CURRICULUM Forum Med Suisse 2006;6:647–651 647 Sténose aortique valvulaire chez l’adulte 2e partie. Traitement Thomas Christena, b, René Lercha, Pedro Trigo Trindadea, c a b c Service de Cardiologie, Hôpitaux Universitaires de Genève Center of Vascular Biology, Brigham and Women’s Hospital, Boston Klinik für Kardiologie, UniversitätsSpital Zürich Quintessence 쎲 A l’heure actuelle, le seul traitement efficace de la sténose aortique sévère reste le traitement chirurgical. 쎲 Des progrès ont pu être réalisés dans la prise en charge des patients avec une sténose aortique par l’utilisation du test d’effort, qui permet de poser l’indication opératoire chez un sous-groupe de patients asymptomatiques. De même, l’échocardiographie à la dobutamine réalise une meilleure stratification des patients présentant une sténose aortique à bas gradient, en identifiant les patients qui bénéficieront d’un remplacement valvulaire aortique. 쎲 On place actuellement un grand espoir dans les nouvelles approches d’implantation percutanée d’une valve aortique, qui pourraient soulager des patients inopérables dans un proche avenir. Summary Adult aortic valvular stenosis. Part 2. Treatment 쎲 At present surgery remains the only effective treatment for severe aortic stenosis. 쎲 Progress has been made in the care of patients with aortic stenosis by the use of exercise testing, which has widened the surgical indication to a subgroup of asymptomatic patients. Similarly, dobutamine echocardiography achieves a better stratification of patients with low-gradient aortic stenosis, by identifying patients who will benefit from valve replacement . 쎲 Percutaneous aortic valve implantation is a promising new therapeutic approach, which could afford relief for inoperable patients in the near future. Indication au remplacement valvulaire chirurgical La sténose aortique sévère symptomatique Le seul traitement efficace de la sténose aortique (SA) est le traitement chirurgical. Il existe plusieurs recommandations pour choisir le moment optimal d’un remplacement valvulaire aortique (RVA). Sans correction chirurgicale, les patients présentant un ou plusieurs des symptômes cardinaux ont un mauvais pronostic. Le RVA améliore les symptômes et augmente la survie [17]. Dans une étude rétrospective de 144 patients symptomatiques, la survie à trois ans était de 87% chez les 125 patients ayant subi un remplacement valvulaire tandis qu’elle n’était que de 21% pour les 19 patients qui n’avaient pas eu de chirurgie [17]. A la lumière de ces résultats, tous les patients symptomatiques souffrant d’une SA sévère devraient bénéficier d’un remplacement valvulaire (fig. 3 x). La sténose aortique sévère asymptomatique L’indication opératoire est plus difficile à poser chez les patients asymptomatiques. En absence de SA sévère, c’est-à-dire si la surface valvulaire est de >1 cm2 ou de >0,6 cm2/m2, un RVA n’est pas indiqué et un suivi clinique et échocardiographique est suffisant (fig. 3). Il en va autrement chez le sous-groupe de patients asymptomatiques présentant une SA sévère (surface valvulaire <1 cm2 ou <0,6 cm2/m2). Dans une étude récente, la mort subite était rare avant l’apparition de symptômes (environ 1% par année), ce qui suggère que le RVA n’est pas indiqué chez les patients asymptomatiques. Cependant, un sousgroupe de patients asymptomatiques à risque élevé était exclu, à savoir les patients âgés et avec une vitesse aortique maximale élevée qui avaient subi le RVA avant l’apparition de symptômes. Un registre européen récent montre également que beaucoup de cardiologues optent pour le RVA quand les patients sont encore asymptomatiques [18]. Afin de stratifier les patients asymptomatiques à risque, le test d’effort s’est avéré être l’examen de choix. En se basant sur des études récentes, la Société européenne de cardiologie a publié des recommandations pour la prise en charge de patients asymptomatiques. Le patient asymptomatique est défini comme étant capable d’atteindre 80% de la fréquence cardiaque maximale théorique sans développer de symptômes. Chez les patients avec SA sévère, un RVA est recommandé dans trois situations: 1. en présence d’une réponse à l’effort pathologique (test cliniquement positif, non élévation ou chute de la tension artérielle, ou capacité d’effort faible); 2. lors de calcifications sévères de la valve aortique, une vitesse aortique maximale >4 m/s, ou une progression de cette vitesse de >0,3 m/s par année; 3. en présence d’une fraction d’éjection de <50%, ce qui est rare chez des patients asymptomatiques (fig. 3). Bien que l’évidence soit moins forte, la chirurgie est également recommandée Vous trouverez les questions à choix multiple concernant cet article à la page 637 ou sur internet sous www.smf-cme.ch. CURRICULUM Forum Med Suisse 2006;6:647–651 648 Symptômes Oui SA sévère Non SA sévère à bas gradient TE pathologique – Symptômes – Non élévation/ baisse de la TA – Capacité fonctionnelle <80% Echo dobutamine 2 Débit cardiaque 2 Gradient transvalvulaire 3 Vraie SA sévère SA non sévère SA sévère Débit cardiaque stable Gradient transvalvulaire stable 3 Pas de réserve myocardique, risque opératoire trop élevé ou Echo [4] – V max aortique >4 m/s – Progression >0,3 m/s/année – Calcification au moins modérée – FE <50% 2 Débit cardiaque Gradient transvalvulaire stable Echo, TE 1x/année Remplacement valvulaire aortique Echo, TE 1x/année Figure 3 Indication opératoire chez un patient avec sténose aortique. L’indication opératoire est donnée en cas de SA sévère symptomatique. Chez la SA sévère asymptomatique, le test d’effort et des caractéristiques échocardiographiques permettent de cibler les patients qui vont bénéficier d’un RVA. En cas de SA à bas gradient, c’est à l’aide de l’échocardiographie sous dobutamine que les patients avec vraie SA sévère sont identifiés [19]. Note: la sévérité de la SA est basée sur le calcul de la surface valvulaire aortique. Abréviations: SA = sténose aortique, TE = test d’effort, TA = tension artérielle, FE = fraction d’éjection ventriculaire gauche, RVA = remplacement valvulaire aortique. en présence d’une hypertrophie sévère (épaisseur pariétale du ventricule gauche >15 mm) en absence d’hypertension artérielle ou d’arythmie ventriculaire sévère. Il est probable que ces recommandations seront modifiées au fur et à mesure qu’on gagnera de l’expérience avec le test d’effort chez ces patients. Pour la stratification de ces patients, on place également beaucoup d’espoir dans le peptide natriurétique BNP (brain natriuretic peptide), parce que son taux sérique semble augmenter avec l’apparition des symptômes [19]. La sténose aortique sévère et à bas gradient Comme déjà mentionné plus haut, les patients avec une SA et une dysfonction ventriculaire gauche (fraction d’éjection <35%) peuvent avoir un gradient transvalvulaire bas, même en présence d’un rétrécissement sévère (moins de 30 mm Hg pour une surface valvulaire <1 cm2 ou <0,6 cm2/ m2). Les patients avec une SA sévère et un bas gradient ont une mortalité péri- et postopératoire plus élevée; par ailleurs, plus le gradient est bas, moins il y a lieu d’espérer une amélioration clinique après le remplacement valvulaire. Dans une étude comportant 52 patients, la mortalité opératoire était de 21%, et 50% des patients sont décédés dans les cinq premières années après l’intervention [20]. Malgré ces résultats, une opération est recommandée chez la majorité de ces patients puisque les résultats chirurgicaux restent meilleurs que ceux obtenus par un traitement conservateur [21]. Par conséquent, il importe de stratifier les patients selon le risque et le bénéfice opératoire en évaluant la sévérité de la sténose, la réserve contractile du myocarde, et la présence d’une maladie coronarienne associée. L’échocardiographie de stress à la dobutamine est actuellement l’examen de choix pour effectuer cette stratification (fig. 3). En effet, si sous dobutamine le débit cardiaque et le gradient transvalvulaire augmentent proportionnellement, il existe réellement une SA sévère fixe, et un RVA est indiqué. Par contre, une augmentation du débit cardiaque sans changement du gradient signifie que l’orifice augmente lors d’un débit élevé, ce qui réfute la présomption d’une sténose valvulaire sévère (souvent appelé «pseudosténose» dans la littérature). Chez ces patients, un RVA n’est pas indiqué et un suivi par échocardiographie et un test fonctionnel suffisent. Dans le dernier groupe de patients, finalement, on n’observe ni augmentation du débit CURRICULUM cardiaque ni un changement significatif du gradient, ce qui indique l’absence d’une réserve contractile du myocarde. Dans ces cas, le RVA n’est pas conseillé puisque le risque opératoire est très élevé et n’entraîne pas d’amélioration clinique [22]. La présence concomitante d’une maladie coronarienne augmente le risque opératoire et la mortalité postopératoire [20]. En résumé, les patients avec SA sévère et à bas gradient profitent d’un RVA, hormis ceux qui présentent une augmentation importante de la surface de l’orifice valvulaire après stimulation inotrope du myocarde et ceux qui n’ont pas de réserve contractile. Morbidité opératoire et mortalité La morbidité et la mortalité postopératoires ont été revues à l’aide d’une grande banque de données englobant plus de 60 000 patients dont environ la moitié ont subi un RVA isolé alors que les autres ont subi un RVA associé à un ou plusieurs pontages entre les années 1994 et 1997 [23]. Les patients ayant subi la double procédure avaient une incidence plus élevée de complications postopératoires, telles qu’un accident vasculaire cérébral ou une ventilation mécanique prolongée. La mortalité opératoire était également supérieure chez les patients opérés d’une double procédure (6,8 contre 4% chez les patients avec RVA isolé) [23]. Les facteurs qui influencent la survie après un RVA sont l’âge du patient, la classe fonctionnelle selon la NYHA (New York Heart Association), la fonction ventriculaire gauche, la présence d’une SA à faible gradient et le nombre de procédures pratiquées dans un hôpital donné. On a aussi constaté que les résultats sont moins bons si le RVA a été effectué en urgence ou dans un contexte d’infarctus aigu, de reprise chirurgicale ou d’insuffisance rénale. La proportion de patients âgés qui subissent un RVA augmente et l’âge ne semble pas être un facteur critique pour le résultat chirurgical immédiat. Une étude rétrospective comportant 1100 patients âgés de plus de 80 ans a montré une mortalité cardiaque à 30 jours de 4% et une mortalité globale de 6,6% [24]. Les décès au-delà des 30 jours postopératoires étaient dus à des causes non cardiaques dans 70% des cas. Une autre étude sur 2359 patients a également documenté que les patients âgés avaient un excellent taux de survie ajusté pour l’âge [25]. Bilan et suivi préopératoire Il est impératif de rechercher des anomalies cardiaques associées qui peuvent nécessiter des procédures chirurgicales supplémentaires, telles qu’une valvulopathie mitrale, une dilatation Forum Med Suisse 2006;6:647–651 649 post-sténotique de la racine aortique/aorte ascendante ou une maladie coronarienne. Il est également important de connaître la fonction ventriculaire gauche, même si une diminution sévère de la contractilité n’est en soi pas un obstacle pour un RVA car elle augmente le risque opératoire. Le bilan préopératoire doit aussi inclure des fonctions pulmonaires, un écho Doppler des vaisseaux du cou pour la recherche de sténoses carotidiennes, et l’évaluation de la fonction rénale. Finalement, il faut rechercher systématiquement des foyers infectieux, notamment dentaires et dans la sphère otorhinolaryngologique. Les patients avec dysfonction ventriculaire gauche et décompensation cardiaque, et ceux avec un angor instable peuvent présenter une instabilité hémodynamique et sont à haut risque de mortalité opératoire. C’est exactement chez ces patients que toute intervention médicamenteuse risque d’aggraver la décompensation. Une étude de 25 patients avec SA sévère et dysfonction ventriculaire gauche a montré une augmentation significative de l’index cardiaque et de la fraction d’éjection après administration de nitroprusside, ainsi qu’une diminution de la résistance vasculaire systémique [26]. Cette stratégie nécessite une surveillance hémodynamique étroite à cause du risque d’hypotension et de collapsus hémodynamique. On ne sait pas si cette approche améliore les résultats chirurgicaux. Une valvuloplastie aortique percutanée par ballonnet, décrite par Cribier et al. [27], diminue le gradient aortique et peut améliorer les symptômes avant le RVA chirurgical chez des patients avec SA et choc cardiogène, mais ce geste comporte un risque de complications d’environ 10–20% incluant l’accident vasculaire cérébral, l’infarctus du myocarde et la régurgitation aortique importante. Ce geste ne peut remplacer un RVA chez des patients adultes mais peut servir «de pont» avant la chirurgie, ou dans un contexte palliatif, chez des patients inopérables. Récemment, l’implantation percutanée d’une valve artificielle à l’endroit de la valve native sténosante a été proposée [28]. Chez huit patients inopérables avec SA sévère et symptomatique qui ont subi cette procédure, une amélioration rapide de la fonction systolique globale et régionale du ventricule gauche a été démontrée [29]. Seul l’avenir dira si cette technique représente une alternative à la chirurgie pour des patients inopérables avec SA sévère et symptomatique. Choix d’une prothèse valvulaire: prothèse mécanique versus bioprothèse Pour le RVA, des prothèses mécaniques ou des bioprothèses sont utilisées. Les prothèses mécaniques ont comme avantage une longévité supérieure, mais elles entraînent un risque plus élevé de complications thromboemboliques ou d’hé- CURRICULUM morragie car elles nécessitent une anticoagulation à vie. Les bioprothèses ont comme avantage que l’anticoagulation peut être arrêtée au sixième mois postopératoire, mais leur longévité est beaucoup moins bonne que celle des prothèses mécaniques. Il existe une indication en faveur d’une bioprothèse chez les patients qui ne peuvent tolérer une anticoagulation, transitoirement (par ex. femmes en âge de procréer) ou à vie, chez les patients ayant une mauvaise compliance et chez des patients de plus de 65 ans qui n’ont pas de facteurs de risque pour une maladie thromboembolique. L’autogreffe pulmonaire selon Ross est une alternative pour des patients de moins de 50 ans chez qui ont souhaite avoir une hémodynamique optimale. Le geste consiste à placer la valve pulmonaire du patient en position aortique (autogreffe) et à remplacer la valve pulmonaire par une homogreffe. Puisque l’intervention selon Ross est plus longue et plus compliqué que le RVA simple, l’indication chez des patients plus âgés est controversée [30]. Conclusions et perspectives Il est intéressant de constater que l’étiologie de la SA acquise chez l’adulte reste relativement peu connue malgré l’incidence croissante de cette pathologie dans la population occidentale. En effet, on ne se doute que depuis peu de temps que la pathogenèse de la SA est influencée par les mêmes facteurs de risque que ceux impliqués dans l’athérosclérose. La sclérose aortique représente probablement un stade précoce d’un Forum Med Suisse 2006;6:647–651 650 processus immunitaire ou inflammatoire chronique qui, par des mécanismes encore mal définis, peut mener à une SA. Une meilleure connaissance de ces facteurs de risque dans le développement et la progression rapide de la SA s’avère nécessaire. L’hypothèse que l’inflammation est un promoteur important de la pathogenèse et que le LDL-cholésterol y est impliqué fournit actuellement le rationnel pour examiner si les statines ralentissent la progression de la SA. Pendant la dernière décennie, le perfectionnement progressif de l’échocardiographie a beaucoup amélioré le diagnostic de la SA. Actuellement, les progrès réalisés en IRM cardiaque sont tels que cette technique est susceptible non seulement de remplacer l’échocardiographie chez les patients ayant de mauvaises fenêtres acoustiques, mais aussi de préciser de nombreuses anomalies associées chez les patients avec SA. Par conséquent, le nombre de ces examens va certainement croître ces prochaines années. En ce qui concerne la prise en charge des patients, des progrès ont pu être obtenus par l’utilisation du test d’effort, qui permet de poser l’indication opératoire chez un sous-groupe de patients asymptomatiques. De même, l’échocardiographie à la dobutamine réalise une meilleure stratification des patients dans des cas de SA à bas gradient, en identifiant les patients qui bénéficieront d’un RVA. Pour ce qui est des méthodes thérapeutiques, on place actuellement un grand espoir dans les nouvelles approches d’implantation percutanée d’une valve aortique. Ces approches pourraient dans un proche avenir soulager des patients inopérables. Références Correspondance: Dr Pedro Trigo Trindade Klinik für Kardiologie UniversitätsSpital Zürich Rämistrasse 100 CH-8091 Zürich [email protected] 17 Schwarz F, Baumann P, Manthey J, Hoffmann M, Schuler G, Mehmel HC, et al. 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