Helicobacter pylori - CLINIQUE ST
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Prise en charge de l'Hélicobacter pylori en 2014 Dr Isabelle Bueres Dominguez 25 Octobre 2014 40 ans de la Clinique Saint Luc Bouge Helicobacter pylori : histoire ● ● ● En 1875 : découverte d'une bactérie hélicoïdale dans des estomacs humains. Récidive fréquente des ulcères gastro-duodénaux traités longtemps traitement par anti-acides et Bismuth (toxicité) 1ère culture HP en 1982 par Warren et Marshall (Nobel de médecine en 2005) Helicobacter pylori ● Bactérie gram -, hélicoïdale ● 4 à 6 flagelles ● Microaérophile à croissance lente (culture délicate) ● Bonne adaptation à environnement hostile (estomac humain) : ● – uréase + (neutralisation acide gastrique), – motilité dans le mucus, – capacité d'adhérence à la paroi gastrique Infection chronique la plus fréquente chez l'homme : 50 % population mondiale Helicobacter pylori ● Prévalence de l'infection dépend du niveau socio-économique : – ● ● ● surpopulation, grande fratrie, accès difficile à l'eau potable En France : 25% des adultes infectés Contamination : – Réservoir : estomac humain – Contamination : vomissures, salives et selles (si diarrhée) – Transmission : enfance, intra-familiale, orale-orale ou oro-fécale – Ré-infection : rare Possible susceptibilté héréditaire Helicobacter pylori et pathologies digestives Helicobacter pylori et pathologies digestives ● Ulcères gastro-duodénaux : – AINS et HP sont les 2 grandes causes de UGD – Ulcères non HP, non AINS : <6%, surestimation (échec détection HP et prise AINS inavouée) – ● Infection à HP ↑ risque d'hémorragie chez le patient prenant des AINS Cancer gastrique : – 30-50% des cancers gastriques sont liés à HP – HP multiplie le risque de cancer gastrique par un facteur de 2.8-6 Cancer gastrique ● ● ● Patients à haut risque : – Gastrectomie partielle ou résection endoscopique – Zone à forte incidence – Contexte de polypose familiale ou de syndrome de Lynch – IPP au long cours – Lésions pré-néoplasiques (atrophie, métaplasie intestinale, Biermer) – ATCD familiaux de cancer gastrique au premier degré Forte présomption d'efficacité de l'éradication sur la prévention du cancer Effet bénéfique de l'éradication sur l'évolution des lésions prénéoplasiques : – stabilisation ou régression de l'atrophie, – pas d'effet sur la métaplasie qui semble être le « point de non retour » Helicobacter pylori et pathologies extra-digestives ● ● Mythe ou réalité? : ischémie cardiaque, asthme, obésité, diabète, Parkinson , Alzheimer,... Pathogénie encore inconnue. ● Grande hétérogénéité dans la qualité des études menées. ● Liens clairement établis : ● Purpura thrombocytopénique idiopathique (PTI) ● Carence en fer ● Biodisponibité thyroxine et L-Dopa Méthodes de recherche de l'Hélicobacter pylori ● Toujours stopper IPP et AB 14 jours avant ● Biopsies gastriques : – Anatomo-pathologie : visualisation des muqueuses, recherche de métaplasie intestinale et d'atrophie, perfomances ++, Se ↓ postéradication – Test rapide uréase : non remboursé, rapide, spécifique mais moins sensible – Culture : difficultés techniques (transport), délai (3-12j), disponibilité, spécifique 100%, sensibilité fct labo, antibiogramme – PCR : faible disponibilité, coût élevé et non remboursé, perfomances ++, évite problèmes liés au transport, permet de déterminer les mutations impliquées dans la résistance aux antibiotiques Méthodes de recherche de l'Hélicobacter pylori ● Tests non invasifs – Inconnue sur maladie associée à l ’infection – Sérologie : si risque élevé de faux négatifs (hémorragies, atrophie, MALT ), pas valable en postéradication – Test respiratoire à l'urée : délai après AB 4sem, 2sem pour IPP, performances ++ qqs âge, standardisation, disponibilité – Détection Ag fécal : peu réalisée, facile, performances ++, délai après AB et IPP Indications de la recherche d'Hélicobacter pylori : Maastricht IV ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● Cancer gastrique et lésions pré-néoplasiques Ulcère gastrique et duodénal, gastrite MALT (lymphome extra-ganglionnaire de la zone marginale) Prévention des lésions induites par les AINS ou l'aspirine Prévention chez les patients devant subir un by-pass gastrique Anémie par carence martiale Carence de vitamine B12 Purpura thrombopénique chronique idiopathique Dyspepsie fonctionnelle RGO avec utilisation d'IPP au long cours Traitement ● Principale cause d'échec d'éradication = Résistance aux AB – ● ● Nette augmentation de la prévalence des résistances aux AB – 28 % pour la lévofloxacine en Belgique (surconsommation des quinolones) – 22 % pour la clarithromycine en Belgique (macrolides à longue durée d'action (Azithromycine) et persistance dans les sécrétions gastriques) Taux de résistance au métronidazole stable: 35% – ● 70% efficacité de la tri-thérapie classique (avant 90%) Peu d'impact sur l'efficacité du traitement : (peut être contrecarrée en augmentant la durée du traitement ou en ajoutant du Bismuth) Eviter le traitement empirique si le taux de résistance à la clarithromycine est élevé (>20%) Traitement : première ligne ● ● ● Eviter la trithérapie classique (résisitance à la clarithromycine) – Amoxycilline ou mtronidazone si allergie – Clarithromycine – IPP X2 Traitement séquentiel de première ligne : – 5 jours : amoxy (1g 2X) + IPP X2 – 5 jours : clarithro (500 mg 2X) + métro (500 mg 2X) + IPP X2 Si allergie aux bétalactamines ou si échec d'un premier traitement par macrolides : quadrithérapie à base de bismuth – ● 10 jours : Sous-citrate de bismuth (140 mg 4X) + métro (500mg 3X) + tétracycline HCL(500mg 4X) + IPP X2 Toujours vérifier l'efficacité de l'éradication par test respiratoire à l'urée Traitement après un échec d'éradication ● ● Réaliser un antibiogramme (ou une PCR) et traiter en conséquence Si pas possible ou si échec de la culture – Si patient n'a pas encore reçu de clarithromycine ● – Si patient a déjà reçu de clarithromycine ● ● ● Trithérapie séquentielle 10 jours Quadrithérapie à base de bismuth Si nouvel échec, refaire un antibiogramme Toujours vérifier l'efficacité de l'éradication par test respiratoire à l'urée Traitement : et après …. ● Nouvelles classes testées : – quinolone : levofloxacine – taux de résistance en augmentation rifabutine (proche de la rifampicine, risque d ’induction de résistance sur les mycobactéries) ● ● Au terme de 3 lignes de traitement seulement 1-2% des patients seront en échec. Take-home messages ● ● ● ● ● Recherche et éradication systématique chez les patients à haut risque de cancer gastrique Gastroscopie avec biopsies systématiques pour la recherche d'HP et de lésions pré-néoplasiques Résistance Clarithromycine élevée en Belgique : – traitement séquentiel – Alternative : quadrithérapie bismuthée Antibiogramme Contrôle systématique de l'efficacité de l'éradication par test respiratoire à l'urée Références ● ● ● ● ● Management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht IV Florence consensus report. Gut 2012;61:646-664 Helicobacter pylori resistance to antibiotics. Filipa F. Vale et al. Science against micobial pathogenic : communicating current research and technogical advances. Helicobacter pylori resistance to antibiotics in europe and its relationship to antibiotic consumption. Megraud et al. Gut 2013;62:34-42 Bacteriology and epidemiology of Helicobacter pylori infection. UpToDate 2014 Association between Helicobacter pylori infection and gastrointestinal malignancy. UpToDate 2014 ● Helicobacter pylori : actualités thérapeutiques en 2012. Pr Jean-charles Delchier. Post'U 2012 ● Prise en charge de Helicobacter pylori en 2014. Anne Courillon-Mallet ● Hélicobacter pylori : indications et traitement. Clémence Toullec, journée de DES 2012
