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« Pandemie : la grande menace »
!!! - ??
François BRICAIRE
DURBUY 29/05/2009
Service des Maladies infectieuses
Hôpital de la Pitié-Salpêtrière
Paris VI
Multiplicité des virus grippaux:
les types et les sous-types
Neuraminidase
Type B
Type C
Hémagglutinine
ARN
Protéine M2
(Type A seulement)
Type A
H1N1
H = 16 N = 9
H2N2
H3N2
H5N1
Transmissions
Interespèces
de virus
Pandémie
Période interpandémique
Pandémie
Epidémie
Epidémie
Epidémie
Niveau moyen d’anticorps
dans la population
Incidence de la maladie
Pandémies et épidémies de grippe
dans le temps
10 à 30 ans
1
Temps en années
Introduction
d’un virus
hypothétique
A HxNx
Variation mineure : « Glissement »
Variation majeure :
« Cassure »
GRIPPE AVIAIRE
•
•
•
•
•
•
OMS : Alerte 2003
Médiatisation +++
Réalité
Préparation nécessaire : société moderne
Moyens de lutte efficaces : Services Véterinaires
Situation 2009 : progression persistante lente
- Animale +++ (Thailande,Laos , Inde…)
- Humaine : Cas limités mais augmentation
• Risque mutation = Identique 2003-2009 +++
• Mais autre virus possible…
Grippe aviaire
H5N1 ou HxNy ?
• H7N7 : Pays-Bas (conjonctivite)
• H7N2 : NY
• H7N3 : Canada (Colombie britannique)
(conjonctivites – céphalées)
• H9N2 : Hong-Kong
• H5N1 : Hong-Kong (1997)
Mutations - Progression
VIRUS AVIAIRE
ANIMAL
VIRUS « HUMANISE »
AVIAIRE
M
Mutations successives
HP
∑
fp
Variation de
Transmission
Virulence ?
?
Grippe Aviaire :Virus « muté »
• % population atteinte : 15%-30% ?
• Virulence = Plus faible - Niveau = ??
Mortalité = ? < 50%
1% - 2% - + ?...
• Extension :Rapidité ?
• Evolution : Pics : 2 ?
Grippe Aviaire
Consequences ???
• Fortes / Faibles ?
• Humaines ?
- Etendue : N cas ; Geographique
- Contagiosité
- Mortalité
• Economiques ?
- Activités
- Durée
- Cout : 3000 Milliards $ ?!!
• Politiques ?
• …/…
Organisation générale
•
•
•
•
•
•
•
•
Surveillance
Contrôle frontières
Quarantaine
Hospitalisation
Transports Circulation
Alimentation
Ecoles…
Securité etc…
Se Reorganiser
•
•
•
•
•
•
Proteger les Personnels +++
Protection des Familles ??
Acceuil des clients et visiteurs
Maintien des Objectifs +++ f(secteurs)
Maintenir les Activites au mieux : Previsions
f (Absenteisme) :
( Maladie,Peur ,Droit de retrait,
Difficultés de circulation,Ecoles-Crèches)
Principe General : Se Preparer ; se Proteger
• Plan gouvernemental : Sanitaire / Economique
Social
• Freiner la contagiosité
• Retarder l’extension epidemique
• Reduire les consequences
S’adapter - Reduire les activités
• Maintenir l’Activité
• VIVRE +++
• Rassurer
• Plans d’action adaptés
Mais
Epidémies (F) = généralités
•
•
•
•
Zones de défense
Centres référents : CHU
Service : Maladies Infectieuses
Hx : pavillonaire +++
= Plans blancs
Problématique
• Prise en charge des problèmes infectieux
épidémiques et contagieux
• Fièvres africaines – Bioterrorisme – SRAS –
• Grippe aviaire – Grippe A(H1N1)…/… …
• mais aussi : BMR épidémiques etc…
• Organisation nationale = Zones de Défense = Structure
de Base
• Réfèrent = Un CHU – Un Service de MIT
CONSTITUTION COREB
Zone Ile-de-France : Réfèrent = AP-HP
Cellule Centrale de Crise AP-HP
CO-REB / Zone de défense
Bichat
SAMU Zonal
Cl. Bernard
Necker 75 :
92, 93, 94 et 95,77, 78, 91
P. Brousse
R. Poincaré
Pitié-Salpêtrière
Necker
TOUT appel cas suspect grippe A
« pandemique »
Exclusivement Centre 15
Centre 15
COREB(centre réf)
INvS
ORIENTATION PATIENT
HOSPITALISATION
OUI
NON
La période de veille pré-pandémique
Reperer les premiers cas
Patient SUSPECT
MEDECIN
libéral
Cas exclu
MEDECIN
hôpital
SAMU – centre 15
hôp. Réf.CO-REB : accueil, isolement
Med. Référent
Prise en charge
adaptée
Senior SAU
CAS POSSIBLE
diagnostic virologique (lab. référent)
Hospitalisation - tt ANTIVIRAL
Grippe A / APHP
GH Pitié-Salpetrière
Service des Maladies Infectieuses
Plan centre d’isolement « Charles Nicolle »
Reserves
Reserves
Office de Soins
Ch 4
SAS
Ch 3
SAS
Ch 2
SAS
Ch 5
SAS
Ch 6
SAS
Ch 7
Acces « P »
SAMU
Sterilisation
Office
SAS
asc
Ch 1
SAS
SAS
Vestiaire/Douche
Pression < 0
Montée en puissance
de la régulation du
SAMU de Paris
• Anticipation
• De l’afflux d’appels
• Des besoins d’hospitalisation
• Renforcement de la régulation par des
personnels réservistes bénévoles
• Formation continue Cours spécifique
CO - REB – Fonctionnement
animation réseau REB
Cellule Centrale de
crise : niveaux d’alerte /
mobilisation des lits
Référents :100 lits (3 hôp)
Mal inf. 2ème ligne : 45 lits (2 hôp)
Mal. Inf. : 142 lits (6 hôp)
Total court séjour (15 293 lits)
Total AP-HP (23 548 lits )
Rappel de la cible pour l’AP-HP
• Au pic de la 1ere vague, sont attendus :
• … Avec une montée en charge : 20% au départ
• … puis 50% à deux semaines
Le scénario – pivot :
impact sur l’hospitalisation à l’AP-HP
total
7000
réa
6000
3250 lits au total
(dont 700 pour des patients
de moins de 10 ans )
5000
4000
3000
Dont 900 lits de Réa/SC
(dont 200 pour des patients
de moins de 10 ans )
2000
1000
0
S1
S2
S3
S4
S5
S6
vague 1
S7
S8
S9
S10
S1
S2
S3
S4
S5
vague 2
S6
S7
S8
S9
S10
Les principes d’organisation médicale
- Sectorisation : HDV/BDV
- Organisation des Circuits
Affichage+++
- Entrées Hôpital régulées
- Déprogrammer
- Urgences
en considérant… : - Durée
- Ethique
- Prévision des Lits
- Zone d’accueil amont : Pré-Tri
- Accueil des Urgences
BDV
HDV
Accueil des patients : phase pandémique
Orientation des patients
• Accueil régulé : SAMU ou Ambulances
– Patients « grippés » vers HDV
– Patients « non grippés » vers service d’aval BDV après
accord du service et selon bénéfice médical
• Accueil non régulé
– Patients valides → consultation sans RDV → Retour à
domicile ++ si possible
– Patients non valides → tri → Hospitalisation si besoin
• Adaptation des procédures administratives
– Admissions, état civil : procédures HDV / BDV
– Décès : transfert vers chambre mortuaire
Le Pilotage du Plan
Premier ministre
NATION
CO SGDN
min. Intérieur
min. Santé
COB / COGIC
COM Ségur
ZONE
COM
AFSSAPS
AP-HP
siège
Préfet de Police
de Paris (SGZD)
CO-Victoria
Cellule de crise
CODZ
Police
autres ministères
InVS
Pompiers
SAMU
de Paris
ARH
DRASS
DDASS
SAMU
75
DEPARTEMENTS
Préfet
COD
DDASS
H
SAMU
92
H
SAMU
93
Police
Pompiers
H
SAMU
94
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
H
CO
H
H
Mairie
de Paris
H
H
H
Epidemies
Taux de Reproduction de Base
« Ro »
Ro = β.c.d
1 Probabilité
de transmision
2 Taux de
contact
3 Durée de
periode de
contagion
Epidemie :Ro>1
Grippe : Ro = 2
1: Lavage des mains+++- Antiviraux- Masque
2:Distance sociale Mouvements… +/3:Antiviraux ++en periode epidemique:diminue contagion
Moyens de Controle
•
•
•
•
Hygiène
Masques
Anti-Grippaux
Vaccin
Moyens
Non
Phar
Maco
logique
V
A
C
C
I
N
AN
TI
VI
ral
Si Services Vétérinaires
dépassés
Masques
• Les masques
Différence entre
déploiement et distribution
Efficacité des Anti grippaux
4.5
Administration du
produit
Log10 TCID50/mL médiane
4.0
Placebo
Oseltamivir
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
Zanamivir
0.5
0.0
-36 -24 -12 0
12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156
Inoculation
Hayden FG et al. JAMA, 1999 ; 282 (13) : 1240-6
Temps (h)
Etude IMPACT - Résultats
Le traitement précoce optimise l’efficacité
Durée de la maladie chez les patients traités en fonction du délai
entre les premiers signes et la première prise médicamenteuse
48 h
- 1.1 j
36 h
- 2.2 j
24 h
- 3.1 j
12 h
- 3.8 j
0h
0
1
2
3
4
Etude IMPACT : Modélisation en fonction du début du traitement p < 0.0001
Réduction de la durée de la maladie comparée à un début de traitement à 48 h
5
Durée de la maladie
(jours)
Traitement precoce ameliore la survie
(observational data, Egypt)
Clinical cases of H5N1 infection in Egypt (n=38)
16
Outcome
14
Died
Patients (N)
12
Recovered
10
8
6
4
2
0
1
2
3
4
Time from onset to admission and treatment (days)
Ahmed ANM. Perspectives in Interpandemic Influenza, Madrid, Spain. 2007
Oseltamivir : en prophylaxie postexposition
%
de patients 12
grippés
12
Placebo
Tamiflu
10
8
- 92 %
6
4
2
RCP
0
1
Millions of treatment courses
Capacité annuelle de Production de Tamiflu
= 400 Millions de Tt
450
Volumes actually PRODUCED per year
400
Production capacity
350
300
250
190
200
150
100
50
55
5,5
18
27
2003
2004
0
'99 - '02
2005
2006
2007
Br
C azi
y l
Sw pru
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R roa n
om tia
an
ia
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G
C
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st rg
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Ire alia
U
ni
te A lan
d us d
Ki tr
ng i a
d
Fr om
an
ce
% coverage based on treatment
Published antiviral stockpiles > 5%
- in % of total population based on treatment
60%
57%**
50%
40%
30%
Key: * Target level for treatment;
29%*
20%
10%
0%
** Target level for treatment and prophylaxis – based on Ferguson modelling
Profil souhaité d’un Vaccin Prepandémique
Difficultés stratégiques
Souche
Inconnue
Large
Reactivité
Croisée
Immunogène
Bonne
Flexibilité des doses
Tolérance
Immunité “boostable”
Benefice – Risque Inconnu
Date de survenue
Inconnue
Un taux de séroprotection au-delà du seuil requis
Une séroprotection contre le virus H5N1 A/Vietnam/1194/04
est obtenue chez 82% des volontaires
Taux de séroprotection (%)
100
3.8µg H5
7.5µg H5
15µg H5
30µg H5
75
70
50
Seuil requis CHMP
3.8µg H5 AS
7.5µg H5 AS
15µg H5 AS
30µg H5 AS
25
0
Avant vaccination
Après la 1ère injection Après la 2ème injection
Leroux et al. Antigen sparing and cross-reactive immunity with an adjuvanted rH5N1 prototype
pandemic influenza vaccine: a randomised controlled trial Lancet 2007; 370: 580-9.
Vaccin : Oui mais!...
• Pari +++ : Mutant H5N1 ; H1N1…Sinon : !!!
• Evolution des Souches : Négocier avec Industrie
• Définir une stratégie vaccinale
• Capacités de fabrication :
stocks ++
Adjuvant
repartition – distribution
« principe de partage » ?!
AS
10 doses
+
H5N1 Ag
inactivé
fragmenté 10
doses
Antigène
Préparation « France »
• Masques :
-FFP2 :350 M
-Chirurgicaux : 1Milliard
-Recyclable personnel : à l’etude
• Antigrippaux :
-Tamiflu : 23 M
33 M (Tt)
-Relenza : 9 M.
• Vaccins :
>800 M €
-AntiH5N1 : 2,6 M
-« Antimutant » : 40 M
• Gestes « Barrière »: Campagnes
Phase pré - épi - pan - démique
• Restriction départs vers les zones contaminées
• Augmentation de la demande de retour
• Transport de sujets contaminés non repérés +++
- involontairement
- volontairement
= DANGER +++ - Solution = ???
Epidemie / Pandemie
•
•
•
•
•
•
Plan Preparation Global +++
Egoisme / Solidarité
Medecine de « ville » - Hopital
Plan de Continuité activités
Souplesse ; Adaptabilité +++
Bon gestionnaire de crise > Bon plan
On avait prévu …
• Une grippe H5 avec des oiseaux
• On eu une grippe H1 avec des cochons
On avait prévu …
• Une attaque
venant de l’EST
• Elle est arrivée
par l’OUEST
On avait prévu …
• Une grippe tueuse ! …
• Peu de morts , principalement au Mexique
Infections par le virus A(H1N1)swl au 28 mai 2009
en France
Chronologie d’apparition des cas
par date de début des symptômes
(n = 16)
Répartition géographique des cas enregistrés
(confirmés / probables)
Paris : 10/1 dont
-Bichat : 6/1
-Pitié : 3/0
-Necker : 1/0
Strasbourg : 4/0
Nombre de cas
5
4
Dijon : 0/1
3
Clermont-Ferrand : 2
1/0
1
21-mai
19-mai
17-mai
15-mai
13-mai
11-mai
9-mai
7-mai
5-mai
3-mai
1-mai
29-avr.
27-avr.
25-avr.
Toulouse : 1/0
0
23-avr.
Périgueux : 1/0
Perpignan : 2/0
Total : 19 confirmés / 2 probables
FLUCO 28/05 NL
Communication Pandémie –Le juste ton…
Mais à trop vouloir expliquer et
rassurer, ne finit-on par inquiéter ?
Colloque Pandémie, 8 fév.08
« Les maladies
infectieuses sont les
compagnes constantes
de notre vie »
Charles Nicolle 1930
« On ne doit pas tout craindre ,
mais tout préparer »
Richelieu