ’anamnèse +++
Circonstances de la chute
 Nombre de chutes antérieures
 Niveau d’autonomie (sortie du domicile, prise de
transports en commun)
 Possibilité de relever du sol +++
40% de décès à 6 mois si impossibilité

Evaluation des aptitudes d ’équilibre
et de marche (1)
Qualité du lever et assis au fauteuil :
Facilité et rapidité, antéflexion du tronc et phase
horizontale, se sert des accoudoirs, arrivée brutale

Station debout :
réactions d’adaptation posturale : équilibration et
parachute

Evaluation des aptitudes d ’équilibre
et de marche (2)
Qualité de la marche :
▫ symétrie, régularité, ampleur du pas
▫ déroulement du pas
▫ verticalité du tronc (absence de
rétropulsion)


Qualité du demi-tour :
harmonieux, sans décomposition du mouvement
Priorités dans l ’examen clinique
d ’un patient chuteur

Neurologique
▫ Signes extrapyramidaux et Signes frontaux
▫ Sensibilités et Syndrome cérébelleux

Neurosensoriel
vue et mobilité oculaire

Cardio-vasculaire
hypotension orthostatique

Rhumatologique
▫ Pieds, stabilité des genoux, cyphose dorsale
▫ Sarcopénie
Evaluation des facteurs prédictifs
du risque de récidive de chute
Analyse des aptitudes posturales en pratique courante
Nombre de chutes
 Impossibilité du relever du sol
 Station unipodale < 5 sec
Timed Get up and Go test < 12 sec
 Walking and talking test (double tâche)
 Tinetti
 TMM

Evaluation de la posture et de la
marche : le TMM (1)
DECUBITUS
▫ Peut se tourner sur le côté
▫ Peut s’asseoir au bord de la table d’examen
POSITION ASSISE
▫ Absence de rétropulsion du tronc
▫ Peut incliner le tronc en avant
▫ Peut se lever du fauteuil
Evaluation de la posture et de la
marche : le TMM (2)
POSITION DEBOUT
▫ Possible
▫ Sans aide humaine ou matérielle
▫ Station bipodale yeux fermés
▫ Station unipodale avec appui
▫ Rétroprojection du centre de gravité ?
▫ Réactions d’adaptation posturale
▫ Réactions parachute
- membres supérieurs avant
- membres inférieurs avant
- membres inférieurs arrière
Evaluation de la posture et de la
marche : le TMM (3)
MARCHE
▫ Possible
▫ Sans aide humaine ou matérielle
▫ Déroulement du pied au sol
▫ Flexum genoux ?
▫ rétroprojection du centre de gravité ?
▫ Demi-tour harmonieux ?
A chuté au cours des 6 mois précédents
Peut se relever du sol

Conclusion
Chutes = problème majeur de santé publique
Identification des patients à risque de chute
Après chute : apprécier
prédisposants et précipitants
gravité,
facteurs
Soutien psychologique
Rééducation adaptée
Aménagement environnement matériel et humain
Prévention des fractures