TUMEURS DU TESTICULE

LES TUMEURS DU
TESTICULE
1
EPIDEMIOLOGIE
•
•
•
•
•
•
Cancer rare (1,5 % des cancers masculins).
Premier cancer de l ’homme jeune (20-35 ans).
Incidence : 3 à 6 pour 100 000 hommes.
12 % des décès de l ’adulte jeune.
86 % de survie à 5 ans.
Facteurs de risque : cryptorchidie, atrophie
testiculaire.
2
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
• Classification OMS (1997).
• TUMEURS GERMINALES ( 90 %) :
– SEMINOMATEUSES ( 30 à 40 %) :
• homme de plus de 30 ans.
• Pas de marqueurs sériques spécifiques mais dans 10
% des cas, sécrétion de ß HCG à des taux faibles.
• dissémination lymphatique
3
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
• TUMEURS GERMINALES :
– NON SEMINOMATEUSES (60 à 70 %):
• Carcinome embryonnaire: pas de marqueurs
spécifiques.
• Tumeurs du sac vitellin: sécrétion d ’ FP.
• Choriocarcinome:sécrétion de  HCG.
• Tératomes: matures, immatures, cancérisés
4
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
• TUMEURS NON GERMINALES (10 %) :
– TUMEURS DES CORDONS SEXUELS ET DU
STROMA GONADIQUE. (leydigiome)
– TUMEURS DE L ’EBAUCHE GONADIQUE.
– TUMEURS DES ANNEXES ET DU TISSU DE
SOUTIEN.
– METASTASES (rares)
– LYMPHOMES ( sujet âgé )
5
CLINIQUE
• Découverte d ’une masse testiculaire, solide
non transilluminable, coiffée par la tête de
l ’épididyme (signe de CHEVASSU), indolore,
d ’installation progressive.
• Parfois apparition rapide dans un contexte
inflammatoire et douloureux.
• Recherche cicatrice inguinale.
• Palpation abdominale, aires ganglionnaires.
• Bilan gynécomastie, masse rétropéritonéale
6
ou pulmonaire.
ECHOGRAPHIE
• Confirme le siège testiculaire de la lésion.
• Image classique : hypoéchogène
• Recherche une tumeur non palpable
controlatérale.
7
MARQUEURS SERIQUES
• Dosés AVANT et APRES l ’orchidectomie.
•  Foeto Proteine : glyco proteine sécrétée par
les cellules du sac vitellin ( foie, intestin). Demi
vie = 5 jours. Taux normal < 15 ng / ml.
•  HCG : glyco proteine sécrétée par les cellules
syncitiotrophoblastiques (choriocarcinome).Demi
vie = 1 à 2 jours.Taux normal < 2 ng / ml.
• LDH : marqueur non spécifique. Est élevé dans
les masses tumorales importantes.
8
BILAN D ’EXTENSION
• TDM abdominopelvien
• TDM thoracique.
• TDM cérébral si métastases sus diaph. ou
signes d ’appel clinique.
9
ORCHIDECTOMIE
• Orchidectomie élargie au cordon spermatique,
avec clampage premier de celui-ci, par VOIE
INGUINALE. Envoi en anapath de la pièce.
• 2 à 4 jours d ’hospitalisation. Délai rapide.
• Précédée d ’au moins 2 prélèvements de sperme au
CECOS en vue de congélation.
• La fertilité future dépend plus des traitements
complémentaires que de l ’orchidectomie.
• Examen extemporané si chirurgie conservatrice.
• Prothese testiculaire.
10
ORCHIDECTOMIE INGUINALE
11
CLASSIFICATION TNM
• Tumeur primitive (pT)
– pTx: non évaluable.
– pT0: pas de tumeur primitive évidente.
– pT1: Tumeur limitée au testicule et à l ’épididyme, sans
invasion vasculaire ni lymphatique. La tumeur peut envahir
l ’albuginée mais pas la vaginale.
– pT2: Tumeur limitée au testicule et à l ’épididyme, avec
invasion vasculaire ou lymphatique, ou tumeur envahissant la
vaginale.
– pT3: Tumeur envahissant le cordon spermatique.
– pT4: Tumeur envahissant le scrotum.
12
CLASSIFICATION TNM
• Ganglions régionaux (N):
–
–
–
–
N0: pas d ’adénopathie métastatique régionale.
N1: métastase(s) ganglionnaire de moins de 2 cm.
N2: métastase(s) compris entre 2 et 5 cm.
N3: métastase(s) de plus de 5 cm
13
CLASSIFICATION TNM
• Métastases à distance (M):
– M0: absence de métastase.
– M1: métastase(s) à distance.
• M1 a : ganglionnaire non régionale ou pulmonaire.
• M1 b : à distance autre que ganglionnaire non
régionale et pulmonaire.
14
MARQUEURS SERIQUES S
• S x : Marqueurs non évalués.
• S 0 : Marqueurs normaux.
• S 1 : LDH < 1,5 x N et HCG < 5000 et
 FP < 1000 .
• S2 : LDH 1,5-10 x N ou HCG 5000 -50000
ou  FP 1000 -10 000 .
• S3 : LDH > 10 x N ou HCG > 50 000 ou
 FP > 10 000 .
15
CLASSIFICATION PAR STADES
( Royal Marsden Hospital)
• STADE I : Tumeur limitée au testicule
• STADE II (A,B,C) : Adénopathie(s) sous
diaphragmatique(s).
• STADE III (A,B,C) : Adénopathie(s) sous et
sus diaphragmatique(s).
• STADE IV: Métastase(s) extra-lymphatique.
16
TRAITEMENTS
• Tumeurs germinales séminomateuses:
– Stade I, tous T, N0 et M0:
• Irradiation lombo-aortique et iliaque
homolatérale 25 grays.
La morbidité se limite à des troubles digestifs
et à une asthénie peu intense et transitoire.
Récidive dans moins de 5% des cas.
Surveillance clinique, marqueurs, TDM
abdomino pelvien et thoracique tous les 6 mois
pendant 4 ans puis tous les ans pendant 6 ans.
17
Guérison > 98 % .
TRAITEMENTS
• Tumeurs germinales séminomateuses :
– Stade II et III (A, B), tous T , N1-2, M0 :
Irradiation lombo-aortique et iliaque
homolatérale de 25 grays avec un surdosage de
5 grays sur les adénopathies.
Risque de cancers radio-induits gastriques,
pancréatiques ou oesophagiens .
Guérison 80 %.
18
TRAITEMENTS
• Tumeurs germinales séminomateuses :
– Stade II et III C et IV, tous T, N3 ou M1:
Chimiothérapie type E.P: 4 cures .
Les lésions résiduelles continuent à régresser
pendant plusieurs mois après la fin du
traitement. Elles ne justifient d ’une éxerèse
chirurgicale que si leur taille est supérieure à 3
cm.
19
TRAITEMENTS
• Tumeurs germinales non séminomateuses
– Stade I , tous T, N0 et M0:
• Tumeur pT1, bon pronostic, marqueurs suivent une
décroissance normale:
Surveillance
très attentive ou curage lombo-aortique unilatéral.
• Tumeur > pT1 ou pT1 dont les marqueurs décroissent
lentement ou facteurs mauvais pronostic:
Chimiothérapie ( 2 cycles de BEP) ou curage lomboaortique unilatéral
• 98 % guérison.
20
TRAITEMENTS
• Tumeurs germinales non séminomateuses
– STADE II , III, IV, pT1-4, N1à3, M1:
• Polychimiothérapie: 3 cycles de BEP pour les
formes de bon pronostic .
• Formes de mauvais pronostic : intensification avec
autogreffe de moelle: 30 % guérison.
• Exérèse chirurgicale des masses résiduelles après
chimiothérapie (marqueurs normalisés).Si lésions
actives (20%) chimiothérapie de rattrapage .
21
CHIMIOTHERAPIE B.E.P
• Bléomycine: neuropathies périphériques,
toxicité pulmonaire (fibrose pulmonaire),
toxicité vasculaire (syndrome de Raynaud).
• Etoposide ou VP 16.
• Cisplatine : toxicité rénale, digestive,
neurologique, auditive.
22
PATERNITE ET CANCER DU
TESTICULE
• La production spermatique globale des patients présentant
un cancer du testicule est inférieure à celle observée chez
les hommes féconds.
• Toxicité du cisplatine dose dépendante avec récupération
germinale dans 50 % des cas dans les 2 ans. Anomalies
chromosomiques pendant cette période. Contraception
efficace recommandée.
• Toxicité de la radiothérapie. Azoospermie réversible si la
dose est inférieure à 200 cGy.
• AUTOCONSERVATION DE SPERME
(CECOS) pour congélation (50 paillettes -3 prélèvements).
23