Sémiologie de la marche et des chutes Pr Dominique SOMME Service de Gériatrie

Sémiologie de la marche et des
chutes
Pr Dominique SOMME
Service de Gériatrie
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Définition de la chute
An unexpected event in which the participant comes to rest on
the ground, floor, or lower level (definition ProFane)
Tout événement inattendu au cours duquel la
personne vient à reposer sur le sol, le plancher ou
un niveau plus bas.
La chute du sujet âgé
• 2 millions PA > 65 ans chutent par an (30%)
 50 % des plus de 80 ans chutent par an
• risque de décès x 4 dans l’année suivant la chute
• risque de rechuter x 20 après une chute
• banalités des chutes  tendance à la sousestimation
La chute du sujet âgé
 La chute est une cause d’entrée en institution
 (40% d’institutionnalisation dans l’année suivant une chute)
 3 x plus de chutes en institution qu’à domicile
 50% des personnes âgées institutionnalisées
chutent au moins une fois par an
 le nombre de chute en institution est inversement
proportionnel à l’effectif du personnel
Un syndrome gériatrique typique
Les troubles de la marche et de l’équilibre sont un
modèle de syndrome gériatrique :
Fréquence liée à l’âge
Retentissement sur l’autonomie et la qualité de vie
Nécessité d’une approche globale pour améliorer
Nombre importants d’étiologie possible souvent associées
Pathogénie souvent peu claire et intriquée
Les systèmes impliqués dans le maintien de la
posture pendant la marche
• Le système anti-gravitaire : muscles extenseurs des membres
inférieurs et paravertébraux.
• Le système de production du pas : activité rythmique
d’alternance du poids du corps d’un membre inférieur à l’autre,
avec appui monopodal.
• Le système d’équilibre et d’adaptation posturale : elle vise au
maintien de la posture debout.
• intègre les informations de 4 modes de perception :
• la vue,
• le système vestibulaire,
• les voies sensitives afférentes proprioceptives
• les voies sensitives afférentes tactiles épicritiques.
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source: présentation Pr Kressig
Les systèmes impliqués dans le maintien de la
posture pendant la marche
contrôle moteur central
vision et audition
contrôle vestibulaire
contrôle
neuromusculaire
périphérique
sensibilité
périphérique
posturale et
sensitive
temps de réaction
force et puissance
musculaire
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La marche
• composante automatique (centre spinal :
Groupe Spinal de la Marche (GSM)) :
mouvements rythmiques automatiques
• modulation : mésocortex (noyau pédonculopontin = zone locomotrice)
• partie attentionnelle (cortex préfrontal) :
intégration des paramètres et gestion
adéquate de l’environnement (changements
de direction, gestion des obstacles...)
Circonstances de l’examen
Patient se plaint de son équilibre (ou
pas…entourage…)
Examen de la marche et de l’équilibre
Patient ayant fait une chute
Examen de la marche et de l’équilibre
Patient ayant fait plusieurs chutes
Patient ayant des conséquences de la chute
(alitement, fracture…)
Examen sans possibilité de faire marcher ou de la station
debout
Interrogatoire
Facteur de risque
Trouble de l’équilibre sans chute
Patient chuteur
Conséquences des troubles
Facteur de risque de chute
Facteur « prédisposant »
Tous les traitements psychotropes, tous les hypotenseurs, tous les
myorelaxants, tous les hypoglycémiants, polymédication
Existence d’une maladie cognitive ou de toute maladie neurodégénérative
diagnostiquée (démences, maladie de Parkinson, hydrocéphalie)
Perte de poids, sarcopénie
Atteintes ostéo-articulaire (arthrose, goutte…), antécédent chirurgicaux
orthopédique
Pathologie des pieds
Trouble de la vision diagnostiquée (cataracte, dégénérescence maculaire)
Hypoacousie diagnostiquée
Syndrome dépressif
Analyse de l’environnement
Carence en vitamine D
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Sarcopénie
Baisse en moyenne de 20% de la masse musculaire
entre 50 et 80 ans
C’est une moyenne pas une normale!!
Diminution de la force motrice (en moyenne 1%/an
de 60 à 80 ans et 2% après: ce n’est pas
physiologique!) surtout aux MI
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Sarcopénie
Origine:
Déficit en hormones anabolisantes
Excès de substances catabolisantes
Dénutrition
Sous-utilisation
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Sarcopénie
Conséquences:
Capacités d’étirement altérées
Force musculaire diminue
Variation performances motrices
Capacités contractiles diminuent :
Raréfaction fibres rapides
Diminution temps de relaxation
Mauvaise coordination lors d’oscillations déséquilibrantes
Diminution de la vitesse de contraction réflexe
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Vue et vieillissement
Diminution de l’AV
Diminution de la vision des contrastes
Diminution du champ visuel
Importance de l’éclairage
Importance du suivi ophtalmologique annuel
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L’environnement
Il est en cause dans 30 à 50% des chutes
Lieux privilégiés:
Chambre
Salle de bains/WC
Escalier
Vérifier l’éclairage
Dégager les espaces de circulation
Faciliter les moyens d’appel
Stabiliser les appuis
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Personne n’est à l’abri
de l ’accident bête
Interrogatoire du patient
En l’absence de chute: douleur?
• impotence fonctionnelle constante (~tb équilibre) avec
douleurs permanentes (sciatique L5 ou S1, phlébite, artérite
stade IV, arthrite ou arthrose, …).  cf
• impotence fonctionnelle constante avec douleurs à l’effort
(sciatique L5 ou S1, artérite stade II-III, canal lombaire étroit,
…).  cf
• impotence fonctionnelle constante sans douleur (troubles de
la marche d’origine neurologique : syndrome parkinsonien,
ataxie, …).  cf
• impotence fonctionnelle à l’effort sans douleur (ischémie
médullaire, compression médullaire, myasthénie, syndrome
myogène …).  cf
Interrogatoire
Chute
•
•
•
•
•
•
mécanisme de la chute:
Mécanique : explication plausible à la chute
Organique : aucune explication à la chute survenue de façon
impromptue ou avec un malaise (cf malaise et perte de
connaissance)
Imprécis : le plus fréquent
possibilité de se relever seul,
durée de la station au sol
existence d’un malaise d’une perte de connaissance ou d’un
traumatisme crânien, existence de signes « post-critiques » (cf
perte de connaissance)
horaire de la chute (par rapport aux prises médicamenteuses et au
repas notamment)
chute grave : tout chute entrainant un recours à l’hospitalisation,
toute chute traumatisante, toute chute répétée > 2
Interrogatoire
Conséquence des chutes
Actuelles ou possibles
Traumatisme (fractures, plaies, recours aux soins…)
Autonomie (QS) Maintien à domicile
Anxiété dépression
Examen physique
De l’équilibre et de la marche
Général : facteurs précipitants,
conséquences
source: présentation Pr Kressig
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Le vieillissement et la marche
La marche est une répétition de cycle que l'on peut
mesurer en mesure temporelle et spatiale
la vitesse de marche (qui diminue)=
 la cadence (qui semble a peu près constante)
 x par l’enjambée (qui diminue)
diminution du temps d ’appui unipodal
irrégularité des pas
Le polygone de sustentation= écartement intertalonnier augmente
source: présentation Pr Kressig
Modification liée à l’âge
Longueur et vitesse : pas de différence,
augmentation de la variation en largeur
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L’épreuve multi-tâche révèle d’avantage la
variabilité de l’enjambée
source: présentation Pr Kressig
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Variabilité en vitesse et chute
source: présentation Pr Kressig
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source: présentation Pr Kressig
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Et l’exercice peut y faire quelque chose?
Forme d’activité
physique douce à
base de danse sur
musique improvisée
Groupe contrôle sans
activité particulière
Examen clinique de la marche
Lever possible sans l’aide des mains : si non faiblesse généralisée
Station debout : stable ou instable, résiste à des poussées sternales ou pas
(rétropulsion), résiste à des poussées derrières les épaules (antépulsion)
Occlusion des yeux : empêche la correction par le stimulus visuel, seuls stimuli
restant : proprioception et vestibule. Aggravation des troubles si atteinte
proprioceptive ou vestibulaire
Polygone de sustentation : le cadre dans lequel le centre de gravité doit se
trouver pour ne pas tomber (attention aux aides). Son augmentation est
majeure en cas de sd cerebelleux mais il est classiquement augmenté
Vitesse de marche : elle n’est pas très utile car diminuée dans tous les cas
Amplitude du pas « petit pas » : pas très utile non plus car diminuée de façon assez
générale sauf en cas d’atteinte vestibulaire ou cérébelleuse
Initiation de la marche : très atteinte en cas de Parkinson ou de démarche
frontale
Balancement des bras : Très diminué en cas de Parkinson peu atteinte par
ailleurs
Equilibre du pas (bilatéral ou talonnante ou steppage  voir sémiologie
neurologique)
Orientation devant une ataxie
Examen de la marche
Examen global de la marche et de l’équilibre
marche en vitesse normale
marche sur une ligne (coordination, polygone)
marche en parlant (double tâche)
lever et marche chronométrée (timed get up and
go test sur 5 m : pathologique si > 12 sec)
station unipodale yeux fermés 5 sec
marche
marche
ligne
debout
Les différents types de démarches
« neurologiques »
Démarches ataxiques: marche sans déficit moteur mais déséquilibre
proprioceptive « talonnante »
cérébelleuse « pseudo-ébrieuse » avec dans des tendons
vestibulaire « en déviation latérale »
Démarches déficitaires:
pyramidale « fauchante »
paraplégie « en ciseau »
périphérique « steppage »
musculaire « dandinante » avec signe du tabouret
Démarche extrapyramidale:
petit pas, antépulsion, perte du ballant, signe du seuil et
accélérations, décomposition du 1/2tour
Démarche frontale :
petit pas, rétropulsion, perte de l’initiative
Ataxique talonnante : proprioceptive
Ataxique pseudo-ébrieuse : cérebelleuse
Fauchante spastique : pyramidale
Doublement fauchante spastique : pyramidale*2
Steppage : périphérique
Dandinante : myogène
extrapyramidale
Lacunaire frontale
En Gériatrie
Des associations ne sont pas rares
Fréquence du syndrome post-chute
Démarche « apraxique » : chez le patient ayant une
démence évoluée perte du schéma de marche
Démarche troublée par interaction avec les fonctions
executives
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Approche clinique du contrôle cortical: double
tâche
Paradigme de double tâche :
Réaliser simultanément 2 tâches :
 Tâche primaire : Tâche attentionnelle
 Tâche secondaire : Marche
Interférences si :
 Utilisation commune attention
 Dépassement des capacités attentionnelles
 Allocation attention perturbée (atteinte fonctions
exécutives)
Examen : les facteurs précipitants (1)
Cardiologiques
Hypotension artérielle orthostatique
• Par définition une différence de 20 mmHg sur la PA
systolique lors du passage en orthostatisme
• Prendre le pouls en même temps +++++++++++++++++++
• Accélération compensatrice : traitement excessif inadapté
ou mal suivi; déshydratation, anémie, hémorragie, cœur
• Pas d’accélération compensatrice : dysautonomie?
• Noter les symptômes
• Répéter les prises 3j de suite
• Attention horaire (par rapport au repas)
Troubles du rythme ou de la conduction cardiaque: perte de la systole
auriculaire notamment mais aussi infarctus (cf cardiologie)
Rétrécissement aortique (cf cardiologie)
Embolie pulmonaire (cf cardiologie et pneumologie)
Examen : Les facteurs précipitants (2)
Neurologique
Infarctus cérébral aigu (notamment du tronc cérébral, cervelet
ou en zone de proprioception)  signes en foyers (cf
neurologie)
plus rarement: épilepsie  signes en foyers, syndrome « postcritique » (cf neurologie)
cause périphérique (déficit périphérique douloureux ou non) (cf
neurologie)
ORL et neurologique
Labyrinthite
Vertiges paroxystique positionnel benin (cf ORL)
Vertiges periphériques (Menière etc…) (cf ORL)
Examen : Les facteurs précipitants (3)
Vue
Perte brutale de la vision d’un œil (cf ophtalmologie)
Causes métaboliques
hypoglycémies (hémoglucotest)
trouble de l’hydratation (chez la personne âgée l’examen
clinique est peu discriminant, contexte++, biologie)
ivresse (alcoolémie parfois utile)
Causes générales
Infection notamment (fièvre)
Conséquences
Fractures:
aphorisme : « le patient âgé qui est tombé et qui a mal a une
fracture », si on ne la voit pas à la radio, il faut la chercher quand
même. (fémur, vertèbres, bassin, côtes…)
Plaies, hématomes
Points de pression
Lors de la station au sol prolongé, il apparait des points de pressions
au bout de quelques dizaines de minutes. Ils sont d'abord rouges
mais il faut les surveiller car ils témoignent souvent d’escarres en
formation qui seront bien plus larges (selon l’état général du
patient)
Toutes les complications de la perte de mobilité (thombose
veineuse, confusion, fécalome, rétention d’urine, infection
pulmonaire,…)
Le syndrome post chute
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Syndrome « post-chute » ou
désadaptation posturale
Fréquent+++
Plus de la moitié des
chuteurs
Mais près du quart des
« non chuteurs » âgés
Comprend des
éléments moteurs et
psychologiques
Syndrome « post-chute » ou
désadaptation posturale
Assis: impossibilité du passage en
antépulsion pour le lever
Debout: rétopulsion en position debout,
flessum des genoux
Marche (avec aide): appui unipodal
postérieur non fonctionnel, élargissement du
polygone, augmentation de l’appui unipodal,
diminution de long du pas, flessum
Psychologique: anxiété de la chute et du
vide, perte des initiatives, refus de
mobilisation
Post chute
Post chute 2
Un point particulier de l’examen clinique
Examen du patient déchaussé et déshabillé.
Observation +++
Infection cutanée et des ongles (mycose++)
Déformations
Plaies
Points d’appuis
Analyse des chaussures (zones d’usure)
Adaptées ou non
Talon pas trop haut
Bien fermées
Non traumatisantes
Hallux valgus
Hallux rigidus : orteil en barquette
Arthrite de cheville
Goutte du 1er MTP
Dactylite
Prévenir les chutes
Exercice physique régulier (2/sem effort modéré ou
5/sem effort peu intense)
Activité psycho-intellectuelle et sociale préservée
(réseau)
Corriger carence vitamine D éventuelle
Nutrition équilibrée et diversifiée
Bon chaussage
Environnement adapté à la mobilité
Corriger les troubles de la vue et de l’audition
Traiter les douleurs
Crédits
Vidéos : collège national des enseignants de
neurologie
Vidéos de syndrome post-chute : Dr Gaxatte (CHU
Lille)
Photos pieds : Internet
Dernier message : les échelles en Gériatrie
Les échelles servent à « apprendre » la sémiologie, à
conduire son examen, à partager de l’information
entre différents professionnels
Elles ne résument jamais un diagnostic ou une
affection
Elles sont nombreuses en Gériatrie mais ne doivent
pas remplacer l’analyse sémiologique
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Rester actif!
Merci de votre attention…