RVA

LE REMPLACEMENT VALVULAIRE AORTIQUE REDUX
CHEZ LE SUJET AGE : EXPERIENCE RENNAISE
Issam Abouliatim
Service de chirurgie
thoracique et cardiovasculaire
Pr Alain Leguerrier
Chirurgie Cardiaque du Sujet Âgé
Évolution de la population octogénaire en France
Insee, bilan démographique et Insee, projections de population 2005-2050
Place actuelle du RVA chez l'octogénaire
Activité 2002-2006 (5 ans)
746 Octogénaires (12%)
RVA Isolé
451
(60,4%)
RVA + PAC
132 (17,7%)
32
PAC isolé
118
(15,8%)
RVA
591
(79%)
RVM
Pl.M
Ch. aortique 10
(RVA ass : 8)
Octogénaires, CHU Rennes, 2007
Place actuelle du RVA redux
• De janvier 1988 à décembre 2006, 50 patients âgés
de 78 ans et plus, ont bénéficié d’un RVA redux dans
le CHU de Rennes.
• Au cours de la même période 8557 patients ont été
opérés d’un RVA dont 5169 (60.4%) par bioprothèse
Durabilité
Liberté actuarielle de réopération en raison
d’une altération de la bioprothèse
Eitchinger W B, ATS 2008, 86-1204-11
Place de la bioprothèse ?
RVA - de 2000 à 2008 Patients âgés de 60 à 70 ans
120
100
97
84
84
76
80
80
79
81
82
67
60
59
57
60
65
56
48
68
48
40
40
20
0
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
Valve Mécanique
Valve Biologique
Patients et Méthodes
• Janv 1988 à Déc 2006:
» 50 patients âgés de 78 ans et plus, ont bénéficié d’un
RVA redux
• 45 patients (primo RVA) sélectionnés à l’aide de la méthode du score
de propension et appariés aux patients du groupe redux :
» Année d’intervention
» Age
» Sexe
» NYHA préopératoire
» Insuffisance cardiaque gauche
» Urgence
Patients et Méthodes
• 45 patients redux RVA / 45 patients primo RVA
• Age moyen:
– Redux : 81 ± 2.5 ans
– Primo : 82 ± 3.2 ans
• Délai moyen entre les deux interventions (Redux):
– 8.4 ± 6 ans
Patients et Méthodes
Redux
contrôle
27 (61.4%)
-
Dysfonctionnement
3 (6.8%)
-
Désinsertion
5 (11.4%)
-
Infection
9 (20.5%)
-
IA
-
2 (4.4%)
RA
-
38 (84.4%)
IA+RA
-
5 (11.1%)
p
Indication du Redux
Altération
Indication de la première
intervention
NS
NYHA
- I ou II
- III ou IV
Fraction d’éjection % (FE)
- < 30
- [30 – 55]
- > 55
11 (24%)
34 (75.6%)
13 (29%)
32 (71%)
0
19 (47.5 %)
21 (52.5 %)
3 (7.3 %)
23 (56.1 %)
15 (36.6 %)
NS
Résultats opératoires
Temps moyen de CEC (min)
Temps moyen de clampage (min)
Redux
Contrôle
p
94±2
71 ±25
0.003
71 ±33
52±23
0.003
Procédures associées
- Oui
- Non
NS
9 (20 %)
36 (80 %)
8 (17.8 %)
37 (82.2 %)
RVA
36 (80%)
37 (82%)
RVA + Plastie M
1 (2.2%)
-
RVA + RVM
3 (6.7%)
-
RVA + autre chirurgie aortique
1 (2.2%)
1 (2.2%)
RVA + chirurgie coronaire
3 (6.7%)
7 (15.6%)
RVA + chirurgie coronaire + autre
1 (2.2%)
-
Résultats post opératoires
Redux
Contrôle
p
500 ± 305
569 ± 416
NS
-
5 (11%)
NS
12 (26%)
9 (20%)
NS
CPBIA
-
1 (2.2%)
NS
IDM
1
-
NS
16 (35%)
19 (42%)
NS
2 (4.4%)
NS
Saignement
Reprise pour tamponade
Support inotrope
ACFA
Sepsis médiastinite
Ventilation prolongée
6 (13.3%)
3 (6.7%)
NS
Complication neurologique
- coma régressif
- déficit régressif
1 (2.2 %)
1 (2.2%)
2 (4.4 %)
1 (2.2%)
1 (2.2%)
NS
1 (2.2%)
NS
6 (13.3%)
5 (11.1%)
NS
5
1
4
1
Hémorragie digestive
Insuffisance rénale ou
Hémodialyse
- Insuffisance rénale
- Hémodialyse
Mortalité précoce
(15.6%)
Cause de mortalité précoce
Redux RVA
I. myocardique
Souffrance per-op
1
2
Cardiaque
3
(11%)
Cause de mortalité précoce
Primo RVA
Ins. Cardiaque aigue 1
Souffrance per-op 2
Extra
cardiaque
4
Ins.rénale 1
Marasme 1
Infection 1
Hém. Digestive 1
Cardiaque
3
Extra
cardiaque
2
I. mésentérique 1
Ins.Respiratoire 1
Suivi
• Un seul perdu de vue (patient anglais)
• Le suivi moyen :
– Redux : 4.6 ± 3.6 ans
– Primo : 4.2 ± 3.1 ans
• Patients restant en vie en fin de suivi :
– Redux : 17 patients (44.7%)
– Primo : 13 patients (32.7%)
Survie
Survie actuarielle: mortalité opératoire exclue
1.0
Contrôle
Redux
0.9
La survie actuarielle à 1, 3 et 5 ans:
Redux : 89 ± 5%, 81 ± 6% et 68 ± 9%
0.8
0.7
Contrôle : 92 ± 4%, 80 ± 7%, 54 ± 8%
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
Logrank (p = 0.17)
0.1
0.0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Années
Années
9
10
11
12
13
14
15
Mortalité tardive
Cause de mortalité tardive
Redux RVA
Cause de mortalité tardive
Primo RVA
Cardiaque
Cardiaque
Ins. Card. Aigue
6 (29%)
Ins. Card. Aigue
2 (7%)
Extra
cardiaque
25 (92%)
Extra
cardiaque
15 (71%)
AVC
Cancers
Infection
Embolie pulm.
Ins. Rénale
Marasme
Autres
1
1
1
1
2
2
7
AVC
Cancers
Infection
Embolie pulm.
Marasme
Ins.respiratoire
Suicide
Traumatologie
Autres
2
3
1
1
2
1
1
1
13
Facteurs de risque
groupe redux
• Analyse univariée:
– Le geste associé au RVA (p=0.03)
– La FA postopératoire à la sortie du patient (p=0.05)
– L’âge lors de la première intervention (tendance vers les patients
âgés) (p=0.04)
• Analyse multivariée
– Aucun facteur de risque identifié
Bénéfice fonctionnel
Primo RVA
Redux RVA
30
26
25
NYHA pré-op
NYHA post-op
22
20
NYHA pré-op
NYHA post-op
25
20
12
15
18
16
9
10
3
5
2
0
16
12
15
12
9
10
5
30
2
1
0
I
II
III
IV
I
II
III
IV
Enquête qualité de vie
Amélioration et autonomie
Lieu de vie:
Amélioration et autonomie
Lieu de vie:
Améliorés et autonomes :
Domicile :
Améliorés et autonomes :
Domicile :
14 (82%)
11 patients (64%)
11 (84%)
10 patients (77%)
Moyennement amélioré :
Maison de retraite :
Moyennement amélioré :
Maison de retraite:
trois patients (17%)
4 (23%)
2
1 patient
Mortalité opératoire
RVA redux
Patients
Mortalité opératoire
(%)
Gehlot
1996
30
20
Blanche
1999
64
13
Nataf
1990
51
17.6
Eitz
2006
71
15.5
Notre série
2008
45
15.6
Survie actuarielle
Survie actuarielle à 5 ans:
Survie actuarielle à 5 ans :
Redux : 68%
Redux : 57%
Primo : 54 %
Primo : 51%
1.0
Redux
Contrôle
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Années
Année
Série rennaise
Eitz T, ATS, 2006;82:1385-91
Bénéfice fonctionnel / risque neurologique
Camacho M.T Cardiac surgery in the elderly
(Spinger Edit, 2000)
WU Y.X., JIN R., GAO G., GRUNKEMEIR G.l., STARR A., JTCS 2007
A: NYHA après chirurgie
B: survie estimée en absence de RVA
Place de l’endovalve
•
•
•
•
Faisabilité et reproductibilité
Balance risque opératoire / bénéfice fonctionnel
Elargir les indications aux patients accessibles à la chirurgie
Traitement des dégénérescences de bioprothèse (valve dans valve)
Walther T et al, JACC 2007;50:56-60
Conclusion
• Morbimortalité opératoire, survie et bénéfice fonctionnel comparable à
la primo intervention
• Prise en charge précoce (NYHA,FEVG):
– surveillance cardiologique régulière
• Les comorbidités doivent être évaluées :
– les approches endocardiaques, sont appelées à prendre une place croissante dans
ce contexte.
• Reflexion médico économique plus que jamais d’actualité