la nutrition enterale par sonde

LA NUTRITION ENTERALE PAR SONDE
1- Pratique de la nutrition entérale :
1-1 Choix des produits :
Quels sont les critères de choix d’un produit de nutrition entérale ?
Le produit sera choisi en fonction de la pathologie du patient, des capacités digestives, des besoins
nutritionnels, du bilan biologique et de l’évaluation de l’état nutritionnel du patient.
Le choix du produit s’effectue également selon les différentes caractéristiques physico-chimiques du
dit produit.
Quelles sont les différentes caractéristiques retrouvées pour les produits de nutrition entérale ?
On a : -l’osmolarité dont la valeur de référence est celle du plasma sanguin (soit 300 à 320 mosm/L)
et qui dépend de 3 facteurs (la complémentation = richesse en minéraux, la dégradation = hydrolyse
des nutriments énergétiques, la concentration = rapport entre l’énergie du produit et son volume) ;
-la viscosité (= vitesse ou possibilité de vitesse de passage du produit dans la sonde).
-le pH (entre 6 et 7).
1-2 Caractéristiques nutritionnelles :
Les nutriments étant apportés sous des formes différentes et en quantités différentes, proposez une
classification de ces produits.
On a :
-les produits ternaires polymériques (ou produits standards ou produits « normo ») dont la
dégradation est peu poussée avec
P = isolat de protéines de soja, protéines de viande, caséine.
L = huiles végétales plus ou moins riches en AGE.
G = hydrolysat partiel d’amidon, amidon modifié.
-les produits semi-élémentaires dont les nutriments sont partiellement ou totalement hydrolysés
avec :
P = hydrolysat de caséine, hydrolysat de lactalbumine, petits polypeptides, AA libres ;
L = TCM, AGE.
G = maltodextrines de dégradation variable.
-les produits élémentaires qui sont un mélange de nutriments totalement hydrolysés et directement
absorbables mais ils ne sont plus utilisés (car osmolarité élévée +++).
Quelles sont les indications d’utilisation de ces produits ?
-pour les polymériques : tube digestif fonctionnel, impossibilité de s’alimenter per os pour diverses
raisons, situation hypercatabolique.
-pour les semi-élémentaires : tube digestif pathologique, malabsorptions.
Citez les qualificatifs utilisés pour dénommer ces produits.
-énergie = 1kcal/ml = iso
< 1kcal/ ml = low, light, pré, plus
>1kcal/ml = hyper, HC, energy
-protides : teneur élevée en protides = HP, protein+
teneur élevée en azote = HN
sans gluten = sans gluten
-glucides : sans lactose = sans lactose
-fibres : présence de fibres = FIBRE, multifibres
-sodium : teneur réduite en soduim = Na40, Na85, sodium avec indication pour 100ml
1-2 Choix du matériel :
Décrivez les matériels utilisés pour réaliser une nutrition entérale.
On utilise :
-des sondes : stériles, souples, en PVC pour les utilisations de courte durée ou en polyuréthane et
silicone pour les utilisations de longues durée, de calibres et de longueurs variables (sonde nasogastrique, sonde naso-duodénale, sonde naso-jéjunale, sonde de gastrostomie, sonde de
jéjunostomie).
-des tubulures : stériles, en PVC, qui permettent la distribution du produit en reliant les poches ou
flacons à la sonde du patient (administration du produit par gravité ou administration par pompe).
-les nutripompes : permettent la nutrition entérale à débit continu (NEDC = AEDC).
1-3 Modalités d’administration :
Indiquez les procédures d’administration en mode discontinu et en mode continu.
-pour le mode discontinu :
. vérifier l’intégrité du conditionnement et la DLUO.
. vérifier les raccordements et purger l’air de la tubulure avant de la connecter à la sonde.
. installer le patient (assis, semi-couché) et vérifier la position de la sonde.
. agiter le mélange et l’accrocher à la potence (=pied à perfusion).
. régler la molette pour réguler le débit (=nombre de gouttes/minutes).
.vérifier régulièrement le débit.
. rincer la tubulure après chaque flacon.
. changer la tubulure toutes les 24 heures.
. en règle générale, un flacon de 500ml passe en 30 minutes donc le débit est de 15ml/min.
-pour le mode continu :
. les consignes sont les mêmes mais le débit se règle sur la pompe et est donc plus précis.
. après avoir monté le corps de pompe, programmer le débit puis démarrer la nutrition.
Quelles sont les règles d’hygiène à respecter lors des manipulations ?
Les produits étant bactériologiquement fiables et stériles, les règles d’hygiène à observer seront les
suivantes :
-hygiène du personnel et des manipulations : Lavage correct des mains avant manipulations.
Tablier propre sur la blouse.
Eviter de toucher embouts et trocart qui seront en
contact avec le produit.
-hygiène du produit : Laver et désinfecter le conditionnement du produit avant utilisation.
Désinfecter à l’alcool la partie à trocarder.
Ne pas utiliser un produit entamé au-delà de 24h.
Contrôler la DLUO et l’intégrité de l’emballage.
Stocker les produits à l’abri de la lumière entre 0° et 25°C.
-hygiène du milieu et du matériel : Nettoyer et désinfecter le plan de travail.
Nettoyer et désinfecter régulièrement la nutripompe en surface
avec de l’alcool.
Changer la tubulure toutes les 24 heures.
Ces règles d’hygiène se réfèrent à la méthode HACCP afin d’éviter les risques d’intoxication
alimentaire.
2- Législation : aspects réglementaires des produits de nutrition entérale :
Donner la définition du terme : produits de nutrition entérale.
Un produit de nutrition entérale est un aliment diététique destiné à des fins médicales spéciales.
Quels sont les 2 organismes qui autorisent la commercialisation du produit de nutrition entérale ?
Il s’agit de la CEDAP (= Commission interministérielle d’étude des produits destinés à une
alimentation particulière) et l’AFSSA (= Agence Française de sécurité sanitaire des aliments).
3- La nutrition entérale à domicile :
Par quelle loi est régie la NEAD ?
C’est une prestation légale régie par l’arrêté du 24 novembre 1988, modifié en 1993, puis en 2000.
Définissez la NEAD.
La NEAD s’applique à tous les patients porteurs d’une sonde d’alimentation, atteints d’une
pathologie bénigne ou maligne.
Le médecin prescripteur est un praticien hospitalier et la première prise en charge du patient est
établie pour une durée de 3 mois renouvelable suite à une consultation.
Les produits prescrits (mélanges nutritifs et dispositifs médicaux) sont délivrés par une pharmacie
hospitalière proche du domicile du patient ou par un prestataire de service. Ce prestataire, outre la
livraison des produits, pourra assurer également le suivi administratif du patient et la continuité de la
prestation, et ce, en respectant la fiche de transmission (non modifiable) établie par le service
prescripteur.
La surveillance est effectuée par le médecin traitant, le médecin prescripteur, le diététicien, le
prestataire de service et l’infirmier.
Les critères de surveillance clinique et biologique sont basés sur 3 objectifs :
-l’appréciation de l’évolution clinique et biologique.
-le dépistage et la prévention d’éventuelles complications.
-l’évaluation de la tolérance psychologique de la NEAD.
Quelles sont les indications et les contre-indications de la NEAD ?
Les indications sont les mêmes que celles de la nutrition entérale à l’hôpital mais il y a certaines
conditions :
-nutrition entérale à l’hôpital satisfaisante.
-maintien en milieu hospitalier non justifié.
-conditions de vie suffisantes pour un maintien à domicile.
-patient entouré pour être aidé si besoin.
Les contre-indications sont :
-absence de logement.
-refus du patient ou de ses proches.
-absence de proche.
-échec de l’éducation du patient et de ses proches.
Quelles sont les actions à mettre en place avant et lors du retour à domicile du patient ?
-avant le retour à domicile :
.faire l’éducation du patient et de son entourage.
.prendre contact avec le prestataire de service après avoir établi la fiche de mise en place.
-lors du retour à domicile :
.livraison des nutriments, de la pompe et du matériel prescrits et adaptés au patient par le
prestataire de service.
.remise du carnet de suivi qui comporte les numéros à joindre en cas de problème ou d’urgence ainsi
que la fiche de liaison.
.fiche de rendez-vous programmés pour assurer le suivi, sachant que le prestataire de service a
accepté l’évaluation de la prise en charge par le service prescripteur et le patient.
.programmation du renouvellement de l’ordonnance 1 à 3 mois après la date de prescription initiale
avec programmation d’une consultation médicale et diététique par le service prescripteur.
Quel est le matériel utilisé pour la NEAD ?
-nutriments : polymériques isocaloriques (=1kcal/ml), ou hyperénergétiques (=1.2
kcal/ml),normoprotidiques ou hyperprotéinés HP, avec ou sans fibres
Ou
Semi-élémentaires.
Ils sont présentés sous forme de flacons plastiques ou sous forme de poches plastiques souples.
-les sondes : sonde naso-gastrique pour courte durée, ou sonde de gastrostomie pour les durées
supérieures à 3 semaines, ou sonde de jéjunostomie.
-les tubulures : tubulure pour pompe, ou tubulure pour installation par gravité avec chambre
compte-gouttes et régulateur de débit à molette.
-les pompes : afin d’assurer une administration continue avec un débit stable ce qui améliore la
tolérance gastrique.