WBRT - CRONor

METASTASES CEREBRALES :
RADIOCHIRURGIE ET/OU
IRRADIATION CEREBRALE
TOTALE
CRONOR le 16/12/2006
Louis GRAS, Sylvain DEWAS
Service de Radiothérapie
Préambule

Problématique actuelle:

Développement de techniques de stéréotaxie sur le plan qualitatif :









-knife
STIC stéréo
Cyber-knife
une région « Nord », en bonne voie de développement, sur l’acquisition
de matériels
Ces traitements sont-ils l’avenir de la radiothérapie ?
Vont-ils permettre des gains significatifs en survie, en qualité de vie ?
Le premier terrain d’application et actuellement toujours numéro 1 de la
stéréotaxie fut et reste les tumeurs cérébrales bénignes.
Mais tout types confondus, les métastases cérébrales sont les
premières tumeurs en fréquence.
La généralisation des équipements de stéréotaxie sera t-elle
intéressante pour tous ces patients ou devrons nous les sélectionner, et
qui seront-ils?
Métastases cérébrales

Selon les séries 25-50%, des tumeurs cérébrales sont
des métastases
Posner Rev Neurol 1992
Walker Neurology 1985

Primitifs : mélanome, poumon, sein, rein, colon
Delattre Arch Neurol 1998



40% des décès sont dû à des métastases incontrôlées
Médiane de survie = 1 mois
WBRT : médiane 3 à 6 mois
Chirurgie des métastases +/WBRT

3 études randomisées comparant Chirurgie à
Chirurgie + WBRT pour des patients ayant une
localisation unique :

Patchell NEJM 1990 et Vetch Ann Neurol 1993



médiane de survie 10 MOIS/ 6MOIS (p < 0,01)
bénéfice en qualité de vie
Mintz Cancer 1996

pas de bénéfice : ni en survie, ni en qualité de vie
Méta-analyse:
L’efficacité de la Radiochirurgie
seule ou en combinaison avec
l’irradiation cérébrale totale pour
une ou plusieurs métastases
cérébrales

Tania Stafinski,Gian S. Jhangri, Elizabeth Yan, Devidas Menon
Cancer Treatement Reviews (2006) 32
Méta-analyse

Types d’études:

3 études randomisées contrôlées :



Andrews et al. (2004)
Chougule et al. (2000) que sur l’abstract
Kondziolka et al. (1999)
Andrews DW et al. RTOG 9508. Lancet 2004.
Chougule PB et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000.
Kondziolka D et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999.

1 études rétrospectives de cohorte :

Sneed et al. (2002)
Sneed PK et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002.
Méta-analyse

Patients:





>18 ans
métastases cérébrales < 4 cm ( CT, MRI, PET)
non préalablement traité par RT cérébrale
quelque soit le primitif et quelque soit le contrôle du
primitif
KPS >70%
Méta-analyse

Types de traitements:



SRS: Linac ou -knife 16 à 24 Gy
WBRT 30 à 50 Gy
2 types de comparaisons

WBRT+SRS vs WBRT
ou


SRS vs WBRT+SRS
Objectifs primaires:



survie
qualité de vie
performance status (Karnofsky)

Objectifs secondaires:

contrôle local

mort d’origine neurologique, par métastases
cérébrales incontrôlées

effets secondaires


précoces à 30 jours
tardifs à 90 jours
Résultats :

Types des études :

SRS + WBRT / WBRT seul
SRS + WBRT / SRS seul

WBRT / SRS


Chougule et al.
Résultats :
Andrews et al.
2004
N = 300
WBRT / WBRT + SRS
37 Gy +/- 15 à
24 Gy
Chougule et al.
2000
N = 67
WBRT / WBRT + SRS/
SRS
30 Gy +/- 20 Gy
Kondziolka et al.
1999
N = 27
WBRT / WBRT + SRS
30 Gy +/- 16 Gy
Andrews DW et al. RTOG 9508. Lancet 2004.
Chougule PB et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000.
Kondziolka D et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999.
Résultats :

Une étude rétrospective comparative de
cohorte :





Sneed et al.
2002
N = 569
WBRT +SRS / SRS
30 à 50 Gy
Sneed PK et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002.
Résultats : SURVIE

WBRT + SRS / WBRT

Résultats globaux
Surveillance à 24 mois
Pas de différence significative
HR (95%) à 0,86 [0,70 – 1,05] avec p = 0,54

Addition de SRS ne semble pas augmenter la survie



Résultats : SURVIE

Analyse en sous-groupe :

Présence d’une ou plusieurs métastases cérébrales
Métastases uniques : HR = 0,77 [0,6 – 0,98]
Métastases multiples : HR = 0,90 [0,53 – 1,52]

Pas de différence en survie si présence de métastase extra
cérébrales :
HR = 0,84 [0,57 – 1,22]
Résultats : SURVIE

WBRT + SRS / SRS :


Sneed et Chougule
Pas de différence

HR = 0,99 [0,84 – 1,17]

Addition de WBRT ne semble pas augmenter la survie

Pas de différence pour les sous-groupes
Résultats : QUALITE DE VIE

WBRT + SRS / WBRT


Pas de différence
WBRT + SRS / SRS

Pas de différence
Résultats : AUTONOMIE
FONCTIONNELLE

Augmentation de l’autonomie fonctionnelle à
6 mois dans le bras WBRT + SRS versus
WBRT

IK : 43% vs 27% p=0,03
Résultats : CONTRÔLE LOCAL

WBRT + SRS / WBRT



Amélioration du contrôle local à 24 mois
HR = 0,49 [0,33 – 0,74] p< 0,005
WBRT + SRS / SRS

Pas d’analyse disponible
Résultats : mort par
progression cérébrale

WBRT + SRS / WBRT



Pas de différence significative
RR = 0,95 [0,66 – 1,35]
WBRT + SRS / SRS

Pas d’études disponibles
Résultats : EFFETS
SECONDAIRES

WBRT + SRS / WBRT :


Pas de différences significatives pour les effets tardifs
comme précoces
RR = 1,07 [0,69 – 1,69]
Les BIAIS :

Méthodologie :



Biais de sélection :


Une seule étude avec population importante
Temps inclusion long
Choix des patients très strict : patient en bon état général…
Biais de performance :


Aucune étude en double aveugle !!!
Pas de contrôle des traitements associés
(corticothérapie…)
Les BIAIS :

Biais de détection :


Suivi tout les trois mois : intervalle significatif
Plusieurs centres
Discussion :

Survie :

WBRT = SRS = WBRT + SRS
Étude SRS / WBRT ?

SAUF : Métastase unique



Supériorité à 24 mois WBRT + SRS versus WBRT
Mais supériorité WBRT + SRS versus SRS ?
Discussion :

Qualité de vie et autonomie :




Difficulté car pas étudier de façon systématique
Peu de survie à 24 mois
Semble avoir un gain SRS + WBRT
Contrôle local :

Gain SRS + WBRT mais aucune conséquence en
survie
Conclusion :
Deux études qui défendent l’apport de SRS :



Mais application limitée
Évaluation nécessaires : effectifs plus grand pour
étude complémentaire en sous-groupe
Temps d’inclusion trop long
Andrews DW et al. RTOG 9508. Lancet 2004
Kondziolka D et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999.
Conclusion :

Recommandation :

Métastases multiples (>3) : WBRT

Métastases uniques : WBRT + SRS



Sélections des patients indispensables
Stabilisation maladie extracérébrale indispensable +++
Possible jusqu’à 3 métastases
Conclusion :

Place de WBRT :




Reste traitement de référence
Ordre chronologique reste à déterminer
Post chirurgie conventionnelle systématique ?
Perspectives :




Évaluation nécessaire SRS / WBRT
Évolution de SRS ?
Place la chirurgie versus SRS : aucune étude prospective
Changer les objectifs d’études : récupération neurologique…