Assistance circulatoire de courte durée

Assistance circulatoire de
courte durée
Dr Michel Durand
Réanimation Cardiovasculaire et
Thoracique
Introduction


Fréquence de l’insuffisance cardiaque
Mortalité élevée de l’insuffisance cardiaque
réfractaire

60 % (SHOCK Trial registry J Am Coll Cardiol 2000)
Moyens

Assistance circulatoire

Durée prolongée  intervention chirurgicale




En attente de transplantation
Définitive «Destination»
Récupération tardive
Durée brève  percutanée


Impella
CEC
Impella


Pompe axiale
Mise en place


Percutanée par voie
fémorale
Chirurgicale
Impella



Moteur électrique relié par un câble électrique à un contrôleur externe
Ligne de purge contenant du glucosé à 40 % et de l’héparine (2500 UI /
50 ml), vitesse de purge de l’ordre de 5 ml/h, pression de perfusion
300/700 mmHg => lubrification et héparinisation du moteur
Vitesse de pompe : 33000/min, sevrage obtenu par diminution de la
vitesse de rotation
Indications de l’Impella

Assistance univentriculaire

Gauche


=> IDM antérieur
Droite

=> Insuffisance cardiaque droite



Post CEC
Assistance
Transplantation cardiaque


12 patients
Décès 50 % :



2/6 : patients en
attente de
transplantation
2/3 : myocardites
virales
2/3 : après chirurgie
cardiaque



24 patients traités par Impella
Mise en place chirurgicale après
chirurgie cardiaque
Incidents techniques :



1 rupture de la ligne de purge
imposant l’ablation de la pompe
Peu d’hémolyse
Mortalité :


54 %
Comparable à celle observée
dans un groupe historique traité
par CPBIA
Utilisation de la CEC

Avantages





Mise en place percutanée
Assistance bi ventriculaire et respiratoire
Transports intra/inter hospitaliers
Durée «suffisante»
Inconvénients



Anti coagulation
Risque d’ischémie de membre
Disponibilité d’un personnel formé


pour la mise en route
pour la surveillance
Mise en œuvre de l’ECMO

Mise en route : assemblage et débullage du
système Délais :

Perfusioniste sur place


15 minutes
Pas de perfusioniste sur place

Délai de l’ordre de 30 à 45 min

Canulation des vaisseaux
fémoraux


Percutanée :
canule 17 ou 19 Fr
Chirurgicale

=> installation d’une perfusion
distale
Surveillance

Nécessité d’un cathétérisme artériel
pour la surveillance de la pression
artérielle  pression continue
Surveillance

Utilisation d’une pompe non occlusive :



Pas de risque de surpression dans le circuit
Débit mesuré imprécis
Pompe aspirative



Hémodynamique :



risque d’emboles gazeux à partir des voies veineuses en
particulier centrales
risque de désarmoçage
PAM voisine de 70 mmHg
Débit inversement proportionnel à la pression
Surveillance échographique




Position de la canule veineuse
Épanchement péricardique
Thrombus intra cavitaire
Distension du VG
Décharge du VG

Dilatation du VG :







Majoration des lésions VG
Compromettre la récupération VG
Augmenter le risque embolique
Echographie => distension des cavités gauche
KT droit
Observation de la courbe de PA
Traitement




Rythme efficace
Dobutamine
Contrepulsion aortique
Décharge de l’OG par canule trans septale
Respiratoire

CEC :




FiO2 minimale : 40 %
Débit de gaz frais : 3 à 4 l/min
VA/Q = 0,7 à 1
Respirateur :




Fc : 6/8 min
PEEP : 7 à 10 cm H2O
VT = 5 - 6 ml/kg
FiO2 élevée
Surveillance de la coagulation

Circuit hépariné :





Doses d’héparine réduite
ACT entre 160 et 200 sec imprécision
Tca > 2,5 à 3 x le témoin, 3 / jour
Surveillance ATIII maintien d’un taux > à 50 %
Circuit non hépariné

ACT > 400 sec
Sevrage

Obtenu par diminution progressive du débit
d’assistance





Majoration de l’anticoagulation si débit < 2,5 l/min
Ne pas descendre en dessous de 1,5 l/min
Monitorage hémodynamique et
échographique du sevrage
Ablation chirurgicale des canules
Poursuite de l’anticoagulation, contrôle
échographique des vaisseaux fémoraux
Complications


Saignement du site de canulation
Saignement du site opératoire


Changement de l’oxygénateur



PaO2/FIO2 < 20
Changement de la pompe centrifuge


Intérêt des circuits héparinés permettant de différer
l’obtention d’une anticoagulation efficace
fréquence ?
Pannes mécaniques
Débit d’assistance insuffisant

Importance réelle de l’hémolyse :


augmentation du temps de saignement
témoin du bon fonctionnement du système
Indications de l’assistance
par CEC

Arrêt cardiaque







2/3 des indications
Etiologies diverses
IDM
Post CEC
Dysfonction primaire du
greffon
Contusion myocardique
Embolie pulmonaire
Myocardites virales
Indications respiratoires


Choc cardiogénique






SDRA
Etat de mal asthmatique
Inhalation de fumée
Dysfonction primaire du
greffon, transplantation
pulmonaire
Autres :



Hypothermie
Intoxication cardiotropes
Mort encéphalique
Contrindications

Absolues

Insuffisance aortique

Dissection aortique

Arrêt cardiaque sans
témoin

Relatives

Artériopathie
périphérique

Diabète

Pathologie terminale

AVC récent
Résultats

Expérience de Grenoble


Thèse de Chrystelle Akret
100 patients assistés sur une période de
4,5 ans




Sevrage de la CEC : 30 %
Survie globale : 21 %
Survie si ACR : 10 %
Survie si chirurgie cardiaque : 25 %

18000 patients opérés /1 centre

219 ECMO (1,2 %)


134 (60 %) patients sevrés


=>Durée moyenne : 3 j
=>54 patients (25 %) vivants à la sortie de
l’hôpital (durée de séjour : 30 j)
37 patients (17 %) vivants à 5 ans

14 patients ayant une
myocardite associée à une
insuffisance cardiaque sévère




Durée d’assistance : 6 jours
4 patients non sevrables et
sont DCD


FR initial : 10 ± 4 %
FR sevrage : 33 ± 7 %
=> survie : 71 %
Suivi à 4 ans :

pas de dégradation de la
fonction VG
Fraction de raccourcissement




15 patients => 14 sevrés
6 jours d’assistance
Survie : 73 %
Complications :


Neurologique
Saignement



7 patients : embolie pulmonaire en choc cardiogénique
sévère et/ou ayant présenté un ACR (5 patients ).
Assistance par CEC : durée moyenne 3 jours
Traitement :




Fibrinolyse
Inefficace chez 3 patients => chirurgie
4 patients sevrés de l’assistance
3 décès :



1 cancer
1 complication chirurgicale
1?

Complications :
 Impossibilité d’avoir un débit suffisant : 5
 Ischémie de jambe : 2
 Saignement au niveau des canules : 9
15 %
40 %
Survie 24 %
Survie
12 / 36
« Duration of cardiopulmonary resuscitation before
extracorporeal rescue: how long is not long enough ?»
ASAIO J. 2005 Sep-Oct;51(5):665-7

Durée de réanimation avant mise en route de
l’ECMO :



1 patient de 4 ans => 176 min avant mise en route,
évolution neurologique satisfaisante
1 nouveau né => 97 min avant mise en route,
évolution neurologique satisfaisante
Dans notre série :

une patiente réanimée 1 heure 30 avant ECMO =>
évolution neurologique satisfaisante
«Analysis and results of prolonged resuscitation in cardiac arrest
patients rescued by extracorporeal membrane oxygenation »
J Am Coll Cardiol. 2003 15;41(2):197

57 ACR assistés par CEC :

Durée de l’arrêt :
 47 ± 13 min

Durée de la CEC :
 96 ± 88 h

Résultats :

Sevrage : 66,7 %

Survie de 32 %

Survie à long terme :
 88 %
100
80
<30
<45
<60
>60
60
40
20
0
% patients
Sevrage
DCD





31 patients sous ECMO
Transport allant de 3 à 200 km
Aucun incident notable durant le
transport
Sevrage de l’ECMO : 64 %
Survie : 32 %





11 patients
TV réfractaire depuis 50 [20-75] min
avant la mise en route de l’ECMO
Durée de la TV après ECMO : 7 min
Durée de l’assistance : 119 ± 69 min
Survie : 9 (82 %)
10 patients assistés en urgence par ECMO puis LVAD => 3 DC

32 patients en choc cardiogénique réfractaire



Gr 1 : ECMO puis LVAD (7)



Gr 1 : 14 avec ACR +/- MOF
Gr 2 : 18 sans défaillance viscérale grave
Survie à 1 an : 43%
Survie à 1 an si LVAD : 71 %
Gr 2 : LVAD

Survie à 1 an : 75 %


19 patients ayant eu un bridge ECMO
=> VAD
50 % de ces patients ont pu être
transplantés
Conclusion

La place de l’Impella reste à préciser

CEC  Multiples avantages


Résultats médiocres si étiologie = ACR
Résultats bons si cause réversible



Toxique
Myocardite
Permet la mise en place élective d’une
assistance prolongée