Indications et traitement
publicité
Helicobacter pylori : indications et traitement Clémence Toullec (Marseille) Journée de DES Saint-Maximin 26 octobre 2012 Etat des lieux Dernières recommandations françaises : 1999 Réactualisation nécessaire car : - Meilleure connaissance du rôle d’HP dans les syndromes dyspeptiques, les ulcères sous AINS, les lésions gastriques précancéreuses, - Évolution des schémas thérapeutiques - Augmentation de la fréquence des résistances Conference de consensus sur Helicobacter pylori. Revision des conclusions et recommendations du groupe de travail. Gastroenterol Clin Biol 1999 ; 23 : C95-104. Etat des lieux Réactualisation en septembre 2012, d’après : - Consensus européen de 2010 (Maastricht IV) - Recommandations nord-américaines - Recommandations asiatiques Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection–the Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut 2012 ; 61 : 646-64. Chey WD, Wong BC. American College of Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 2007 ; 102 : 1808-25. Fock KM, Talley N, Moayyedi P, et al. Asia-Pacific consensus guidelines on gastric cancer prevention. J Gastroenterol Hepatol 2008 ; 23 : 351- 65. Plan Indications de la recherche d’HP Indications de l’éradication d’HP Méthodes de recherche d’HP Etat des lieux des résistances Méthodes d’éradication Indications de la recherche d’Helicobacter pylori • Cancer gastrique et lésions pré-néoplasiques • Ulcère gastrique et duodénal • Lymphome extra-ganglionnaire de la zone marginale de type lymphome du MALT • Prévention des lésions induites par les AINS ou l’aspirine • Prévention du cancer gastrique chez les patients devant avoir un by-pass gastrique pour un traitement d’une obésité morbide • Anémie par carence martiale • Carence en vitamine B12 • Purpura thrombopénique chronique idiopathique • Dyspepsie • RGO 1. Cancer gastrique et lésions pré-néoplasiques gastriques 70% des cancers gastriques sont liés à HP Recherche et éradication recommandées chez patients à haut risque : - Gastrectomie partielle ou résection endoscopique - Zone à forte incidence - Contexte de PAF ou syndrome de Lynch - IPP au long cours - Lésions pré-néoplasiques (atrophie score 2 ou 3 +/- métaplasie intestinale diffuse) - ATCD familiaux de cancer gastrique au 1er degré Forte présomption d’efficacité de l’éradication sur la prévention du cancer : importance du suivi prolongé >10 ans (Fukase 2008) Effet bénéfique sur l’évolution des lésions pré-néoplasiques : régression+++ Hansen S, Melby KK, Aase S, et al. Helicobacter pylori infection and risk of cardia cancer and non-cardia gastric cancer. A nested case-control study. Scand J Gastroenterol 1999 ; 34 : 353-60. Anderson LA, Murphy SJ, Johnston BT, et al. Relationship between Helicobacter pylori infection and gastric atrophy and the stages of the oesophageal inflammation, metaplasia, adenocarcinoma sequence: results from the FINBAR case-control study. Gut 2008 ; 57 : 734-9. Fukase K, Kato M, Kikuchi S, et al. Effect of eradication of Helicobacter pylori on incidence of metachronous gastric carcinoma after endoscopic resection of early gastric cancer: an open-label, randomised controlled trial. Lancet 2008 ; 372 : 392-7. 2. Ulcère gastrique et duodénal Taux de cicatrisation plus élevé des ulcères duodénaux Prévention de la récidive - 14% vs 64% (UG) - 15% vs 52% (UD) Prévention de la récidive hémorragique : aussi efficace que les IPP en entretien Maintien des IPP pleine dose +++ (3-7 semaines) pour les UD compliqués et tous les UG Papatheodoridis GV, Sougioultzis S, Archimandritis AJ. Effects of Helicobacter pylori and nonsteroidal anti-inflammatory drugs on peptic ulcer disease: a systematic review. Clin Gastroenterol Hepatol 2006 ; 4 : 130-42. Ford AC, Delaney BC, Forman D, et al. Eradication therapy in Helicobacter pylori positive peptic ulcer disease: systematic review and economic analysis. Am J Gastroenterol 2004 ; 99 : 1833-55. Sharma VK, Sahai AV, Corder FA, et al. Helicobacter pylori eradication is superior to ulcer healing with or without maintenance therapy to prevent further ulcer haemorrhage. Aliment Pharmacol Ther 2001 ; 15 : 1939-47. Gisbert JP, Khorrami S, Carballo F, et al. H. pylori eradication therapy vs. antisecretory non-eradication therapy (with or without long-term maintenance antisecretory therapy) for the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer. Cochrane Database Syst Rev 2003 ; 4 : CD004062. Afssaps. Recommandations de bonne pratique concernant les antisecretoires gastriques chez l’adulte. 2007. www.afssaps.fr/content/.../3925/.../antisecretoire-gastrique-reco-2.pdf 3. Lymphome extra-ganglionnaire de la zone marginale de type lymphome du MALT Eradication systématique, même si HP non retrouvée Prévalence de 92% dans le lymphome du MALT Éradication régression 60-90% rémission complète à 5 ans 87-97% Régression plus fréquente si lymphome localisé (Stade I Ann-Arbor) Surveillance endoscopique prolongée+++ : risque élevé d’ADK Facteurs de mauvaise réponse : - ADP péri-gastriques en EE - Translocation t(11;18) avec fusion des gènes API2-MALT1 Montalban C, Norman F. Treatment of gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma: Helicobacter pylori eradication and beyond. Expert Rev Anticancer Ther 2006 ; 6 : 361-71. Medina-Franco H, Germes SS, Maldonado CL. Prognostic factors in primary gastric lymphoma. Ann Surg Oncol 2007 ; 14 : 2239-45. Levy M, Copie-Bergman C, Gameiro C, et al. Prognostic value of translocation t(11;18) in tumoral response of low-grade gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type to oral chemotherapy. J Clin Oncol 2005 ; 23 : 5061-6. Zucca E, DreylingM. Gastric marginal zone lymphoma of MALT type: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010 ; 21 (Suppl. 5) : v175-176. 4. Prévention des lésions induites par les AINS ou l’aspirine Infection par HP et prise d’AINS = facteurs de risque indépendants mais additifs d’ulcère Éradication associée à une diminution du risque d’ulcère non compliqué en pré-thérapeutique Si traitement au long cours et ATCD d’UGD hémorragique : recherche d’HP systématique mais poursuite des IPP Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis. Lancet 2002 ; 359 : 14-22. Vergara M, Catalan M, Gisbert JP, et al. Meta-analysis: role of Helicobacterpylori eradication in the prevention of peptic ulcer in NSAID users. Aliment Pharmacol Ther 2005 ; 21 : 1411-8. Lai KC, Lam SK, Chu KM, et al. Lansoprazole for the prevention ofrecurrences of ulcer complications from long-term low-dose aspirin use. N Engl JMed 2002 ; 346 : 2033-8. 5. Prévention du risque de cancer gastrique chez les patients devant avoir un by-pass gastrique pour un traitement d’une obésité morbide Cavité gastrique inaccessible aux investigations endoscopiques usuelles Lésions pré-néoplasiques, atrophie glandulaire et métaplasie intestinale chez 8,6 % des patients (vs 6,5 %) Préférer un montage chirurgical n’isolant pas la cavité gastrique Csendes A, Burgos AM, Smok G, et al. Endoscopic and histologic findings of the foregut in 426 patients with morbid obesity. Obes Surg 2007 ; 17 : 28-34. 6. Anémie par carence martiale HP = facteur de risque de carence martiale recherche et éradication recommandées Mécanismes : - Malabsorption car fer non réduit en sels ferriques par achlorhydrie (atrophie glandulaire) - Hémorragie occulte par micro-érosions - Consommation de fer par la bactérie en cas de gastrite active Goddard AF, James MW, McIntyre AS, et al. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. Gut 2011 ; 60 : 1309-16. 7. Carence en vitamine B12 Recherche et éradication recommandées Mécanisme : Inflammation diminution de sécrétion d’acide et de pepsinogène diminution de la libération de B12 et de protéines Marino MC, de Oliveira CA, Rocha AM, et al. Long-term effect of Helicobacter pylori eradication on plasma homocysteine in elderly patients with cobalamin deficiency. Gut 2007 ; 56 : 469-74. 8. Purpura thrombopénique chronique idiopathique Recherche et éradication recommandées Éradication augmentation des plaquettes chez 42.7% des patients 20% de réponse à l’éradication si thrombopénie sévère (<30G/L) Stasi R, Sarpatwari A, Segal JB, et al. Effects of eradication of Helicobacter pylori infection in patients with immune thrombocytopenic purpura: a systematic review. Blood 2009 ; 113 : 1231-40. 9. Dyspepsie Dyspepsie fonctionnelle explorée par endoscopie : - Bénéfice clinique faible mais significatif contre placebo : 8% - RR de persistance des symptomes : 0.91 - Intérêt : ↓ risque de cancer et de la sensibilité aux AINS Dyspepsie non explorée par endoscopie : Recommandée dans les pays en voie de développement (accès difficile, forte prévalence) mais pas en France Arguments contre la recherche d’HP par méthode non invasive : - Taux de résistance aux ATB - Taux d’éradication < 70% en 1ère ligne en France McColl K, Murray L, El-Omar E, et al. Symptomatic benefit from eradicating Helicobacter pylori infection in patients with nonulcer dyspepsia. N Engl J Med 1998 ; 339 : 186974. Moayyedi P, Soo S, Deeks J, et al. Eradication of Helicobacter pylori for nonulcer dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev 2003 ; 1 : CD002096. Hansen JM, Wildner-Christensen M, Hallas J, et al. Effect of a community screening for Helicobacter pylori: a 5-Yr follow-up study. Am J Gastroenterol 2008 ; 103 : 1106-13. 10. RGO Relation inverse entre prévalence d’HP et celle du RGO Mais pas d’effet protecteur démontré Pas d’augmentation de la fréquence du RGO après éradication, pas d’aggravation des symptomes Moindre prévalence dans la muqueuse de Barett Pas de recommandation pour éradication systématique chez les patients sous IPP au long cours mais stoppe la progression des lésions pré-néoplasiques gastriques sous IPP Yaghoobi M, Farrokhyar F, Yuan Y, et al. Is there an increased risk of GERD after Helicobacter pylori eradication?: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2010 ; 105 : 1007-13 ; quiz 1006, 1014. Wang C, Yuan Y, Hunt RH. Helicobacter pylori infection and Barrett’s esophagus: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2009 ; 104 : 492-500 ; quiz 491, 501. Yang HB, Sheu BS, Wang ST, et al. H. pylori eradication prevents the progression of gastric intestinal metaplasia in reflux esophagitis patients using longterm esomeprazole. Am J Gastroenterol 2009 ; 104 : 1642-9. Indications d’éradication d’HP en pratique Lamarque D, Burucoa C, Courillon-Mallet A, de Korwin JD, Delchier JC, Fauchere JL, Kalach N, Labigne A, Lehours P, Megraud F, Raymond J. Revision des recommandations franc¸aises sur la prise en charge de l’infection par Helicobacter pylori. Hepato Gastro 2012 ; 19 : 475-502. doi : 10.1684/hpg.2012.0761 Méthodes de recherche d’HP Toujours stopper IPP+ATB 14jours avant Tests à partir de prélèvements endoscopiques : 5 biopsies 2 dans l’antre 2 dans le corps 1 à l’incisure de la petite courbure - Test rapide à l’uréase : plus pratiqué - Anatomopathologie+++ - Culture : méthode de référence, ATBG - Amplification génique (PCR) : mutations impliquées dans la résistance Méthodes de recherche d’HP Tests non invasifs : - Sérologie : si risque élevé de faux négatif (hémorragie, atrophie, lymphome du MALT) - Test respiratoire à l’urée C13 : - contrôle d’éradication+++ (>1 mois après), - apparentés de cancer gastrique <40 ans, - dépistage avant AINS, - PTI - Recherche d’ Ag dans les selles : peu réalisée Lamarque D, Burucoa C, Courillon-Mallet A, de Korwin JD, Delchier JC, Fauchere JL, Kalach N, Labigne A, Lehours P, Megraud F, Raymond J. Revision des recommandations franc¸aises sur la prise en charge de l’infection par Helicobacter pylori. Hepato Gastro 2012 ; 19 : 475-502. doi : 10.1684/hpg.2012.0761 Etat des lieux des résistances En France : Clarithromycine : >20% Métronidazole : 40-60% Taux d’éradication <70% avec les trithérapies classiques Possibles (avec clarithromycine ou lévofloxacine) si ATBG ou PCR : >80% d’éradication Raymond J, Lamarque D, Kalach N, Chaussade S, Burucoa C. High level of antimicrobial resistance in French Helicobacter pylori isolates. Helicobacter 2010;15(1):21-7. Méthodes d’éradication d’HP 1. Traitement probabiliste de première ligne Thérapie séquentielle de 10 jours : >80% d’éradication – Les 5 premiers jours association amoxicilline (1 g *2) et un IPP double prise suivie les 5 jours suivants, de l’association d’IPP, de clarithromycine (500 mg *2) et de métronidazole (500 mg *2) En alternative en cas d’allergie aux bétalactamines ou chez les patients ayant reçu précédemment des macrolides quelle qu’en soit l’indication : 90% d’éradication – Quadrithérapie de 10 jours à base de bismuth : sous citrate de bismuth (140 mg 4 par jour), métronidazole (125 mg 4 par jour), tétracycline (125 mg 4 par jour) et oméprazole (20 mg 2 par jour). Lamarque D, Burucoa C, Courillon-Mallet A, de Korwin JD, Delchier JC, Fauchere JL, Kalach N, Labigne A, Lehours P, Megraud F, Raymond J. Revision des recommandations franc¸aises sur la prise en charge de l’infection par Helicobacter pylori. Hepato Gastro 2012 ; 19 : 475-502. doi : 10.1684/hpg.2012.0761 Méthodes d’éradication d’HP 2. Traitement après un échec d’éradication ATBG ou PCR+++ Si pas possible : Chez les patients n’ayant pas précédemment reçu de clarithromycine : Thérapie séquentielle de 10 jours : – les 5 premiers jours association amoxicilline (1 g *2) et un IPP double prise suivie les 5 jours suivants, de l’association d’IPP, de clarithromycine (500 mg* 2) et de métronidazole (500 mg *2). Chez les patients ayant reçu de la clarithromycine : Quadrithérapie de 10 jours a base de bismuth : – Sous citrate de bismuth (140 mg *4 par jour), métronidazole (125 mg *4 par jour), tétracycline (125 mg* 4 par jour) et oméprazole (20 mg *2 par jour) Lamarque D, Burucoa C, Courillon-Mallet A, de Korwin JD, Delchier JC, Fauchere JL, Kalach N, Labigne A, Lehours P, Megraud F, Raymond J. Revision des recommandations franc¸aises sur la prise en charge de l’infection par Helicobacter pylori. Hepato Gastro 2012 ; 19 : 475-502. doi : 10.1684/hpg.2012.0761 Helicobacter pylori : actualités thérapeutiques en 2012, Pr Jean-Charles Delchier. Take-home messages Recherche et éradication systématique chez les patients à haut risque de cancer gastrique Gastroscopie avec 5 biopsies systématiques pour la recherche d’HP et de lésions pré-néoplasiques Traitement séquentiel = traitement probabiliste de référence Alternative = quadrithérapie bismuthée Contrôle d’éradication systématique par test respiratoire à l’urée C13
