DEPARTEMENT DE MICROBIOLOGIE
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LABORATOIRE DE VIROLOGIE ETIQUETTE Patient SERVICE DEMANDEUR Nom:………...………………..……….……….. Service:…………………………………Téléphone:…………………... Prénom:…………………..…………………….. Nature du prélèvement:………………………………………………… Date de naissance:………………..Sexe:………. Date:……………………… Heure de prélèvement:……………….…... Nom du préleveur:……………………………………………………… (à remplir obligatoirement) N° Gemme:……………………………………... Renseignements cliniques : Médecin demandeur:………………….……………………….……….. Grossesse Immunodépression Transplantation Méningite Fièvre Eruption Malade transfusé Bilan pré-opératoire, CEC Autres:………………………………………………………………………………………………………………………… SANG Sérologies 1 seul tube neutre (6ml) HEPATITES A/B/C/Delta Hép. A: infection contrôle vaccin/immunité Hép. B: infection contrôle vaccin (Ac HBs seul) Hépatite C Hépatite Delta Ag HBs seul VIH et HTLV Dépistage VIH 1/2 Confirmation VIH Antigène P24 Diversité VIH HTLV 1 seul tube neutre (6ml) Sérologies herpès virus Sérologies virus respiratoires Herpès Varicelle-Zona CMV CMV Avidité HHV8 Autres sérologies Rubéole: EBV contrôle vaccin/immunité Oreillons MNI-test HHV6 IgM rubéole Rougeole Chlam. trachomatis (2 tubes prélevés à 15 jours d'intervalle) Parvovirus B19 Coxsackie VRS Adénovirus Parainfluenza 1,2,3 Grippe A/B Picornavirus Chlam. psittaci Myco. pneumoniae Chlam. pneumoniae Autre sérologie:………………………………….. Recherche de CMV (1 tube vert hépariné) Antigénémie CMV pp65 Virémie CMV Recherche du génome viral (tube jaune ACD 10ml) VIH (1 tube) Hépatite C (1 tube) Remplir une feuille traitements antiviraux Remplir une feuille traitements antiviraux Charge virale Culture Séquençage résistance PCR qualitative ARN Hép. C PCR quantitative ARN Hép.C Autre:……………………………… Génotypage Autres (1tube) Quantification ADN Hépatite B PCR Groupe Herpès (HSV,VZV,CMV,EBV,HHV6) PCR HHV8 PCR JC Autre PCR:…………………………………… AUTRES PRELEVEMENTS LCR Groupe Herpès Entérovirus Urines Interféron Autre:…………………………………………………………… Prélèvements respiratoires Virus respiratoires (VRS, grippe, parainfluenza, adénovirus) CMV Herpès Chlam. pneumoniae Myco. pneumoniae Prélèvements génitaux Chlamydia trachomatis Virurie CMV Chlamydia trachomatis Autre:………………………………………………….. Selles Adénovirus, Rotavirus Autre:………………….. Autres prélèvements: Nature:………………………………………………… Demande:……………………………………………… C.H.U. de ROUEN Hôpital Charles Nicolle, 1 rue de Germont, 76031 ROUEN Département de Microbiologie LABORATOIRE DE VIROLOGIE Chef d'unité: Pr. SIMON Horaires d'ouverture: du lundi au vendredi de 8H30 à 17H le samedi de 8H30 à 12H ( Secrétariat: 6 35 61 ou 6 82 36 Secrétariat du Pr. SIMON: 6 35 62 Feuille à plier et à placer dans la partie avant de la pochette rose servant au transport du prélèvement.
