PTA LA PLAINE 70 Boulevard Anatole France 93200 Saint Denis F-4-1-004-V01-MU/ Version 1 Préconisations patient- Questionnaire Applicable le : 08-01-2015 pour l'examen des selles Questionnaire au patient : Examen des selles Modalités de recueil : □ au laboratoire □ apporté : Date/Heure de recueil : Date/heure de réception au labo : Contexte clinique : □ retour d'un séjour en zone tropicale où : …..................................... date du séjour : …................... □ suspicion d'intoxication alimentaire : aliment suspecté : …................ délai entre survenue des symptômes et ingestion :........ notion de cas dans l'entourage : □ oui □ non → où : ….................... □ immunodépression (corticothérapie, maladie auto-immune, HIV, immunosuppresseurs) □ diarrhée survenue après la prise d'antibiotique nom du médicament : …............................ □ analyse réalisée avant embauche dans la restauration collective Symptômes : □ non □ oui → lesquels ? □ diarrhées Nombre de selles par jour : Consistance : □ nausées, vomissements □ mal au ventre (= douleurs abdominales) □ fièvre, frissons □ sang dans les selles □ glaire dans les selles □ toux □ perte de poids □ douleurs articulaires □ fausse envie pressante d'aller à la selle □ sensation de brûlure de l'anus avec envie constante d'aller à la selle Cas particulier : (à remplir par médecin ou biologiste) □ syndrome cholérique □ syndrome pseudo-appendiculaire □ syndrome de larva migrans □ hyperéosinophilie