Nutrition entérale et parentérale

NUTRITION - Nutrition entérale et parentérale, indications, techniques et surveillance
28/03/2014
DANIEL-MUSELLEC Zoé L2
Nutrition
Dr P. Grandval
16 pages
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Nutrition entérale et parentérale, indications, techniques et surveillance
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Plan :
A. Définition
I. Alimentation ENTERALE ( NE )
II. Alimentation PARENTERALE ( NP )
B. Modalités pratiques de la NE : quel type de sonde ?
I. Sonde nasogastrique ( SNG )
II. Sonde de gastrostomie percutanée endoscopique ( GPE )
C. Indication de la NE
I. Evaluation de l'état nutritionnel et des besoins
II. Indications reconnues
III. Indications difficiles
IV. Facteurs de mauvais pronostic de l'alimentation entérale par gastrostomie
D. Administration de l'alimentation
I. Les questions qu'on se pose
II. Modalités de passage
III. Mode d'administration
IV.Surveillance
E. Les nutriments
F. Complications de la NE
I. Complication liées à la sonde
II. Complications liées à la NE
G. Indications et modalités de la NP
I. Indication et contre indication de la NP
II. Principes de la NP
III. Voies d'abord
IV. Apport
V. Surveillance clinique
VI. Surveillance biologique
H. Complications de la NP
I. Dues la la voie veineuse
II. Dues à la NP
I. Infections liées à la VVC
J. Les préventions de l'infection liée à la VVC
I. Les mesures générales efficaces
II. Conduites à tenir en cas de suspicion d'infection sur le cathéter

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A - Définitions
I – Alimentation ENTERALE ( NE ) :
C'est l'administration de nutriments qui s'apparente à de la nourriture( Glucides, Lipides, Protides ) dans le tube
digestif ( estomac/jejunum ) au moyen d'une sonde :
–nasale : gastrique/jejunale
–percutanée, en cas d'obstacle sur l'oesophage par exemple : gastrostomie/jejunostomie
II – Alimentation PARENTERALE ( NP ) :
C'est l'administration de nutriment (glucose, TG, AA) par voie intraveineuse (cathéter) au moyen d'une voie
veineuse centrale ou périphérique (il n'est pas possible de mettre des éléments tel que l'amidon qui est un
glucide complexe non digéré, qui s'apparente à la nourriture, directement dans la circulation sanguine !!)
B - Modalités pratiques de la NE : quel type de sonde ?
I - Sonde nasogastrique (SNG) :
Elle est posée pour une durée prévisible < 1 mois. La mise en place est un geste infirmier.
C'est une sonde en polyuréthane ou silicone, de petit calibre (10-12 F). Lors de la pose, vérification par
insufflation d'air dans l'estomac et aspiration de liquide gastrique.
Pour la surveillance, avant chaque administration, on positionne un repère (attention au retrait accidentel de la
sonde et au risque d'inhalation). En cas de vomissement, il faut :
–arrêter l'administration d'aliments
–faire une aspiration
–mettre la sonde en siphonnage.
La sonde doit être remplacée en cas de dysfonctionnement ou de retrait partiel ou total.
II - Sonde de gastrostomie percutanée endoscopique (GPE) :
Elle est posée pour une NE > 1 mois. C'est un acte médical invasif avec des risques de saignements
(s'apparente presque à un acte chirurgical). En règle générale on ne meurt pas d'une gastrostomie mais chez des
patients fragiles on peut mettre en danger leur pronostic.
Il faut une évaluation entre les bénéfices (amélioration de la qualité de vie, possibilité de réaliser un traitement
étiologique) et les risques inhérents à la NE.
L'accord du patient et/ou de la famille et l'information des risques est indispensable (éthique !).
Gastrostomie per cutanée : technique :
Acte chirurgical qui se fait au bloc opératoire (règles d'asepsie +++) sous anesthésie générale. On introduit un
endoscope dans l'estomac jusqu'à ce que dans l'estomac on éclaire et on repère par transillumiation le point de
ponction. Cela permet d'être sûr qu'entre la paroi abdominale et l'estomac, on n'a pas une interposition du colon
ou du foie ce qui serait très dangereux en cas de ponction.
Ensuite, on ponctionne la paroi avec un trocart tout en gardant la vision endoscopique. Mise en place de la
sonde en passant par la bouche du patient. On aura donc, à l'intérieur de l'estomac, une collerette qui est
l'extrémité distale de la sonde.
Il existe des systèmes un peu plus élaborés car certaines personne ne peuvent plus s'alimenter du tout et doivent
vivre avec cette sonde (vont au travail, se baignent...) donc mise en place d'une petite valve.
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C – Indication de la NE
I – Evaluation de l'état nutritionnel et des besoins : diagramme/arbre décisionnel
On commence par l'évaluation de l'état nutritionnel = mesure de son poids, sa taille, son IMC, dosage de
l'albuminémie, puis de ses besoins, c'est à dire ses capacités d'absorption, mesure des calories ingérées par
jours. Il y a des situations où une prise en charge diététique du patient est suffisante (partie gauche de l'arbre) et
si non, mise en place d'une alimentation (partie droite de l'arbre) qui sera entérale si le tube digestif est
fonctionnel ou parentérale si celui-ci n'est pas fonctionnel (occlusion, tumeur de l'intestin grêle...).
Cet arbre n'est pas à apprendre entièrement mais il faut comprendre son fonctionnement.
II - Indications reconnues :
→ Pathologies neurologiques avec dysphagie et troubles de la déglutition (50%)
•AVC
•maladie de parkinson
•Sclérose latérale amyotrophique
Patient qui ont des troubles de la déglutition c'est à dire qu'il y a une atteinte cérébrale au niveau des noyaux
gris et ces patients font des fausses route lors de la déglutition. Mais leur tube digestif fonctionne très bien
donc il faut utiliser la NE.
Ce doit être des affections neurologiques à évolutivité faible ou nulle pour pratiquer la NE.
→ Cancérologie
◦néoplasies voies aéro-digestives supérieures ( pharynx, larynx et œsophage )
◦radiothérapie des cancers ORL
→ Anorexie (moins fréquente)
•carences d'apport
•syndrome d'anorexie secondaire du sujet âgé
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➢Nutrition péri-opératoire :
–Nutrition pré-opératoire : malades sévèrement dénutris devant subir une chirurgie majeure.
Recommandations pratiques : respect des règles de bonne pratique. Par exemple, dans la chirurgie cancéreuse,
un patient qui est opéré pour un cancer du colon et qui est dénutrit a plus de chance d'avoir des complications,
voir de mourir après sa chirurgie, qu'un patient qui est nourrit correctement. Donc c'est au chirurgien et à
l'anesthésiste en chargent de ce patient de s'occuper de ces règles. Un patient qui présente des complications et
porte plainte, et si on s’aperçoit que ces règles de nutrition n'ont pas été respectées, peut se retourner contre le
médecin.
–Nutrition post-opératoire :
•malade ayant une nutrition pré-opératoire
•malades sévèrement dénutris
•ingestas < 60% des besoins à J7
•malades ayant une complication post-opératoire
III - Indications difficiles :
→ Démence ( en gériatrie +++ ) :
SI il y a apparition d'une anorexie, c'est un signe d'aggravation. On dit souvent que l'apparition d'un anorexie
chez une personne âgée signe un stade terminal et qu'il ne faut rien lui donner car il y a une absence de
bénéfice démontrée. Mais en pratique, ne pas nourrir quelqu'un pose des problèmes éthiques. Donc dans
certains cas, il y a mise en place de la nutrition artificielle la moins dangereuse, mais les risques de
complications liées à la gastrostomie et à la NE sont élevés.
IV - Facteurs de mauvais pronostic de l'alimentation entérale par gastrostomie :
–âge très avancé
–escarres
–hypo-albuminémie
–dénutrition sévère
–infection pulmonaire récente
Chez ces patients là, quand on met en place une sonde gastrostomique, il y quasiment 20% de mortalité car la
prise en charge arrive trop tard donc il faudra trouver un moyen moins invasif pour nourrir le patient.
D - Administration de l'alimentation
I - Les questions qu'on se pose :
–continue ( sur 24h ) ou cyclique ( 2 fois 4h ) ?
–quelle sonde ?
–par pompe ou par gravité ?
–quel apport caloriques ?
–quel volume ?
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