Une méthode pour quantifier le test de TRILLAT-LACHMAN • Mesure du tiroir antérieur et du tiroir postérieur - genoux normaux - genoux avec ruptures du LCA • Valeur diagnostique ? • Classification des laxités antérieures Tiroir radiologique à 20° de flexion « Knee instability after injury to the anterior cruciate ligament Quantification of the Lachman test » JL Lerat, B Moyen, F Cladière, JL Besse, H Abidi J. Bone Joint Surgery VOL. 82-B, N°1, January 2000, 42-47. Radiographie en tiroir antérieur Flexion : 90° • • • • Nyga : 1970 Kennedy, Fowler : 1971 Lerat : 1971 Jacobsen : 1976 Radiographie en tiroir antérieur TORG introduit le "LACHMAN test" en 1976 Test pratiqué depuis 1963 par TRILLAT à Lyon-France Radiographie en tiroir antérieur Manuel 20° de flexion • • • • • l Lerat (manuellement) : 1979 Lerat (appareil) : 1982 Stäubli, Jakob : 1982 Hooper : 1986 Iversen : 1988 apparatus appareil Radiographie en tiroir antérieur et postérieur Tiroir antérieur Tiroir postérieur • • • • • Flexion : 20° Poids fixe (9 kg) Subluxation libre Rotation libre Confort pour le patient • Appareil simple Le support du tibia est tourné de 180° sous la cuisse Tiroir antérieur • La ligne de référence est la corticale postérieure • Parallèles tangentes aux condyles postérieurs • Distances entre ces tangentes et les plateaux du tibia TACI : Tiroir Antérieur du Compartiment Interne TACE : Tiroir Antérieur du Compartiment Externe Repères osseux condyle externe : encoche en avant et bord post anguleux TACI TACE TACI et TACE Laxité différentielle TACI et TACE Pathologiques Genou normal Tiroir postérieur TPCI : Tiroir Postérieur du Compartiment Interne TPCE : Tiroir postérieur du Compartiment Externe Matériel • 1050 genoux • 487 ruptures du LCA • 487 genoux contro-latéraux normaux • 76 sujets normaux • âge : 27.5 ± 9 ans • 70.5 % hommes, 29.5 % femmes Matériel Critères d'inclusion : • adultes entre 16-50 ans • pas d'intervention ancienne • pas d'interposition méniscale Méthodes • 2100 films • 4200 mesures • mesures faites dans un court laps de temps (30 jours) • Un seul opérateur (JL L) Méthodes Corrélation interobservateur 3 observateurs ont mesuré 50 patients (LCA rompu - normal ) Corrélation intraobservateur 1 observateur a mesuré 50 patients 2 fois Corrélations Intra et interobservateurs pour TACI et TACE Toutes les valeurs comportent 95 % d’intervalle de confiance TACI TACE Normal 0,91 (0,85- 0,95) 0,97 (0,95 - 0,98) 0,92 (0,85 - 0,95) 0,93 (0,89 - 0,96) LCA rompu 0,95 (0,90 - 0,98) 0,98 (0,94 - 0,98) 0,92 (0,85 - 0,95) 0,95 (0,92 - 0,97) RÉSULTATS Différence droite - gauche (38 sujets normaux) TACI : 0,5 ± 0,4 mm TACE : 1,2 ± 0,4 mm TPCI : 1,1 ± 0,7 mm TPCE : 1,5 ± 1,2 mm RÉSULTATS 563 genoux normaux • • • • TACI TACE TPCI TPCE = 2,1 ± 2,6 = 10,5 ± 2,.5 = 2,1 ± 2,9 = 1,7 ± 4,1 RÉSULTATS 563 genoux normaux • • • • TACI TACE TPCI TPCE = 2,1 ± 2,6 = 10,5 ± 2,.5 = 2,1 ± 2,9 = 1,7 ± 4,1 478 ruptures du LCA • • • • TACI TACE TPCI TPCE = 10,4 ± 4,3 = 18,5 ± 5,1 = 2,7 ± 2,9 = 1,1 ± 4,1 RÉSULTATS 563 genoux normaux • • • • TACI TACE TPCI TPCE = 2,1 ± 2,6 = 10,5 ± 2,.5 = 2,1 ± 2,9 = 1,7 ± 4,1 478 ruptures du LCA • • • • TACI TACE TPCI TPCE = 10,4 ± 4,3 = 18,5 ± 5,1 = 2,7 ± 2,9 = 1,1 ± 4,1 Pas de différence entre hommes et femmes RÉSULTATS TIROIR POSTÉRIEUR • Pas de différence pour le TP, entre genoux normaux et ruptures du LCA • Distinguer la position en TP et la position dite "zéro radiologique" • La position en subluxation postérieure est la position “de départ” pour les tests cliniques et les mesures arthrométriques Le TACI est le plus fiable pour le diagnostic de rupture du LCA TACI Limite : 6 mm TACE Limite : 11,5 mm 1.0 • • • • Spécificité = 90 % Sensitivité = 87 % Val prédict posit. = 89 % Val prédict négat.= 88 % • • • • 87% 79 % 85 % 82 % Sensitivité Sensitivity .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 .2 .1 .0 .0 .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 1-specificity Spécificité .9 1.0 Laxité ant-post physiologique Compartiment interne : TPCI +TACI 4,2 ± 2,7 mm Laxité ant-post physiologique Compartiment interne : Compartiment externe : TPCI +TACI TPCE +TACE 4,2 ± 2,7 mm 12,2 ± 4,5 mm Laxité ant-post des genoux dont le LCA est rompu Compartiment interne : TPCI +TACI 12,1 ± 4,5 mm Laxité ant-post des genoux dont le LCA est rompu Compartiment interne : Compartiment externe : TPCI +TACI TPCE +TACE 12,1 ± 4,5 mm 19,4 ± 5,5 mm TACI et TACE différentiels sont très variables et indépendants 80 70 8,1 ± 4,2 mm Nombre TACI 60 50 40 30 20 10 0 -5 0 5 10 15 20 TACI Différentiel 80 70 7,5 ± 4,6 mm Nombre TACE 60 50 40 30 20 10 0 -5 0 5 10 15 TACE Différentiel 20 25 TACI et TACE sont indépendants • Le tiroir du compartiment externe peut être prédominant rotation interne tibiale • Le tiroir du compartiment interne peut être prédominant rotation externe tibiale Classification des laxités antérieures On divise la population en 4 (quartiles) en fonction du TACI Nombre de cas en % 30 25 20 15 10 5 0 <5 mm 5-8 mm 8-11 mm >11 mm TACI Laxité antérieure Laxité différentielle 15 11 8 5 position dite “zéro radiologique” Laxité antérieure : grade 1 Laxité diff 15 TACI 11 8 5 128 position zéro cas Laxité antérieure : grade 1 Laxité diff 15 TACI TACE 128 59 11 8 5 position zéro 1A Laxité antérieure : grade 1 Laxité diff 15 TACI TACE 128 36 59 11 8 5 position zéro 1B 1A Laxité antérieure : grade 1 Laxité diff 15 TACI TACE 128 22 36 59 11 8 5 position zéro 1C 1B 1A Laxité antérieure : grade 1 Laxité diff 15 TACI TACE 128 11 22 36 59 11 8 5 position zéro 1D 1C 1B 1A Laxité antérieure : grade 2 Laxité diff 15 TACI TACE 116 18 25 25 48 11 8 5 position zéro 2D 2C 2B 2A Laxité antérieure : grade 3 Laxité diff 15 TACI 11 8 5 position zéro 109 TACE 29 26 19 35 3D 3C 3B 3A Laxité antérieure : grade 4 Laxité diff. 15 11 8 5 position zéro TACI TACE 4D 91 4C 19 11 4B 4A Laxité antérieure : grade 4 Laxité diff. 15 11 8 5 position zéro TACI TACE 91 24 37 19 11 4D 4C 4B 4A Classification des laxités antérieures Grade 4 Grade 3 Grade 2 Grade 1 4-A 3-A 2-A 1-A 4-B 3-B 2-B 1-B 4-C 3-C 2-C 1-C 4-D 3-D 2-D 1-D Le 1er chiffre correspond à TACI = 4 grades La lettre correspond à TACE = 4 grades Classification des laxités antérieures Nombre de cas pour toutes les catégories (%) Grade 4 Grade 3 Grade 2 Grade 1 2.5 7,9 10.8 13.2 4.3 4. 3 5.7 8,1 8.3 5.8 5.7 5 n = 487 5. 4 6.5 4 2,5 Indications prospectives 2-A 1-A LCA isolé 2-B 1-B 2-C 1-C 2-D 1-D LCA + plastie extraarticulaire externe Indications prospectives LCA + interne 4-A 3-A 2-A 1-A LCA isolé LCA + interne + externe 4-B 3-B 2-B 1-B 4-C 3-C 2-C 1-C 4-D 3-D 2-D 1-D LCA + plastie extra articulaire externe Indications prospectives LCA + interne 19 % 38 % 4-A 3-A 2-A 1-A LCA isolé LCA +interne + externe 4-B 3-B 2-B 1-B 4-C 3-C 2-C 1-C 4-D 3-D 2-D 1-D 26 % 17 % LCA + plastie extra articulaire externe Mesure précise de la laxité préop et post op TACI and TACE préop Post op 10 ans "Mac InJones" Reconstruction du LCA Plastie latérale Evolution radiologique de la laxité après opération MacInjones : 100 cas 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Laxité différentielle TACI TACE preop 6m 1 an Gain pour TACI : 62 % > 10 ans Gain pour TACE : 77 % Conclusions Intérêt considérable des radiographies dynamiques • Valeur diagnostique de rupture du LCA • Meilleure compréhension de la physio-pathologie • Classification des laxités Conclusions • Adapter le traitement chirurgical aux lésions • Contrôler l'efficacité des méthodes chirurgicales FIN Laxité du compartiment interne que faire ? 1 / Tension de l’insertion distale 2 / Tension de l’insertion proximale 3 / Tension sans détacher les insertions en introduisant des bandelettes de tendons transversalement sous les fibres détendues