Questionnaire au patient : Examen des selles

PTA LA PLAINE
70 Boulevard Anatole
France
93200 Saint Denis
Préconisations patient- Questionnaire
pour l'examen des selles
F-4-1-004-V01-MU/
Version 1
Applicable le : 08-01-2015
Questionnaire au patient : Examen des selles
Modalités de recueil : Symptômes : □ non □ oui → lesquels ?
□ au laboratoire □ apporté : □ diarrhées
Date/Heure de recueil : Nombre de selles par jour :
Date/heure de réception au labo : Consistance :
□ nausées, vomissements
□ mal au ventre (= douleurs abdominales)
□ fièvre, frissons
□ sang dans les selles
Contexte clinique : □ glaire dans les selles
□ retour d'un séjour en zone tropicale □ toux
où : …..................................... □ perte de poids
date du séjour : …................... □ douleurs articulaires
□ suspicion d'intoxication alimentaire : □ fausse envie pressante d'aller à la selle
aliment suspecté : …................ □ sensation de brûlure de l'anus avec envie
délai entre survenue des symptômes et ingestion :........ constante d'aller à la selle
notion de cas dans l'entourage : □ oui □ non
→ où : …....................
□ immunodépression Cas particulier :
(corticothérapie, maladie auto-immune, HIV, immunosuppresseurs) (à remplir par médecin ou biologiste)
□ syndrome cholérique
□ diarrhée survenue après la prise d'antibiotique □ syndrome pseudo-appendiculaire
nom du médicament : …............................ □ syndrome de larva migrans
□ hyperéosinophilie
□ analyse réalisée avant embauche dans la restauration collective