Constipation

Constipation
Bénédicte PIGNEUR
Service de Gastro-entérologie pédiatrique
Hôpital Armand Trousseau
Définition & Épidémiologie
• Diminution de la fréquence des selles
spontanées
– < 3 selles dures par semaine chez le NRS
– < 2 selles dures par semaine chez le
grand enfant
• Cause fréquente de consultation
– Source de DA et d’inconfort
– Retentissement sur la vie sociale et la
scolarité
Causes
• Le plus souvent fonctionnelle ou idiopathique
• Causes à éliminer
– Extradigestives
• Hypokaliémie, hypocalcémie, hypothyroïdie, diabète
insipide,
• Neuropathies, myopathies, agénésie sacrée, spina bifida,
myelomeningocéles
• Iatrogènes (codéine, sédatifs, épaississants)
– Digestives
• Hirschsprung, POIC, antéposition de l’anus, imperforation
ano-rectale, sténoses coliques,
• Mucoviscidose, maladie coeliaque
Examen
• Histoire
– Facteur déclenchant? (acquisition propreté, école)
– Âge de début et circonstances
– SF associés
• Douleurs à la défécation
• Encoprésie « pseudo-diarrhées »
• Rectorragies…
– Retentissement
– Traitements antérieurs
– Éliminer les fausses constipations (lait de
mère)
Examen
• Clinique
–
–
–
–
État nutritionnel
Tonicité paroi abdominale
Fécalomes?
Marge anale
• Fissures
• Malformations ano-périnéales
– Antéposition de l’anus (0,34 garçon, 0,46 fille)
– Imperforation anale
– Toucher rectal systématique (tonus
sphincter, selles dans l’ampoule)
Imperforation anale
Maladie de Hirschsprung
• Absence de cellules ganglionnaires des
plexus nerveux du TD
– Défaut de migration des cellules de la crête
neurale
• 1 naissance sur 5000
• Maladie multigénique (c-RET, GDNF, neurturine,
EDRNB)
– Expression variable dans les familles
– Pas de corrélation génotype/phenotype
Maladie de Hirschsprung
80% cas atteinte rectosigmoidienne
~10% formes étendues ou totales
Maladie de Hirschsprung
• ATCD maladie Hirschsprung familiale
• Retard d’élimination du méconium
• Toucher rectal :
– hypertonie du sphincter anal
– absence de selles dans l’ampoule rectale
– débâcle de selles fétides au retrait du
doigt
Maladie de Hirschsprung
• Manométrie ano-rectale :
– absence du Réflexe Recto Anal
Inhibiteur (RRAI)
• Biopsie rectale profonde :
– absence de cellules ganglionnaires
Maladie de Hirschsprung
Maladie de Hirschsprung
•Traitement chirurgical:
Intervention de Duhamel
Examens
• Le plus souvent non nécessaires
• Manométrie anorectale
– Constipation rebelle et/ou suspicion de
Hirshsprung
– Réflexe rectoanal inhibiteur
• Si absent  suspicion de Hirshsprung 
biopsie à la Noblett +/- lavement opaque
• Transit aux marqueurs radio opaques
– Constipation terminales ou constipation
colique globale (hypoactivité colique)
Traitement
• Rassurer les parents +++
• Objectif
– > 3 selles molles ou moulées par semaine
– Disparition des DA
Traitement (1)
• Pas de manœuvres externes +++ (thermomètre, lavements
répétés/microlax…)
• Règles hygiéno-diététiques chez le NRS
• Eau riche en magnésium (Hépar)
– Dans 1 bib par jour (maxi 3 par jour); durée limitée (qq jours)
– Risque de surcharge en Mg (eau très minéralisée CI si fonction
rénale altérée)
• Changement de lait
– À tenter (lait avec prébiotiques ou probiotiques, Conformil)
– Attention aux changements de lait trop fréquents
• Jus de fruits (orange, pruneaux) CI avant 4 mois
(diversification précoce!!)
Traitement (2)
• Chez le NRS diversifié
–
–
–
–
Augmenter ration hydrique (svt après 2-3 ans)
Augmentation graisses et fibres (fruits, légumes)
Limiter les glucides simples
Déconseiller aliments RAD (riz, carottes, bananes..)
mais doivent être consommés régulièrement
– En fait, régime normal pour l’âge
• Pour les plus grands
– Activité physique;
– Ration hydrique > 1,5l/jour à 10 ans
• Éducation sphinctérienne: aller une fois par jour à
heure fixe, notamment après le repas
Traitement (3)
• Médicaments (au moins 1 mois)
– Lubrifiants (huile de paraffine/ Lansoyl®)
• Pendant ou à la fin des repas +++matin, dans les bibs
• D’emblée à fortes doses
• Augmentation jusqu’à selles liquides, puis diminution
progressive (selles normales)
• Inconvénients: fuites anales
– Osmotiques: macrogol (Forlax®), lactulose
(Duphalac®); lactitol (Importal®); Une fois
par jour
• Posologie proche de l’adulte
Traitement (4)
• Si constipation réfractaire
– Alpha-bloquants si constipation terminale ou
asynergie ano-rectale
– Cholinergiques (Génésérine) ou prokinétiques
(Débridat) si hypoactivité colique
• Rééducation sphinctérienne
– Âge > 6 ans coopérant avec asynchronisme anorectal
et constipation terminale
• Prise en charge psychologique+++ en cas
d’encoprésie
Traitement (5)
• Lavements évacuateurs
– Si fécalomes (pour obtenir la vacuité rectale)
– 3 lavements évacuateurs
• Normacol
– 130 ml (gd enfant)
– 60 ml (petit enfant)
– Hospitalisation parfois nécessaire
• Lavements au sérum physiologique ou eau avec
vaseline pdt au moins 3 jours.