Infections à herpes virus, VZV et CMV
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Infections à herpès, VZV et à CMV Juliette Pavie Généralités Généralités • Ce sont des virus à ADN de poids moléculaire élevé (150 à 230.000 paires de bases), codant donc un grand nombre de protéines (une centaine). Ils ont une capside icosaédrique faite sur le même modèle (162 capsomères, à titre indicatif). Généralités • Il s’agit le plus souvent de réactivation d’une infection latente • Virus à ADN de la famille des herpes viridae Infection à herpès • Due au virus de la famille herpes viridae, de type HSV 1 et HSV2 • Infection extrêmement fréquente au cours de l’infection par le VIH • Infection par HSV2 augmente le risque de transmission du VIH • Survient à tous les stades de l’immunodépression • Mais manifestations cliniques peuvent varier en fonction du nombre de CD4 avec des formes volontiers chroniques chez les patients les plus immunodéprimés Infection à herpès : Clinique • Eruption vésiculeuse de la peau et des muqueuses, évoluant vers des lésions crouteuses • Localisations génitales ou anales sont les plus fréquentes • Peut parfois être chronique sous forme d’ulcération ou pseudo tumoral ou nécrotique, extensif, multiple en cas d’immunodépression • Parfois localisation de la peau glabre • Localisation digestive, surtout au niveau œsophagien sous la forme d’ulcérations polycycliques, superficielles ou plus rarement longitudinales. Associée dans 30 à40 % des cas à une atteinte oropharyngée • Peut exister des infections à herpès résistant à l’aciclovir, surtout chez les patients les plus mmunodéprimés Infection à herpès Infection à herpès Herpès génital Infection à herpès • Traitement • Antiseptiques locaux pour prévenir risque de surinfection bactérienne • Aciclovir per os : 200 mgx5/jour pendant 8 jours • Si forme sévère ou patient très immunodéprimé : Aciclovir IV 5 à 10 mg/kg/8 heures • Prophylaxie secondaire si récidive >4 à 6 épisodes /an à la même posologie • En cas de résistance à l’aciclovir, possibilité d’utiliser foscarnet 120 mg/kg/jour en 2 à 3 perfusions en surveillant la fonction rénale et en associant une hyperhydratation par sérum physiologique Infection à VZV • Due au virus varicelle zona • Incidence 15 à 16 fois plus élevée que dans population générale • Peut survenir à n’importe quel stade de l’évolution • Tout zona survenant chez une personne de moins de 60 ans doit faire pratiquer une sérologie VIH. • Fréquence augmentée dans les semaines suivant l’initiation du traitement anti rétroviral? Infection à VZV • Clinique : Eruption vésiculo papuleuse, unilatéralemétamérique, prurigineuse avec évolution crouteuse, plusieurs éléments d’âge différents. Souvent douloureuse avant même l’éruption • Chez le patient immunodéprimé, plus souvent multimétamérique, l’évolution peut être nécrosante • Complications peuvent survenir surtout si CD4<200/mm3 ou zona ophtalmique: neurologique (myélite, méningite, encéphalite, vascularite cérébrale), nécrose rétinienne, atteinte de la cornée Infection à VZV Infection à VZV Infection à VZV • Traitement : • Soins locaux : Antiseptiques pour prévenir risque de surinfection bactérienne • Aciclovir per os 800 mgx5/jour ou 10mg/kg/8 h chez l’enfant • Si zona disséminée, ophtalmique ou malabsortion digestive: Aciclovir IV : 10 mg/kg/8 heures pendant 10 jours • Surveillance de la fonction rénale++ Infection à CMV • Due à une réactivation d’une infection ancienne • Très liée au nombre de CD4, toujours <100/mm3, généralement CD4<50/mm3 • Manifestations viscérales multiples, souvent précédées par une période assez longue de virémie CMV Infection à CMV • • • • Rétinite : Atteinte viscérale la plus fréquente (80% des cas) se manifeste par un flou visuel, un voile. Fond d’œil systématique chez les patients présentant moins de 100 CD4 permet un dépistage plus précoce et diminue ainsi les séquelles fonctionnelles • FO : Plage blanchâtre granuleuse, hémorragiques, souvent centrées par un vaisseau, progression centrifuge Infection à CMV Infection à CMV • Atteinte digestive • 2ème localisation la plus fréquente après atteinte oculaire • Oesophagite et gastrite se manifestent par des douleurs rétrosternales ou épigastriques, dysphagie, nausée et vomissement, FOGD : ulcération le plus souvent unique, de grande taille, à bords nets • Colite ou rectite : douleurs abdominales, diarrhée, altération de l’état général, fièvre (inconstante) • Diagnostic : histologique avec la présence d’inclusions intranucléaires ou intracytoplasmiques Infection à CMV • Atteinte neurologique • Plus rare • Encéphalite :Apparition subaigüe de trouble cognitifs, et de la conscience, atteinte paires crâniennes souvent associée à d’autres atteintes viscérales du CMV (rétinite++), fièvre dans 40% des cas • Myélite, Myéloradiculite : Troubles moteurs ou sensitifs des membres infèrieurs, troubles sphinctériens • Ponction lombaire : Hypercellularité le plus souvent lymphocytaire mais parfois à PNN, hyperprotéinorachie modérée PCR CMV positive dans le lcr. TDM/ IRM cérébrale : dilatation ventriculaire et un réhaussement après injection de produit de contraste des contours ventriculaires Infection à CMV Infection à CMV • Traitement • Ganciclovir IV 5mg/kgx2/jour pendant 3 à 6 semaines en fonction de la réponse clinique et de l’atteinte initiale (plus long pour atteinte neurologique) • Puis traitement d’entretien à demi dose lors des atteintes rétiniennes ou neurologiques • Surveillance hématologique ++ Infection à CMV • Autres alternatives • Foscarnet (90 mg/kgx2/)j cidofovir (5 mg/kg/semaine) avec hyperhydratation par sérum physiologique • Toxicité rénale avec tubulopathie (creat, phos, ca) • Pas d’indication à une prophylasie primaire mais Dépistage de la rétinite par FO systématique et intérêt de la PCR CMV dans le sang • Arrêt de la prophylaxie secondaire si CD4>100-150/mm3 depuis au moins 6 mois avec surveillance régulière du FO
