DEPARTEMENT DE MICROBIOLOGIE

LABORATOIRE DE VIROLOGIE
ETIQUETTE Patient
Nom:………...………………..……….………..
Prénom:…………………..……………………..
Date de naissance:………………..Sexe:……….
N° Gemme:……………………………………...
SERVICE DEMANDEUR
(à remplir obligatoirement)
Service:…………………………………Téléphone:…………………...
Nature du prélèvement:…………………………………………………
Date:……………………… Heure de prélèvement:……………….…...
Nom du préleveur:………………………………………………………
Médecin demandeur:………………….……………………….………..
Renseignements cliniques : Grossesse Immunodépression Transplantation
Méningite Fièvre Eruption Malade transfusé Bilan pré-opératoire, CEC
Autres:…………………………………………………………………………………………………………………………
SANG
Sérologies
1 seul tube neutre (6ml)
HEPATITES A/B/C/Delta
Hép. A: infection contrôle vaccin/immunité
Hép. B: infection contrôle vaccin (Ac HBs seul) Ag HBs seul
Hépatite C Hépatite Delta
VIH et HTLV
Dépistage VIH 1/2 Confirmation VIH
Antigène P24 Diversité VIH
HTLV
1 seul tube neutre (6ml)
Sérologies herpès virus
Herpès Varicelle-Zona EBV MNI-test
CMV CMV Avidité HHV8 HHV6
Autres sérologies
Rubéole: contrôle vaccin/immunité IgM rubéole
Oreillons Rougeole Parvovirus B19
Chlam. trachomatis Coxsackie
Sérologies virus respiratoires
(2 tubes prélevés à 15 jours d'intervalle)
VRS Adénovirus
Parainfluenza 1,2,3 Grippe A/B
Picornavirus Chlam. psittaci
Myco. pneumoniae Chlam. pneumoniae
Autre sérologie:…………………………………..
Recherche de CMV (1 tube vert hépariné)
Antigénémie CMV pp65 Virémie CMV
Recherche du génome viral (tube jaune ACD 10ml)
VIH (1 tube)
Remplir une feuille traitements antiviraux
Charge virale Culture
Séquençage résistance
Autre:………………………………
Hépatite C (1 tube)
Remplir une feuille traitements antiviraux
PCR qualitative ARN Hép. C
PCR quantitative ARN Hép.C
Génotypage
Autres (1tube)
Quantification ADN Hépatite B
PCR Groupe Herpès (HSV,VZV,CMV,EBV,HHV6)
PCR HHV8 PCR JC
Autre PCR:……………………………………
AUTRES PRELEVEMENTS
Urines
Virurie CMV Chlamydia trachomatis
Autre:…………………………………………………..
Selles
Adénovirus, Rotavirus Autre:…………………..
LCR
Groupe Herpès Entérovirus Interféron
Autre:……………………………………………………………
Prélèvements respiratoires
Virus respiratoires (VRS, grippe, parainfluenza, adénovirus)
CMV Chlam. pneumoniae Myco. pneumoniae
Prélèvements génitaux
Herpès Chlamydia trachomatis
Autres prélèvements:
Nature:…………………………………………………
Demande:………………………………………………

C.H.U. de ROUEN
Hôpital Charles Nicolle, 1 rue de Germont, 76031 ROUEN
Département de Microbiologie
LABORATOIRE DE VIROLOGIE
Chef d'unité: Pr. SIMON
Horaires d'ouverture: du lundi au vendredi de 8H30 à 17H
le samedi de 8H30 à 12H
(Secrétariat: 6 35 61 ou 6 82 36
Secrétariat du Pr. SIMON: 6 35 62
Feuille à plier et à placer dans la partie avant
de la pochette rose servant au transport du prélèvement.