Dans quelles situations faut-il prescrire une antibiothérapie lors de
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DANS QUELLES SITUATIONS FAUT-IL PRESCRIRE UNE ANTIBIOTHERAPIE LORS DE LA DECOMPENSATION DES BPCO ? Sami HRAIECH DESC Réanimation médicale INTRODUCTION ► BPCO : pathologie chronique lentement progressive. diminution incomplètement réversible des débits aériens. ► 4 stades évolutifs : stade 0 = bronchite chronique. stade 3 = IRCO grave hypoxémique et hypercapnique. ► Évolution naturelle : exacerbations des symptômes ( dyspnée, toux, expectorations ). mise en jeu du pronostic vital dans les formes évoluées = décompensation EPIDEMIOLOGIE ► 7.3 femmes et 9.3 hommes / 1000 hab ( population mondiale ). ► 2.3 millions de patients atteints de bronchite chronique en France. ► 1990 : 12ème cause mondiale de morbidité. ► 2010 : 5ème. ► Exacerbations : incomplètement recensées. 1.6 milliards de dollars 1998 15 % antibiothérapie. ► Problème de santé publique. DBPCO : ETIOLOGIES ► ► Connors et al, AJRCCM, 1996. Échantillon de DBPCO sévères. ETIOLOGIES ( 2 ) ► Burgel et al, Med Mal Infect, 2006. ► 50 % exacerbations liées à une infection bronchique. ► ► Acquisition nouvelle souche : M.catarrhalis. H.influenzae. S.pneumoniae. P.aeruginosa. Infections virales. ► Rationnel de la prescription d’ATB dans les DBPCO ? ANTIBIOTHERAPIE ► Foyer pulmonaire infectieux clinico-radiologique évident. ► Sepsis extra pulmonaire cliniquement évident. indication formelle. ► Décompensations de BPCO du malade aux urgences ? ► Malades admis en réanimation ? CRITERES D’ANTHONISEN ► Anthonisen et al, Ann Intern Med, 1987. ► 173 patients, trt par ATB vs placebo, schéma croisé. ► Mêmes patients, exacerbations successives sur 3.5 ans. ► 362 épisodes d’exacerbations inclus. ► Patients classés à priori en 3 stades de gravité. CRITERES D’ANTHONISEN ( 2 ) ► Apparition ou majoration de la dyspnée. ► Augmentation du volume de l’expectoration. ► Changement d’aspect de l’expectoration devenant purulente. ► Type 1 : 3 facteurs présents ► Type 2 : 2 des 3 facteurs présents. CRITERES D’ANTHONISEN ( 3 ) ► Type 3 : 1 des 3 facteurs + infection des VAS dans les 5 derniers jours et/ou fièvre et/ou sibilants et/ou toux majorée et/ou augmentation de 20 % de la FR ou FC. ► Trt par placebo vs thrimethprime-cotrimoxazole ou amoxicilline ou doxycycline. ► 10 jours. CRITERES D’ANTHONISEN ( 4 ) ► Efficacité de l’ATB thérapie dans le groupe 1. ► Tendance « non significative » dans le groupe 2. ► Étude centrale, recommandations de pratique. ► Recommandations d’ATB thérapie dans les types 1 et 2 : origine infectieuse bactérienne très probable. CRITERES D’ANTHONISEN ( 5 ) ► LIMITES ► Patients inclus plusieurs fois. ► ATB thérapies successives non précisées. ► Observations non indépendantes. PERTINENCE DE L’ATB THERAPIE ► ► Méta analyse de Bach, Ann Intern Medecine, 2001. Méta analyse de Saint, JAMA, 1995. ► 9 études randomisées vs placebo. ► Supériorité statistiquement significative mais de pertinence clinique discutable. ► Amélioration sur le DEP ► Gain majoré chez les malades les plus atteints. PERTINENCE DE L’ATB THERAPIE ( 2 ) ► Méta analyse de l’AFSSAPS 2005. ► 12 études sur 40 ans. ► ATB thérapie variées dont certaines obsolètes. ► Malades ambulatoires, hospitalisés en médecine ou en réanimation. ► 22 % d’amélioration grâce aux ATB NOUVEAUX CRITERES DE JUGEMENT ► 1/ Purulence des crachats. ► Stockley et al, Chest, 2000. ► 121 patients vus par généraliste pour DBPCO. ► ECBC + dans 84 % expectorations purulentes. dans 38 % muqueuses ( 34 cas ). ► 32 / 34 cas : guérison spontanée sans ATB. ► 86.5 % de ces patients avaient 2 critères d’Anthonisen. NOUVEAUX CRITERES DE JUGEMENT ► 2 / Fièvre depuis plus de 4 jours : argument en faveur d’une cause bactérienne. ► AFSAPPS, 2001. PATIENTS DE REANIMATION ► Nouira et al, Lancet, 2001. ► 93 malades DBPCO en réa : échec de VNI ou VM d’emblée. ► Étude randomisée de niveau 1. ► Ofloxacine 400 mg versus placébo pdt 10 j. ► ECBC / ABR + dans 61 % cas. PATIENTS DE REANIMATION ( 2 ) ► Réduction de la mortalité hospitalière de 17.5 %. ► Réduction de la nécessité de recourir à une autre ATB thérapie de 28.5 %. ► Réduction de la durée de VM de 4.2 j ► Réduction de la durée d’hospitalisation de 9.6 j. PATIENTS DE REANIMATION ( 3 ) ► Discussion : ► Méconnaissance de pneumopathie car pas de TDM systématique. ► Résultats dus à la prévention de PAVM ? ► Sélection de germes résistants. ► FAUT-IL TRAITER D’EMBLEE ? PATIENTS DE REANIMATION ( 4 ) ► Fagon et al, Am Rev Respir Dis, 1990. ► 54 patients en VM. ► 50 % brosse télescopique + sans donnée clinique ou radiologique permettant de les différencier des autres malades. ► Pas d’amélioration du devenir des patients sous ATB. ► Problème de la colonisation. EN PRATIQUE ► 3 CAS DE FIGURES ► Critère clinique de syndrome infectieux franc, argument radiologique de pneumonie : ATB thérapie ► Exacerbation de BPCO non réanimatoire = algorythme SPLF. ► Patient admis en réanimation : littérature discordante. EN PRATIQUE SPLF, Rev Mal Resp, 2003 EN PRATIQUE ► Patients admis en réanimation. ► Grade 1 Anthonisen ? Traitement d’emblée ? ► Garré et al, Med Mal Infect, texte d’expert 2006 ( conclusions de Nouira ). ► Étude randomisée contrôlée en double aveugle. ► BPCO sans syndrome infectieux franc ou pneumopathie. ► 520 patients prévus sur 15 centres. ► Amoxicilline-acide clavulanique vs placebo pendant 7 jours. ► Critère de jugement principal : durée des symptômes d’exacerbation. ► Résultats en attente.
