questions - IFSI Salon 2007-2010

CAS CLINIQUES SUR LES NEVROSES
Devant un trouble anxiété généralisée
Mme G. D., âgée de 27 ans, se présente aux urgences pour malaise. Il s'agit d'une femme
active, secrétaire de direction au sein d'une entreprise de communication. Elle est mariée
et mère d'un jeune enfant de 18 mois. Depuis quelques mois, elle décrit l'existence de
fortes crises de tachycardie, avec oppression thoracique et dyspnée, vertiges, sueurs et
tremblements, le tout associé à une sensation pénible de peur, d'angoisse, de mort
imminente. Ces crises surviennent assez brutalement, sans raison apparente, durant au
moins quinze à vingt minutes pendant lesquelles Mme G. D. est obligée d'interrompre
toute activité pour quitter hâtivement l'endroit où elle se trouve. Ces malaises finissent
par limiter ses déplacements quotidiens de peur que l'un d'entre eux ne survienne dans la
rue, les magasins ou le métro. Depuis peu, la patiente hésite même à se rendre sur son
lieu de travail par crainte de devoir être hospitalisée en urgence en cas d'incidents graves,
ou bien d'être secourue à la vue de ses collègues. Mme G. D. est parfaitement
consciente du caractère déplacé de ses craintes dont la nature et l'existence même lui
paraissent complètement ridicules. Elle n'évoque d'ailleurs qu'assez rarement ses
difficultés actuelles, fréquentant de moins en moins ses amis et préférant rester avec son
mari dont la présence à ses côtés la rassure. Elle hésite donc, de plus en plus, à se
déplacer seule. Mme G. D. ne présente aucun antécédent médical particulier. Sa
grossesse et son accouchement se sont bien passés. Elle a déjà consulté des médecins de
ville
pour
l'exploration
de ses malaises,
ayant
subi
de
nombreux
examens
complémentaires ne révélant aucun problème somatique grave.
Aux urgences, M'ne G. D. est assise, abattue, l'air à la fois inquiet et perplexe. Elle se
plaint de palpitations, d'une difficulté respiratoire, de tremblements et d'une boule dans
la gorge qui la gêne pour parler tranquillement. Son pouls est à 110 battements par
minute, sa pression artérielle à 155/90. Elle ne comprend pas ce qui lui arrive, redoute
d'avoir fait à nouveau un malaise grave, dangereux pour sa vie. Elle s'inquiète pour son fils
et son mari qui ne sont pas à ses côtés. L'avis du psychiatre est demandé aux urgences :
celui-ci pose le diagnostic d'attaques de panique dans le cadre d'un probable trouble
panique évoluant depuis plusieurs mois. Il prescrit du Tranxène® 50 mg IV lente dans
100 cc de sérum physiologique en deux heures.
1
Devant une névrose phobique
Mme A. G., 40 ans, 1 m 60, 85 kg, est hospitalisée dans le service de psychiatrie pour le
bilan et le traitement d'une phobie récente. Mme A. G. est mariée depuis quinze ans, n'a
pas d'enfant. Elle a cessé son travail peu de temps après son mariage. Elle est la dernière
d'une fratrie de trois. Sa sœur aînée est décédée lors d'un accident de voiture alors
qu'elle avait 22 ans. Son frère vient d'être opéré d'un triple pontage coronarien. Mme A.
G. a toujours été d'un tempérament inquiet, craignant pour sa santé ou celle de ses
proches. Elle n'a par ailleurs jamais été très à l'aise dans les lieux publics ou les espaces
clos. Son époux vient d'être muté en banlieue parisienne et ils bénéficient d'un
appartement de fonction au neuvième étage, alors qu'ils vivaient précédemment dans un
petit pavillon de province. Depuis ce changement, Mme A. G. présente une gêne
croissante dans sa vie quotidienne: Elle ne sort presque plus de son domicile. Elle décrit
l'existence de fortes crises d'angoisse répétées, survenant brutalement dans l'ascenseur,
qu'elle avait pourtant l'habitude d'emprunter. Elle décrit dans ces circonstances une
impression de malaise, une souffrance, une peur mal définie, des difficultés à respirer et
une faiblesse musculaire. Elle restreint donc de plus en plus ses activités. Elle hésite à se
déplacer, comportement d'autant plus invalidant qu'il coïncide avec une période durant
laquelle son mari s'absente régulièrement pour des raisons professionnelles. Elle reste
alors seule chez elle, craignant de faire un malaise dans l'ascenseur; ses tentatives
pour descendre et remonter par l'escalier s'étant révélées fort éprouvantes physiquement.
Cette situation perdure, s'aggrave à chaque déplacement de son mari, l'obligeant à rester
cloîtrée chez elle pour des périodes de plus en plus longues. La dernière en date étant de
six jours, ils décident alors de consulter un médecin. Lors de l'entretien avec le médecin,
Mme A. G. déclare: « je ne peux plus rien faire, je n'en peux plus de cette situation ». Le
médecin préfère I'hospitaliser, diaqnostiquant une agoraphobie invalidante et prescrit:
- Anafranil® 75 mg par jour: 1 ampoule de 25 mg en perfusion intraveineuse le
premier jour, 2 ampoules le deuxième jour, puis 3 ampoules à partir du troisième jour::
-Lysanxia® 20 mg par jour : 1 comprimé 10 mg per os matin et soir.
2
Devant un Trouble Obsessionnel-Compulsif
Mme N. O., 38 ans, est hospitalisée dans le service de psychiatrie suite à des
troubles du comportement anciens, s'aggravant depuis quelques temps. Elle vit
seule avec sa mère dans un deux pièces en région parisienne, appartement que les
deux femmes n'ont jamais quitté depuis le décès du père il y a une vingtaine d'années.
Mme N. 0. n'a jamais travaillé depuis l'obtention de son bacca lauréat à l'âge de 18
ans. Elle dépend entièrement de sa mère, les revenus de la famille étant constitués
de modestes rentes. La patiente n'a jamais eu de vie sociale très développée, ne
sortant pas, ne fréquentant pas d'amis en dehors de ceux de sa mère. Mme N. O.,
explique sa solitude et ses difficultés relationnelles par l'existence depuis presque
toujours de comportements quotidiens extrêmement handicapants. Elle est
obsédée par la crainte d'être salie par des objets ou des situations environnantes,
l'obligeant à éviter au maximum ces éléments et à se laver méthodiquement après
les avoir touchés ou approchés. Elle a ainsi restreint de plus en plus ses activités en
dehors de son domicile, qu'elle ne peut quitter qu'au prix d'efforts considérables et
de rituels compliqués tendant à éviter au maximum les risques de souillure et de
contamination. Elle emprunte toujours le même itinéraire pour sortir de chez elle,
fréquente les mêmes magasins, achète des aliments identiques. Depuis 3 ou 4
mois, Mme N. O. ne sort presque plus du tout. Elle n'arrête pas de se laver,
s'éternise trois heures dans son bain matin et soir, et passe le reste de sa journée
à lessiver à grande eau les différentes pièces de son appartement. Elle consacre
tout son temps libre à ses activités de nettoyage, y compris la nuit, finissant même par
dormir une bonne partie de la journée, éreintée par cette course effrénée à la
propreté absolue. La mère de Mme N. 0. a contacté son médecin traitant un jour
où celle-ci s'est endormie dans son bain, y passant la nuit entière. C'est à cette
occasion que la patiente a été hospitalisée. Il n'existe aucun antécédent médical
notable.
Lors de son hospitalisation, le médecin pose le diagnostic de trouble obsessionnel
compulsif et prescrit :
- Anafranil® 75 mg comprimés: 2 comprimés par jour;
- Tranxène® 10 mg gélules: 1 gélule x 3 fois par jour.
Lors de la réunion d'équipe, le projet thérapeutique suivant est élaboré:
-autonomisation,
- réinsertion sociale et professionnelle.
3
Devant une conversion hystérique
Mme S., 29 ans, est amenée aux urgences par son mari, très inquiet de l'état de
son épouse. Celle-ci présente depuis quelques mois des difficultés à la marche
et à la station debout. Plusieurs médecins et spécialistes ont été consultés par le
couple; plusieurs examens d'imagerie ont été prescrits et parfois répétés sans
qu'ait pu être déterminée l'origine des troubles.
M. et Mme S. sont mariés depuis un an. Ils ont fait leurs études d'architecture
ensemble et travaillent depuis deux ans ensemble. II y a six mois, le projet que
Mme S. avait déposé pour un concours d'urbanisme à l'étranger a été retenu
mais elle n'a malheureusement pas pu accepter l'offre en raison de l'apparition
de ses troubles de la marche.
Depuis trois semaines, la patiente a repris son travail et se déplace difficilement
avec des béquilles.
Son mari se montre très empressé auprès d'elle et mani feste en sa présence
une grande attention à ses troubles. Il se confie à l'infirmière en dehors de la
salle d'examen et parle de son exaspération et de sa fatigue actuelle face aux
difficultés de sa femme.
Mme S. accepte volontiers de raconter ses consultations des derniers mois et aide
volontiers le médecin au cours de l'examen clinique qui ne retrouve pas d'éléments
en faveur d'une systématisation anatomoclinique des troubles. Elle exprime une
grande résignation face à ses difficultés et se montre pessimiste sur l'évolution
des troubles.
La crise aiguë de ce jour est survenue au retour d'un week-end passé chez des amis
pendant lequel elle avait réussi à marcher presque normalement.
Très alarmé par l'aggravation soudaine de l'état de sa femme, M. S, l'a amenée
aux urgences malgré les réticences de celle-ci.
L'ensemble du tableau évoque une symptomatologie de conversion hystérique
avec une paralysie fonctionnelle de type astasie-abasie.
4
QUESTIONS DES CAS CLINIQUES SUR LES NEVROSES
Devant un trouble anxieux généralisé
1. Citez en les classant les différentes manifestations de cette attaque de panique.
2. Pourquoi le psychiatre parle-t-il de trouble panique ?
3. Que faut-il prévoir à l’issue de l’attaque de panique pour la prise en charge ?
4. Définir les termes névrose d’angoisse.
5. L’examen complémentaire effectué aux urgences et qui est indispensable est :
5.1 NFS (numération formule sanguine)
5.2 Glycémie capillaire (dextro)
5.3 Ionogramme
5.4 Electrocardiogramme
5.5 Exploration de la gorge par fibroscopie
6. Comment cette pathologie peut-elle évoluer ?
Devant une névrose phobique
1. Pourquoi Mme A.G. ne sort plus ?
2. Qu’est-ce qui permet d’affirmer que la pathologie appartient au registre névrotique ?
3. Que représente son époux ?
4. Pourquoi est-elle hospitalisée ?
5. Trouvez des éléments en rapport avec sa personnalité que vous aurez préalablement
citée. Complétez ces éléments avec vos notions théoriques.
Devant un trouble obsessionnel-compulsif
1. Donnez le éléments de la personnalité de la patiente présents dans ce texte. Justifiez
avec le texte.
2. Donnez les différents TOC de cette patiente, classés par types.
3. Pourquoi l’autonomisation et la réinsertion sont prévues ?
5
Devant une conversion hystérique
1. Quelles caractéristiques cliniques et paracliniques sont en faveur de ce diagnostic ?
2. La patiente est-elle « affolée » par ses symptômes ? Si non, donnez l’expression
caractérisant cette réaction.
3. Qu’apporte M. S, par son comportement, à son épouse ?
4. Citez les deux types de symptômes conversifs.
5. Donnez les items vrais :
5.1 L’astasie-abasie avec paralysie fonctionnelle est d’origine organique.
5.2 Dans le cadre d’une rééducation éventuelle, le diagnostic psychiatrique sera
annoncé.
5.3 Le comportement de M. S. est bénéfique pour l’amélioration de son épouse.
5.4 Dans ce type de pathologie, il est rare que la patiente supporte ses symptômes.
5.5 La conversion hystérique est plus fréquente chez la femme.
6. Donnez les items faux :
6.1 Il n’est pas rare de rencontrer une grande attaque de Charcot, actuellement.
6.2 La base du traitement de fond de l’hystérie est chimiothérapique.
6.3 Aucune psychothérapie n’est nécessaire.
6.4 Dans le cadre d’une rééducation, le diagnostic psychiatrique sera annoncé à Mme
S.
6.5 Il existe des formes d’hystérie monosymptomatique et polysymptomatique (ou
maladie de Briquet).
6
REPONSES AUX CAS CLINIQUES SUR LES NEVROSES
Devant un trouble anxieux généralisé
1. Manifestations :

Psychiques

Comportementales

Somatiques :
•
Respiratoires
•
Cardiovasculaires
•
Digestives
•
Musculaires
•
Neurovégétatives
2. Il existe plus de quatre crises en quatre semaines.
3. Ambulatoire


Chimiothérapie hors contre-indication :
•
Anxiolytique faibles doses courte durée
•
Antidépresseurs
Psychothérapie :
•
De soutien
•
Analytique
•
Cognitivo-comportementale

Sociothérapie

Surveillance : efficacité et tolérance du traitement
4. Ensemble des symptômes secondaires à un conflit intra-psychique dont les racines
sont dans l’enfance, qui en permettent la résolution, mais sont pathologiques en raison
de leur retentissement.

Eléments présents :
•
Absence d’élément psychotique (conscience de l’état pathologique, absence
de perte de contact avec la réalité)
•
Demande d’aide médicale
•
Mise en évidence d’un trouble psychopathologique du développement de
type névrotique dans l’enfance
•
Absence d’invalidité sociale massive
7


Symptômes non spécifiques :
•
Angoisse
•
Asthénie
•
Troubles du sommeil
•
Troubles sexuels
•
Troubles hypochondriaques
Symptômes spécifiques : angoisse aiguë et chronique
5. Réponse n°4
6. Comme toute névrose :

Aggravation

Amélioration

Troubles psychiatriques :

•
Syndrome dépressif majeur
•
Tentatives de suicide
•
Autre névrose
•
Troubles psychosomatiques
•
Toxicomanies
Troubles sociaux :
•
Isolement
•
Désinsertion
•
Invalidité
Propre à celle-ci :

Variable, alternance de rémissions et d’exacerbations

Apparition possible de :

•
Anxiété intercritique au long cours ou anticipatoire
•
Agoraphobie
Guérison possible
8
Devant une névrose phobique
1. Conduite d’évitement dans le cadre d’une agoraphobie invalidante (dans le but
d’apaiser l’angoisse).
2. - Absence d’éléments psychotiques : « je ne peux plus rien faire, je n’en peux plus »

Conscience de l’état pathologique des symptômes

Absence de perte de contact avec la réalité
- Demande d’aide médicale : « ils décident alors de consulter un médecin »
3. Personne contraphobique dans le cadre d’une conduite de réassurance.
4. Hospitalisation pour :

Eliminer une étiologie organique

Prise en charge psychiatrique :

•
Chimiothérapie
•
Psychothérapie
•
Sociothérapie : rupture avec le mari pour réduire les bénéfices secondaires
Pathologie
•
Invalidante jusqu’à la claustration
•
D’aggravation progressive
5. - Evitante
- Eléments présents :
•
Etat d’alerte permanent : « toujours d’un tempérament inquiet craignant…
proches »
•
Inhibition, refus des responsabilités : pas de travail, pas d’enfant, « hésite »
•
Timidité : « n’a jamais été à l’aise dans les lieux publics »
•
Fuite devant la situation : « rester cloîtrée »
- Autres :
•
Emotivité
•
Effacement
Remarque :
•
1m60 pour 85 kg : surpoids
•
40 ans : âge
•
Frère opéré d’un triple pontage : ATCD familial d’une pathologie
cardiovasculaire
•
Donc : facteurs de risque cardiovasculaires
9
•
Donc : bilan et prévention : règles hygiéno-diététiques (régime, activité
physique)
10
Devant un trouble obsessionnel compulsif
1. Eléments de la personnalité de la patiente :

Econome : « restreint de plus en plus ses activités », « vit seule avec sa mère dans
deux pièces »

Ordre/fidélité : « emprunte toujours le même itinéraire », « fréquente les mêmes
magasins »

Collectionnisme : « achète des aliments identiques »

Méticulosité/perfectionnisme : « n’arrête pas de se laver…soir », « passe le
reste…appartement », « consacre tout …nuit »

Obstination :
« consacre…nuit »,
« emprunte…même
itinéraire »,
« fréquente…magasin »
2.
Types
Thèmes
obsession
saleté, souillure
(obsession phobique)
compulsion
Lavage, nettoyage
(extérieure, en relation avec
l’obsession)
3. Il existe une dépendance à la mère qui favorise et entretient la situation (les TOC et les
bénéfices secondaires).
11
Devant une conversion hystérique
1.

Terrain :
•
Sexe, âge : femme jeune
•
Chronologie des troubles : apparition après que son projet ait été retenu
pour l’étranger, après un week-end miraculeux

•
Epoux présent : « empressé »
•
Séductrice : « volontiers »
Clinique :
•
Absence d’élément en faveur d’une systématisation anatomoclinique des
troubles

•
Belle indifférence : « grande résignation… troubles »
•
Plusieurs consultations de médecins et de spécialistes
Paraclinique : imagerie répétée sans étiologie retrouvée
2. – Non
-- « La belle indifférence » : tolérance paradoxale des symptômes.
3. Bénéfices secondaires
4. Symptômes conversifs d’expression :

Somatique (durable et paroxystique)

Psychique (cognitif / vigilance / mentale)
5. Réponse : 5.5
6. Réponses : 5.1, 5.2, 5.3, 5.4
Remarque :

5.1 : d’origine psychiatrique

5.2 : éviter de « balancer » le diagnostic d’hystérie

5.3 : contraire

5.4 : contraire : « la belle indifférence »
12