Les Névroses
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I. Généralités II. Névrose d’angoisse III. Névrose phobique IV. Névrose hystérique V. Névrose obsessionnelle VI. Névrose traumatique GENERALITES Définition Histoire (2) Théories étiopathogéniques Psychanalytique (9) Autres facteurs (2) Symptômes non spécifiques GENERALITES Définition: Troubles mentaux - Sans étiologie organique - Egodystoniques, souffrance, conscience du caractère morbide - Sans perturbation de l’expérience de réalité - HISTOIRE Liée à l’histoire de la psychanalyse Cullen (1769): maladies sans lésion organique, concept hétérogène (épilepsie.) Unité des névroses trouvée à partir du modèle analytique: le conflit psychologique Racines dans l’histoire infantile Compromis entre désir et défense Relation entre le trouble, l’histoire du sujet et sa personnalité HISTOIRE (II) Disparition dans les classifications actuelles, athéoriques (DSMIV et CIM 10) Intérêt de distinguer chaque névrose? multisymptomatiques ++ Groupe de syndromes: les « troubles » (anxieux, somatoformes…) Personnalités pathologiques Théories etiopathogéniques Psychanalytique (I- VIII) Neurobiologique Environnementale Comportementales et Cognitives Psychanalytique (I) - Complexe d’Œdipe: ensemble de désirs amoureux et hostiles que l’enfant éprouve à l’égard de ses parents (3-5 ans, phase phallique), pour garçon: fantasme de castration, pour fille: avoir un enfant du père- interdit de inceste, liaison désir et loi - Complexe de castration: fantasme venant répondre à la question de la différence des sexes, chez l’enfant (garçon: peur des menaces paternelles par rapport à ses activités sexuellesfin du CO; fille: absence de pénis vécu comme préjudice- entrée dans CO), d’Electre chez la fille (Jung) Psychanalytique (II) Libido: énergie substrat des transformations de la pulsion sexuelle, au niveau de l’objet (déplacement), de la source (divers zones érogènes), du but (sublimation)- énergie psychique de la pulsion Fantasme: scénario imaginaire où le sujet est présent et qui figure, de façon + ou – déformée par les processus défensifs, l’accomplissement d’un désir, conscient ou inconscient (rêves, et symptômes H) Psychanalytique (III) Conflit infantile, traumatisme (séduction), fixation libidinale à un stade du développement Refoulement primaire Nouveau conflit adulte retour du refoulé Régression libidinale, conflit avec le Moi Nouvelles défenses, refoulement secondaire représentations pulsionnelles méconnaissables, symptômes névrotiques Psychanalytique (IV) Symptôme: formation de compromis entre représentations pulsionnelles (Ca) inacceptables pour le Moi, et les défenses du Moi Symptôme: témoin d’un conflit infantile, non résolu et encore actif Symptôme: représentation symbolique et détournée de la motion pulsionnelle originelle Symptôme: satisfaction substitutive (entre pulsion du Ca, et interdiction du Surmoi/ principe de réalité, qui régissent le Moi) Psychanalytique (V) La névrose est une solution: attachement au symptôme, résistance au changement Bénéfices primaires: réduction de l’angoisse, jouissance inconsciente Bénéfices secondaires: obtenus dans la réalité consciente grâce au symptôme Psychanalytique (VI) Destin de la libido: Trauma lié aux conflits oedipiens, fantasmes de castration, stade génital Après refoulement secondaire, l’affect se détache de la représentation sous forme libre (angoisse) puis est déplacé: sur le corps: hystérie Sur une situation/ objet: phobie Sur la pensée: obsession Psychanalytique (VII) - - Principaux mécanismes de défense du Moi Déplacement: investissement libidinal transféré d’une représentation à une autre image plus neutre, par chaîne associative (symbolisation, sublimation) Formation réactionnelle: investissement libidinal maîtrisé par les tendances opposées Isolation: représentation isolée de la charge affective attachéemonde isolé, mots et idées désaffectivés (intellectualisation) Psychanalytique (VIII) Principaux mécanismes de défense du Moi - Annulation: « magie négative, qui veut effacer en soufflant » l’évènement même (rituels, compulsions) - Projection: représentations internes intolérables projetées et ressenties comme venant de l’extérieur (fuite et évitement) Psychanalytique (IX) N phobique déplacement, projection et symbolisation- chaîne associative N hystérique Conversion somatique sur organe associé symboliquement, par condensation et identification Psychanalytique (X) N obsessionnelle fixation au stade sadique anal, lutte du Moi par déplacement, isolation, formations réactionnelles, annulation Autres facteurs - - Neurobiologie de l’angoisse Noradrenaline du locus ceruleus Serotonine d’un noyau relié à l’hypothalamus Imagerie: régions temporales internes et frontales Système diffus: théorie GABAergique (récepteurs des BZD) Environnement Interactions précoces mère-bébé Interactions entre le sujet et son milieu Autres facteurs (II) Facteurs comportementaux et cognitifs - Conditionnement d’un mode de réaction pathologique, intégré lors de l’ apprentissage - Comportement appris réactionnel à un stimulus donné - Cercle vicieux, angoisse provoque angoisse But des TCC: extinction de ces réflexes Symptômes névrotiques non spécifiques 1. Anomalies de l’activité sexuelle: dégoût, impuissance, éjaculation précoce, frigidité (vaginisme), masturbation angoisse de castration, culpabilité 2. Troubles du sommeil: insomnie d’endormissement, réveils, impossibilité de se détendre. 3. Asthénie: fatigue chronique, max le matin, mieux dans la journée, ennui, anxiété Symptômes névrotiques non spécifiques (II) 4. Troubles hypocondriaques: nosophobie, préoccupations corporelles, revendication 5. Troubles alimentaires: anorexie et boulimie 6. Agressivité: crises d’opposition, irritabilité (indifférence, ironie…) 7. Inhibitions: de la pensée, de la volonté, de la parole… Névrose d’angoisse Définition (2) Sémiologie (2) Diagnostic Evolution Traitements (3) Psychopatholgie Névrose d’angoisse (définition) - Définition Fond anxieux chronique intercritique (anxiété anticipatoire) Crises d’angoisse paroxystiques sans facteur déclenchant Absence de symptôme phobique, obsessionnel, hystérique prévalent Révision DSM IV: trouble panique (TP), trouble anxieux généralisé (TAG) Névrose d’angoisse ( définitions II) Définitions actuelles ( DSM) TAG: anxiété chronique depuis au moins un mois TP: crise d’angoisse ( attaque de panique), au moins 4 crises en 1 mois ou crise avec anxiété anticipatoire de 1 mois ou plus) Névrose d’angoisse ( sémiologie I) - - - Crise d’angoisse, attaque de panique Début brutal Symptômes somatiques: respiratoires, cardiovasculaires, neurologiques, tremblements, sueurs, digestifs et urinaires Symptômes psychiques: peur panique de devenir fou, de mourir, de ne pouvoir être secouru, de commettre un acte dangereux Symptômes psycho-sensoriels: déréalisation, dépersonnalisation, perceptions déformées Névrose d’angoisse ( sémiologie II) Anxiété chronique - anxiété anticipatoire - ruminations, dramatisations - Hypersensibilité, tension motrice, hypervigilance - Troubles somatiques (sueurs, bouche sèche…) - Insomnies d’endormissement, troubles sexuels Névrose d’angoisse (diagnostic) Diagnostic positif Association d’attaques de panique sur un fond anxieux permanent, sans facteur déclenchant Diagnostics différentiels - organicité: métabolique, cardio, epilepsie, colique néphrétique… - Psychiatrique: mélancolie anxieuse, délire, autres névroses, anxiété réactionnelle Névrose d’angoisse (évolution) - Rémission et exacerbation des crises Facteurs influençant: affectifs, accès à statut social… Complications: utilisation de toxiques/alcool/ automédication à visée anxiolytique Dépressions, névroses structurées, suicides, m. psychosomatiques Isolement, inhibition… Névrose d’angoisse ( traitement I) 1. 2. 3. 4. - Attaque de panique: Eliminer cause organique, toxique Rassurer Isolement Médicaments benzodiazepine: xanax, valium, lexomil, tranxene… IM, sublingual ou per os Névrose d’angoisse ( traitement II) - Trouble panique Pendant 6 à 12 mois Prévention de la récurrence des AP Antidépresseurs: ISRS (prozac, deroxat), Effexor, anafranil… BZD associée Psychothérapie: analytique, cogitivocomportementale (respiration, restructuration cognitive) Névrose d’angoisse ( traitement III) - Trouble anxieux généralisé Arrêt des excitants, sport, relaxation… Anxiolytiques: lexomil, lysanxia, atarax… B bloquants: avlocardyl Antidépresseurs si AP fréquentes Si angoisse psychotique: neuroleptiques sédatifs (tercian, nozinan…) Psychothérapie: analytique ou de soutien, ou TCC Névrose d’angoisse (psychopatho) - - Dérivation de l‘excitation somatique à distance du psychisme, utilisation de cette excitation vers des manifestations corporelles Névrose peu élaborée, sans refoulement ni déplacement (névrose actuelle) Névrose phobique Définition Sémiologie (3) Diagnostic Evolution Traitements (2) Psychopathologie Névrose phobique (définition) - Anxiété déclenchée par une situation/ objet limités et spécifiques Anxiété manifestée en présence de l’objet, stratégies d’évitement, de fuite Différents types: Agoraphobie: hors du domicile, transports en commun, lieux publics, rue, lieux élevés Phobie sociale: peur de se retrouver exposé à l’attention particulière d’autrui Phobies simples: peur isolée d’une situation/objet spécifiques (animaux, avion, sang…) Névrose phobique (sémiologie I) Phobie typique Crises d’angoisse uniquement provoquées par la présence réelle d’un objet / situation ne présentant pas de caractère objectivement dangereux Conscience du caractère morbide Conduites pour éviter l’angoisse: évitement, personnes/objets contraphobiques, fuite en avant Névrose phobique (sémiologie II) Agoraphobie Surtout femme Phobie des espaces fermés, de la foule, des grandes étendues Phobies sociales Surtout les hommes Peur en public de parler, écrire, rougir, manger, transpirer… Toute situation où pourrait être soumis à la critique, autodépréciation constante Stratégies d’évitement ++ retentissement social Névrose phobique (sémiologie III) Phobies simples Plus fréquente: peur des animaux Peur du sang, soins dentaires Des hauteurs Des espaces clos Des voyages en bateau, avion Des orages Des objets inanimés (couteau…) Névrose phobique (diagnostic) - - Symptôme phobique stable, durable, gênant Traits de personnalité hystérique: passivité, dépendance, bénéfices secondaires Diagnostic différentiel: obsessions: obsession phobique (peur de saleté, de la maladie= nosophobie) ou obsessions impulsives l’idée suffit à déclencher l’angoisse Phobies atypiques de cause organique ou psy Névrose phobique (Evolution) Dépression Addictions (alcool, médicaments) Retentissement socio- familial Névrose phobique (traitement) Phobies simples, stables, localisées TCC: désensibilisation progressive (imagination+relaxation puis exposition dans la réalité), immersion (exposition brutale accompagné), techniques d’affirmation de soi et imitation de modèles dans la phobie sociale Psychothérapie classique, analytique Névrose phobique (traitement) Phobies plus diffuses, sévères Psychothérapie analytique Médicaments: anxiolytiques +/antidépresseurs Délai efficacité des AD: 6 à 8 semaines, pendant au moins 1 an Beta bloquants pour phobies sociales Névrose phobique (psychopatho) - - Représentation substitutive qui remplace la représentation du conflit sexuel infantile par déplacement sur un objet Défaut de symbolisation Exemple du petit Hans Névrose hystérique Définition Sémiologie (4) Evolution Traitements (2) Psychopathologie Névrose hystérique (définitions) 400 av JC: Hippocrate, symptômes H liés à la migration de l’utérus dans le cerveau Charcot (XIX): troubles modifiables par suggestion hypnotique Freud: origine inconsciente du trouble, à partir de l’analyse du discours de l’H, il définit les grands concepts Dans le DSM: H éclatée Tr de personnalité Tr somatoformes Tr dissociatifs Névrose hystérique (sémiologie I) S de conversion aigus: crise d’agitation, spasmophilie, syncopes, pseudo-convulsives, léthargiques, cataleptiques… S de conversion stables: Tr moteur: paralysies d’une fonction (astasieabasie ou phonation), d’un segment de membre, contractures (grossesses nerveuses) Tr de la sensibilité: douleurs, anesthésies, hyperesthésies Tr sensoriels: vision, audition Tr neurovégétatifs: spasmes digestifs, urinaires Névrose hystérique (sémiologie II) S psychiques dissociatifs (clivage de la conscience): fugues, amnésie, état crépusculaire, état somnambulique, état second… S psychiques aspécifiques: - délire hystérique (hallucinations visuelles) - pseudo dépression - pseudo démence : - désorientation sans retentissement - suggestibilité, détachement - syndrome de Ganser Névrose hystérique (sémiologie III) Caractéristiques de ces symptômes Bénéfices primaires: annulation de l’anxiété liée au conflit inconscient, belle indifférence contraste avec l’inquiétude entourage Bénéfices secondaires Variabilité du S.: suggestibilité, hypnose… Absence de simulation Absence de support organique Personnalité histrionique ou passive-dépendante Troubles de sexualité Relation aux médecins: séduction et agressivité Caractère symbolique du trouble Névrose hystérique (sémiologie IV) Formes mono symptomatiques femme: crises, douleurs… Homme: comportement révélateur (accident, TS…) Formes polysymptomatiques Plaintes somatiques multiples, chroniques Retentissement extrême: Soins médicaux, chirurgicaux Handicap général Fréquence des épisodes dépressifs et TS Névrose hystérique ( Evolution) Liée à l’attitude de l’entourage: bénéfices II trop importants chronicisation Périodes d’agitation ne doivent pas être prises pour de la simulation ni manipulation, mais comme expression d’une souffrance. Risques de suicide, addictions, dépression Attitude médicale: équilibre entre rejet et complaisance, risques de complications iatrogènes Savoir médical tout-puissant attribué par la patiente, lui restituer son savoir sur son symptôme. Névrose hystérique (traitement) Ne pas méconnaître affection organique, sans trop médicaliser, dévaloriser la maladie, survaloriser la guérison Primum non nocere Conversion aigue: isolement, limiter les bénéfices II, bilan, persuasion calme, hypnose Long cours: psychothérapie analytique, de soutien Antidépresseurs si dépression, attention à surconsommation Névrose hystérique (psychopatho) conversion: transposition d’un conflit psychique, tentative de résolution dans les symptômes somatiques - Manque, désir insatisfait qui renvoie au complexe de castration (insatisfaction orale) – quête d’un maitre - Positions phalliques, hypersexualité superficielle cachant un refus de la sexualité, bisexualité psychique (identification parentale ambigue) - Névrose hystérique (personnalité hystérique) Histrionique 2. Dépendante 3. Passive agressive 1. Névrose obsessionnelle Définition (2) Sémiologie (2) Diagnostic différentiel Evolution Traitements Psychopatholgie Névrose obsessionnelle (définitions) Pensée assiégée par des idées obsédantes, rituels=actions pour s’en défendre Monomanie raisonnante, folie du doute Pour Freud: Défenses primaires: formations réactionnelles, isolation, déplacement Défenses secondaires: annulation, rituels, conjuration, doutes, vérifications Régression pulsionnelle sadique-anal Interdiction du contact avec objet de désir, ambivalence Névrose obsessionnelle ( définitions II) NO: investit la pensée comme terrain de plaisir, de souffrance, de conflits entre désirs et interdits DSM: TOC: troubles obsessionnels compulsifs Personnalité obsessionnelle Obsessions: idées/images/affects survenant de façon parasite dans la pensée Thèmes: formations réactionnelles contre agressivité inconsciente (propreté, ordre, morale…) Compulsions: actes que le sujet ne peut s’empêcher d’accomplir, lutte contre l’angoisse, actes ridicules Névrose obsessionnelle (sémiologie) Domaine de la pensée: les obsessions Obsessions idéatives: intrusions répétitive d’idées, de mots, d’images mentales Ex: folie du doute, ruminations, scrupules…qui engagent sa responsabilité, erreurs aux conséquences irréparables Obsessions phobiques: peurs en rapport avec la crainte imaginaire d’une maladie, souillure, contamination Peur existe en absence de l’objet/situation Evitements moins efficaces (du toucher, des hôpitaux…) Obsessions impulsives: peur de commettre contre sa volonté un acte absurde, humiliant, immoral… Névrose obsessionnelle (sémiologie II) Domaine de l’action: compulsions, rituels et vérifications Compulsions: actes absurdes, avec ou sans rapport avec le thème de l’obsession (marcher sur les lignes, toucher objets…), lutte anxieuse contre les obsessions Rituels et vérifications: séquences d’actes élémentaires, de la vie quotidienne - Intériorisés: arythmomanie - Extériorisés: lavage, … - Vérifications: contrôle de la réalisation d’un acte élémentaire Lutte contre l’emprise des idées obsédantes, valeur magique Retentissement social, ralentissement…. Névrose obsessionnelle (diagnostic différentiel) Obsessions: Idées fixes: idée acceptée par le Moi (egosyntonique) - Phobies: présence de l’objet pour déclencher l’angoisse - Nosophobie hypocondriaque: conviction absolue, revendications - Idée délirante: pas de critique et étrangères à la conscience Névroses: schizophrénie pseudo névrotique - Obsessions bizarres - Compulsions répétées dans l’indifférence, pas de lutte anxieuse - Névrose obsessionnelle (Evolution) Intermittente - Dépressions - Obsessions et rituels entravent la vie professionnelle, sociale, affective - Rituels extensifs pour parvenir à lutter contre les obsessions Vie ritualisée - Névrose obsessionnelle (traitement) - Maintenir insertion professionnelle Psychothérapie Analytique ou de soutien TCC: déconditionnement, arrêt de pensée.. Chimiothérapie Antidépresseurs à fortes doses, même en absence de dépression BZD si lutte anxieuse intense Hospitalisation si angoisse intense, dépression, retentissement sévère Névrose obsessionnelle (psychopatho) - Régression sadique-anal: agressivité, activité-passivité Comportements sociaux liés à l’argent, accumulation Pauvreté de l’activité créative Désir de maitrise de soi et de l’environnement: méticulosité, parcimonie, propreté, entetement Névrose obsessionnelle (personnalité obsessionnelle) - - Personnalité psychasténique: scrupules, doutes entrainant incapacité d’agir, ruminations, introspection anxieuse, inhibition sexuelle et affective Caractère anal: amour de l’ordre, parcimonie, obstination, ambivalence, contention des émotions, intellectualisation. Névrose traumatique PTSD: syndrome de stress post traumatique - Phase de latence - Syndrome de répétition: Cauchemars, ruminations, décharges émotionnelles, sursauts…. - Symptômes non spécifiques: AP, anxiété, phobies, symptômes d’hystérie - Remaniement personnalité: dépendance, passivité, revendications…
