Le cancer du testicule

Le cancer du
testicule
Dr. Sahyoun Achraf
Service d’urologie
Hôpitale bon-secours
Metz
Cancer du testicule


Incidence :
- 1% à 2% des cancers de l’homme
- 1800 nouveaux cas par an
- 100 décès par an
Stades au diagnostic :
- 60% des formes localisées
- 25% des formes ganglionnaires
- 15% des formes métastatiques
Cancer du testicule

Buts du traitement :
- orchidectomie plus curage rétropéritonéal ou
chimiothérapie pour les formes non
séminomateuses localisées
- radiothérapie pour les formes
séminomateuses localisées
- chimiothérapie pour les formes métastatiques
Cancer du testicule


Traitement de référence :
- orchidectomie
Pronostic :
- taux de survie important (90% à cinq
ans) et cela même dans les formes
métastatiques ( 70-80 % à cinq ans)
Généralités et définition
Les tumeurs germinales du testicule
représentent 1% à 2% des cancers chez
l’homme, 3.5% des cancers urologiques et
95% des cancers du testicule.
 Ces tumeurs sont rares avant 15 ans et
après 50 ans. Elles concernent l’adulte
jeune de 20 à35 ans ou elles représentent
près de 12% des cancers

Généralités et définition

`le cancer du testicule était la première
cause de décès par cancer de l’homme
jeune. Cependant, les progrès
thérapeutiques permettent un taux de
survie important (90% à cinq ans) et cela
même dans les formes métastatiques (7080% de survie).
Généralités et définition



La majorité des tumeurs du testicule dérivent
des cellules germinales (95%).
La pathogénie reste très discutée. Il semble que
le facteur prépondérant soit hormonal (excès en
oestrogènes ou insuffisance en androgènes).
Certaines anomalies sont fréquemment
associées à la survenue d’une tumeur à cellules
germinales.
Généralités et définition



La première de ses anomalies c’est la
cryptorchidie (10% des cancers du testicule
surviennent sur des testicules cryptorchides).
L’orchidopexie, même réalisée avant l’âge de 6
ans, ne protège pas de la survenue d’un cancer
mais elle facilite la surveillance.
La dysgénésie gonadique et l’atrophie
testiculaire sont aussi fréquemment associées
au cancer du testicule.
Circonstances de découverte



Les signes cliniques ne sont pas toujours
évocteurs. Le diagnostic est parfois fait avec
retard.
Tous doute diagnostique doit conduire à une
exploration chirurgicale par voie inguinale.
Il s’agit le plus souvent d’un homme jeune qui a
découvert une augmentation d’une bourse ou
l’apparition d’un nodule intrascrotal.
Circonstances de découverte





Il peut s’agir d’une pesanteur scrotale (homme
plus âgé ou patient cryptorchide)
La tumeur est parfois révélée par un
traumatisme.
Certaines tumeur sont révélées par une
gynécomastie.
D’autres tumeur sont révélées lors d’un bilan
d’infertilité
Enfin une masse rétropéritonéale peut être
révélétrice.
Examen
Local :
tous les éléments intrascrotaux doivent être
examinés et identifiés
classiquement, le testicule tumoral est augmenté
de volume, indolore, dur, irrégulier et opaque à
la transillumination
classiquement, on palpe facilement la tête de
l’épididyme qui coiffe la tumeur.

Examen
le testicule tumoral est isolé : il n’y a pas de signe
inflammatoire ni urinaire. Le testicule opposé et
le toucher rectal sont normaux.
il peut parfois exister une hydrocèle homolatérale,
dite symptomatique.
 Général :
il recherche particulièrement des adénopathies
superficielles (sus-claviculaires, inguinales), une
masse abdominale, une hépatomégalie ou une
gynécomastie.
Écographie testiculaire
L’image échographique classique est
hypoéchogène
 Le seuil de détection est de 1mm.
 Elle est fiable dans 75% des cas.
 Dans le cas d’une tumeur testiculaire
perçue cliniquement, l’échographie ne fait
que confirmer le diagnostic.

Écographie testiculaire

L’intérêt de l’écho. Est l’apport
diagnostique dans les cas ou l’examen
clinique est difficile hydrocèle, douleurs),
les tumeurs de petite taille, les formes
cryptorchides et le bilan des tumeurs
germinales extragonadiques.
L’échographie du testicule controlatéral
doit être systématique
Échographie testiculaire

N.B. il n’existe pas de lien fort entre les
microcalcifications et le cancer du
testicule. mais du fait de l’incertitude, une
surveillance clinique et échographique
annuelle est recommandée.
Bilan d’extension avant
l’orchidectomie

1.
2.
3.


Marqueurs sériques :
gonadotrophine chorionique humaine (HCG)
Alpha-foeto-protéine (AFP)
Lactico-déshydrogénase (LDH)
ils orientent le diagnostic et permet de suivre l’évolution
de la maladie sous traitement. Ils sont le témoin de la
masse tumorale et de l’agressivité de la tumeur.
Radiographie pulmonaire
Conservation du sperme (x 3) dont un prélèvement
avant l’orchidectomie
Orchidectomie
Orchidectomie par voie inguinale
 Orchidectomie exploratrice : avec exmen
extemporané pour une éventuelle
chirurgie conservatrice
 Biopsie du testicule controlatéral: pour
éliminé un CIS (carcinome in situ)

Anatomopathologie

1.
2.

1.
2.
Tumeurs germinales :
Tumeurs séminomateuses
Tumeurs non séminomateuses
Tumeurs non germinales :
Lymphome testiculaire
Tumeur à cellules de leydig
Compte rendu histologique

1.
2.
3.

1.
2.
3.
Information cliniques :
Âge
Latéralité
Dosage des marqueurs : AFP, HCG
Macroscopie :
Taille et poids de la tumeur
Description de la tumeur
Développement anatomique
Compte rendu histologique

1.
2.
3.
4.
Caractéristiques histologiques :
Le type histologique avec le pourcentage de
chaque type
Les embols vasculaires: facteur local péjoratif,
conditionne le stade pathologique
L’extension de la tumeur: albuginée, cordon,
scrotum
Les lésions connexes: pourcentage de
nécrose, néoplasie germinale intratubulaire,
présence d’amas syncytiotrophoblastiques.
Bilan d’extension après
orchidectomie

1.
2.

Marqueurs sériques :
Le taux d’HCG doit diminuer de moitié toutes
les ½ semaines
Le taux d’AFP doit diminuer de moitié toutes
les semaines
Tomodensitométrie abdominale et thoracique
(fiabilité 90%): à la recherche de métastases
ganglionnaires ou pulmonaires
Bilan d’extension après
orchidectomie

Tomodensitométrie cérébrale (si méta.
Viscérales ou signes neurologiques).
Dissémination

1.
2.
3.
Les cancers du testicule sont très
lymphophiles et disséminent surtout par voie
lymphatique.
les premiers relais ganglionnaires: ganglions
lombo-aortiques rétropéritonéaux
Deuxièmes relais : ganglions susdiaphragmatiques du médiastin
Pui les ganglions sus-claviculaires gauches et
enfin la circulation générale.
Dissémination

N.B. les tumeurs droites donnent
souvent un envahissement massif
lombo-aortique car il existe des
anastomoses lymphatiques dans le sens
droit-gauche.
Dissémination

1.
2.
3.
Les ganglions inguinaux sont envahis:
Soit par modification du drainage lymphatique
du testicule, en cas d’antécédent de chirurgie
par voie scrotale
Soit s’il existe un envahissement de
l’épididyme, du cordon ou du scrotum par la
tumeur
Soit par voie retrograde.
Classification TNM
T (tumeur primitive) :
Tx, T0, Tis, T1, T2, T3, T4.
 N (ganglions régionaux) :
Nx, N0, N1, N2, N3.
 M (métastases à distance) :
Mx, M0, M1.
 S (marqueurs sériques) :
Sx, S0, S1, S2, S3.

Facteurs pronostiques
Ils dépendent du type histologique et de
l’extension tumorale.
deux aspect a prendre en compte
1.
l’extension locale
2.
la masse tumorale.

Traitement
Il dépend de la nature histologique et de la masse
tumorale.

Tumeurs germinales séminomateuses
1. Stades localisés (pT1-4, N0, M0)
:radiothérapie homolatérale de 25 Gy,
lomboaortique et iliaque homolatérale,si
incision scrotale, antécédents d’orchidopexie
ou de cure de hernie alors irradiation scrotale
ou inguinale associée.
Traitement
2. Stades ganglionnaires (pT1-4, N1-2, M0) :radiothérapie
homolatérale de 25 Gy lombo-aortique et iliaque et un
surdosage de 10 Gy sur les adénopathies suspectes
3. Stades métastatiques (pT1-4, N3, M1) :
Chimiothérapie + réevaluation dans un mois après la
dernière cure, si rémission complète ( masse
résiduelle < 3 cm ) alors surveillance, si rémission
incomplète >3 cm alors suivit pendant 1 an et apres
chirurgie le plus complète possible + chimio de
ratrappage si masse résiduelle.
Traitement

1.
Tumeurs germinales non
séminomateuses
Stade pT1 à marqueurs normalisés: (
faible risque), surveillance mais grand
risque de non observance . Alors curage
ganglionnaire rétro-péritonéal unilatéral il
emporte les ganglions situés en avant
des gros vaisseaux.
Traitement
2. Stade pT2 : carcinome embryonnaire
majoritaire
Si teratome majoritaire alors curage
retro-péritonéal unilatéralcar tératome
insensible a la chimio. Et risque de
dédifférenciation en sarcome ou
carcinome
Absence de tératome chimio.
Traitement
3. Stades métastatiques (pT2-4, N1-2, M1) :
Chimiothérapie et réévaluation un mois
après si masse résiduelles alors
chirurgie (curage bilatérale + masses
résiduelles).
Suivi

-
-
-
Modalités
Examen clinique: auto-palpation du testicule
controlatéral, échographie testiculaire
périodique, gynécomastie, abdomen, creux susclaviculaire.
Marqueurs : fiables si élevés avant
l’orchidectomie. Ne sont élevés que dans 70%
des récidives
TDM :thoraco-abdominale.
Suivi

-
-
-
Rythme
Premiers marqueurs : J8 et J30 après
orchidectomie
Première TDM de référence : deux mois
Pendant deux ans : marqueurs + TDM tous les 6
mois
Après 5 ans : marqueurs + TDM tous les ans.
Problèmes spécifiques
Carcinome in situ ( néoplasie germinale
intra-tubulaire) (tubes séminifères)
 Tumeurs extragonadiques à cellules
germinales (rare).

Cancer du testicule et fertilité
Avant traitement
- 70% des patients sont hypofértile lors du
diagnostic
- 30% spermogramme normal (
volume1.5cc, plus de 20 M de
spermatozoïdes par ml, mobilité > 60% à 1
heure)

Cancer du testicule et fertilité
1.
2.
1.
2.
3.
Après traitement
Chimiothérapie : récupération 95% à cinq ans
Radiothérapie : récupération 85% – 90%à cinq
ans
Cause de l’infertilité :
Curage : éjaculation rétrograde
Radiothérapie: rayonnement diffusé
Chimiothérapie : cytotoxicité
En pratique
Information du patient sur les possibilités
de congélation des spérmatozoïdes.
 CECOS : consentement et sérologies, de
deux ou trois prélèvement avant
orchidectomie
 Contraception efficace (2ans ?).

Les points forts
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

Tumeurs testiculaires malignes dans 95% des
cas
Cancer du testicule : tumeur la plus fréquente de
l’homme jeune
10% des cancers surviennent sur des testicules
cryptorchides
Facteurs de risque : hypofértilité et atrophie
testiculaire
Deux marqueurs tumoraux de références HCG,
et alpha-FP
Les points forts
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Tous doutes diagnostique doit conduire à une
exploration chirurgicale
Deux types anatomo-pathologiques de tumeurs
germinales : séminomes et tumeurs non
séminomateuses
Tumeurs très lymphophiles
Traitement : prendre en compte le risque de
métastase ganglionnaire rétro-péritonéale
Pronostic transformé dans les formes
métastatiques.