Ultrasonographic diagnostic criterion for severe diaphragmatic

publicité
DESC Réanimation Médicale
25 janvier 2010 - Lyon
Thomas Ritzenthaler
DES Neurologie - Lyon
Introduction :
3 – 6 % de VM prolongée en post opératoire de chirurgie thoracique
Secondaire à dysfonction diaphragmatique
Etiologie :
lésion nerf phrénique +++ (lésion directe, glaçage péricardique)
Source de complications (PAVM, arrêt respiratoire, …)
6% de sujets asymptomatiques
Evaluation de la fonction diaphragmatique
=> Mesure des pressions transdiaphragmatiques
Méthodes alternatives ?
=> Echographie diaphragmatique
Rq : Mesure des pressions transdiaphragmatiques :
Technique :
Sonde à double ballonnet (œsophagien, gastrique)
Mesure - pression œsophagienne (Peg)
- pression gastrique (Pga)
Calcul - pression transdiaphragmatique : Pdi = Pga – Peg
- indice de Gilbert = ΔPga / ΔPdi
contribution du diaphragme dans la respiration
dysfonction diaphragmatique si < 0
Avantage :
Ne nécessite pas la coopération du patient
Limites :
Invasif
Ne donne pas le coté lésé
Gilbert, Chest 1981
Diehl, J Thorac Cardiovasc Surg 1994
Matériel et méthodes :
But : Déterminer des critères US de dysfonction diaphragmatique
Patients :
1. Post chirurgie cardiaque requérant VM prolongée
GCS ≥14
Hémodynamique stable ; Absence d’amine
Fi02 < 50% ; PEP ≤ 5
Mesures après 10 minute d’épreuve en T
2. Post chirurgie cardiaque « standard »
Extubation dans les 12h post opératoire
Mesures avant et après (J2-3) chirurgie
Mesures US :
Patients semi-assis (45°)
Sondes 7.5 MHz
Mesures longitudinales sur ligne médio axillaire
Mesure de l’excursion diaphragmatique
Mesure entre expiration et inspiration maximale (E-left, E-right)
Retient le meilleur coté (Best-E)
Mesures des pressions transdiaphragmatiques :
Seulement dans le groupe 1 (VM prolongée)
Patients semi-assis
Mesure de la pression maximale inspiratoire (N > 80 cmH2O)
Calcul de la pression transdiaphragmatique : Pdi = Pga – Peg
Calcul de l’index de Gilbert (IG) : ΔPga / ΔPdi
Normal > 0.30
Dysfonction diaphragmatique sévère < 0
Résultats
1. Post chirurgie cardiaque requérant VM prolongée
28 patients (18 H / 10 F)
Age : 70 (16) ans
IGS-II : 45 (21)
Evaluation : 11 (16) jours
Chirurgie :
PAC : 11
RV : 9
PAC + RV : 4
Autre : 4
Réintervention : 5
Pressions transdiaphragmatiques :
Pression maximale inspiratoire : 39 (28) cmH2O (N > 80)
=> Anormal chez 27 /28 patients
Index de Gilbert : 0.16 (0.44)
Normal (> 0.3) : 9
Bas : [0 – 0.3] : 11
Négatif (< 0) : 8
Mesure US :
Dyskinésie / Akinésie : 9 [G : 6 / D : 3]
Corrélation Best-E & IG (rho = 0.64 ; p = 0.001)
Best-E < 25 mm prédit IG < 0
Se = 100 (63-100) %, Sp = 85 (62-97) %
RVP = 6.7 (2.4-19), RVN = 0 (0-1.1)
2. Post chirurgie cardiaque « standard »
20 patients (10 H / 10 F)
Age : 64 (20) ans
Chirurgie :
PAC : 10
RV : 5
PAC + RV : 3
Autre : 2
Diminution des paramètres US après chirurgie
Dyskinésie / akinésie : 0 pré / 3 post
Best E < 25 mm : 0
Pas d’évaluation des pressions transdiaphragmatiques
>
>
>
Discussion :
Limites :
Nécessite une participation du patient
=> Limitation de l’interprétation si Best E < 25 mm
Développé pour le post opératoire
=> Non extrapolable aux autres pathologies (neuro-musculaires)
Avantages :
Non invasif
Facile à réaliser
Objectif
Bon RVN
=> Best E > 25 mm = IG > 0
=> Pas de dysfonction diaphragmatique
Téléchargement
Explore flashcards