TAVI

Valve Aortique - Décisions Difficiles:
Cardiopathies Associées
Bernard Iung
Hôpital Bichat, Paris
Cas Clinique
• Patiente de 83 ans
• Pas de comorbidité
• Dyspnée NYHA III
• Signes congestifs cliniques gauches + droits
• Pas de sténose coronaire
• Créatinine 109 µMol/l
Echocardiographie
• RAC serré
0,44 cm², gradient moyen 46 mmHg, v. max 4,2 m/sec.
• IM fonctionnelle restrictive
– SOR 0,34 cm²
– Volume régurgitant 53 ml
• Ventricule gauche
58 (45 mm/m²) / 50 mm
• FEVG 25%
• PAP systolique 60 mmHg
Décision
• RAC serré très symptomatique avec dysfonction VG
• Euroscore 40%
• IM fonctionnelle sévère
• TAVI le10/09/2008
– Prothèse Sapien 23 mm implantée par voie fémorale
– Sous anesthésie générale et guidage ETO
– Suites simples
Evolution
• Patiente asymptomatique
• Echocardiographies post-procédure
J+7
4 mois
Gradient moyen (mmHg)
11
6
IA
1/4
1/4
IM
2/4
1/4
VG (mm)
50 / 42
41 / 24
FEVG (%)
30
50
PAP syst. (mmHg)
35
30
Evolution de l’IM Associée au RAC
Facteurs prédictifs de la diminution de l’IM après
RVA (17 études)
• Diminution de l’IM
– IM fonctionnelle
– Dysfonction VG, insuffisance cardiaque
– ↓ sévérité de l’IM sous anesthésie
• Absence d’amélioration de l’IM
–
–
–
–
IM organique
OG dilatée
FA, HTAP
Mismatch sur prothèse aortique
Traitement de l’IM Associée au RAC
• Chirurgie
– Double remplacement valvulaire
difficultés si calcifications
mortalité opératoire
– RVA + plastie
– RVA isolé
• TAVI
– Patients à haut risque
• Risque opératoire et tardif vs. conséquences
de l’IM et évolution
Operative Mortality
Euro Heart Survey
STS Database
European Society of Cardiology – Euro Heart Survey
Evaluation de l’IM Associée au RAC
• Evaluation
– Sous-estimation de la sévérité du RAC
– Sur-estimation de la sévérité de l’IM
– Evaluation quantitative
• Mécanisme de l’IM
– Organique
• Prolapsus
• Restriction (souvent + calcification annulaire)
– Fonctionnelle
• Structure valvulaire normale
• IM restrictive + tenting
• Fonction VG
postop reduction (%)
Evolution de l’IM après RVA
80
70
P<0.0001 vs ERO
60
P=0.034 vs ERO
50
40
30
20
10
0
ERO
Reg Vol
Reg jet/LA area
(Unger, et al. Am J Cardiol 2008; 102:1378-82 )
Evolution de l’IM après TAVI
• 254 patients évalués pour TAVI
(82±8 ans, EuroScore 28±16%)
• 119 TAVI effectués
IM
Evalués
(%)
TAVI
(%)
IM org.
68
62
0
26
24
1
44
44
2
25
28
≥3
5
4
(Hekimian et al. J Am Soc Echocard 2012;25:160-5)
Evolution de l’IM après TAVI
Evolution de l’IM
Facteurs prédictifs de
la diminution de l’IM :
– FE VG
– DTD VG
– DTS VG
(Hekimian et al. J Am Soc Echocard 2012;25:160-5)
RAC Symptomatique et IM
Assess the ERO
ERO < 20 mm²
ERO ≥ 30 mm²
ERO 20-29 mm²
Functional MR
Organic MR
Operative risk+comorbidities
PASP > 50 mmHg
LAD > 50 mm
Atrial fibrillation
PPM
Yes
Low
Intermediate
High
No
No mitral valve
surgery
AVR + mitral valve
surgery
(preferably repair)
TAVI
Isolated AVR
Low
Intermediate
High
Surgical Risk
(Unger et al. Heart 2011;97:272-7)
Conclusion
• Les IM associées au RAC sont souvent
minimes ou modérées
• Nécessité d’une quantification précise
• Analyse du mécanisme
• Discuter un geste mitral selon la sévérité
de l’IM, son mécanisme et le risque des
différentes alternatives thérapeutiques
• Ne pas récuser un geste aortique isolé si
IM sévère, surtout si fonctionelle