Adepi 2010

ADPc : Des Recommandations à la
Pratique - Evolution
Dr Philippe Poulain,
en collaboration avec Didier Ammar
USP
Polyclinique de l’Ormeau
65000 – TARBES
[email protected]
Des Rapports Anciens… à Réactualiser
Les SOR Douleur - en date de 2002
Standards , Options et Recommandations 2002 pour les traitements
antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de
nociception chez l’adulte
 Rapport Original : 1996
 Validation de la dernière mise à jour : 2002
De Nouvelles Recommandations … à Adapter
EAPC guidelines
Use of opioid analgesics in the treatment of
cancer pain: evidence-based
recommendations from the EAPC
The Lancet Oncology, Volume 13, Issue 2, Pages e58 - e68, February 2012
SELON LA MÉTHODOLOGIE DE L’ AFSSAPS ET DE LA HAS
Groupe de pilotage indépendant représentant AFSOS, SFAP, SFETD
•Représentant à parité des 3 sociétés savantes + 1 expert pharmacocinéticien
•Analyse critique de la littérature N. Michenot, P. Poulain
•Elaboration d’un document base de travail Groupe de travail
Groupe de travail:
•5 réunions plénières de septembre 2010 à mai 2011
•Elaboration de recommandations professionnelles
•Soumission au groupe de relecture (3 sociétés)
•Etablissement de la mise au point définitive, version courte, en fonction des remarques
(6ème réunion)
•Présentation de la forme courte aux congrès des 3 sociétés
•Elaboration, diffusion de la version longue
MISE AU POINT SUR L’UTILISATION DU FENTANYL
TRANSMUQUEUX
Dans la douleur d’origine cancéreuse
Groupe de Travail
AFSOS
SFAP
SFETD
Présidence : Philippe Poulain, Médecin Anesthésiste
Dr N. Michenot, SFAP Médecin soins palliatifs
5
Pr I. Krakowski, AFSOS Oncologue
Pr JF. Morere, AFSOS Oncologue
Dr N. Jovenin, AFSOS Oncologue
Dr D. Ammar, AFSOS Médecin douleur
Dr P. Hubault, SFAP Oncologue
Pr M. Filbet, SFAP Médecin soins palliatifs
Dr C. Delorme, SFETD Médecin douleur
Méthodologie HAS
Dr T. Delorme, SFETD Médecin douleur
Pr A. Serrie, SFETD Médecin douleur
Poulain P. et al. Mise au point sur l’utilisation du fentanyl
Dr S. Rostaing, SFETD Médecin douleur/soins palliatifs transmuqueux chez les patients présentant des douleurs
d’origine cancéreuse. AFSOS, SFETD, SFAP.
Pr B. Diquet, Pharmacocinéticien
Douleur et Analgésie, June 2012, Volume 25, Issue 2, pp 102-117
• Mme C. 52 ans, cancer du sein métastatique L2 L3 L5.
• Refuse une troisième ligne de chimiothérapie.
• A 3 mois d’une radiothérapie antalgique.
•Pas d’insuffisance rénale, ni hépatique.
 DOULEURS LOMBAIRES INFLAMMATOIRES
3/10 au repos , 10/10 moindre effort , insomniantes.
 POLYNEUROPATHIE DISTALE DES MEMBRES INFÉRIEURS POST-TAXANES
3 à 4/10 et allodynie 10/10, au moindre frottement .
• Oxycodone LP 60 matin et soir et 4 Oxycodone LI 10 mg .
• Prégabaline 150 matin et soir , Kétoproféne LP 100 X2,
Oméprazole 20 X1.
• Acide zolédronique 4mg /21 jours.
• Pas d’effets secondaires des traitements.
QUELLE DEFINITION RETENIR ?
Mme C. souffre-t-elle d’Accès Douloureux
Paroxystiques du cancer :
1- Oui
2- Non
QUELLE DEFINITION RETENIR ?
Mme C. souffre-t-elle d’Accès Douloureux
Paroxystiques du cancer :
1- Oui
2- Non
DÉFINITION
« Les ADP sont une exacerbation transitoire et de courte durée
de la douleur, d’intensité modérée à sévère. Ils surviennent sur
une douleur de fond contrôlée par un traitement opioïde fort
efficace. »
ADP
ADP
ADP
ADP
Traitement opioïde de base
ÉVOLUTION DANS LE TEMPS
TRAITEMENT EFFICACE
UN TRAITEMENT EFFICACE SE DÉFINIT PAR:
•Une douleur de fond absente ou d’intensité faible,
•Un respect du sommeil,
•Moins de 4 accès douloureux par jour avec une efficacité
des traitements supérieure à 50 %,
•Des activités habituelles, qui bien que limitées par l’évolution du
cancer, restent possibles ou peu limitées par la douleur,
•Les effets indésirables des traitements sont mineurs ou absents.
CAS CLINIQUE
Quel est la fréquence des ADPc
dans votre pratique ?
1- Moins de 1 patient sur 10
2- De 1 à 4 patient sur 10
3- De 5 à 7 patients sur10
4- Plus de 7 patients sur 10
CAS CLINIQUE
Quel est la fréquence des ADPc
dans votre pratique ?
1- Moins de 1 patient sur 10
2- De 1 à 4 patient sur 10
3- De 5 à 7 patients sur10
4- Plus de 7 patients sur 10
C’est lorsque
LORSQUE
la douleur
LA DOULEUR
de fondDE
estFOND
contrôlée,
EST que :
TOUT
CONTRÔLÉE:
RESTE À FAIRE …
4 patients sur 5 souffrent
d’ADPc
81,4% Di palma 2000 (n=183)
82 %
EPIC 2009(n=4824)
85,3% Adepi 2010 ( registre n= 512)
EPIDEMIOLOGIE DES ADPc
100
Ashby 1992
90
Swannick 2001
Adepi 2010
Banning 1991
Zeppetella 2000
Fine 1998
80
Portenoy 1990
70
Di palma 2005
Caraceni 1999
Fortner 2002
Grond 1996
60
Portenoy 1999
Hwang 2003
Nabal 2001
50
40
30
20
10
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
CAS CLINIQUE
•Sous Oxycodone LP 80x2 et LI 20 mgx2,
la douleur continue est à 2/10 et elle n’est
plus insomniante
•Madame C. a du mal à bouger, à se faire à
manger, à sortir de chez elle
•Elle se sent inutile, dit que sa maladie
s’aggrave car elle ne peut plus rien faire :
elle a mal dès qu’elle «met le pied par terre »
•Perte de confiance. Angoisse
ADEPI REGISTRE
n=512
C’est lorsque la douleur de fond est contrôlée que
TOUT RESTE À FAIRE …
QUALITÉ DE VIE
(Skinner 2006, Davies -Eur. J. Pain -2009)
ANXIÉTÉ ET DÉPRESSION
(Portenoy-pain-1999 , Caraceni- palliative medecine- 2004)
CONSULTATIONS MÉDICALES, HOSPITALISATIONS EN URGENCE ,
DURÉE D’ HOSPITALISATION ET COÛT FINANCIER.
(Fortner-J.pain- 2002)
DIAGNOSTICS SÉMIOLOGIQUE , PHYSIOPATHOLOGIQUE, ET ÉTIOLOGIQUE
GUIDENT LE CHOIX DES TRAITEMENTS (accord d’expert )
L’ADMINISTRATION DE
CITRATE DE FENTANYL TRANSMUQUEUX. (accord d’expert )
Fréquence ? Délai d’installation ? Durée ?
Délai moyen intensité max:
Davies 2013:
10 mn, et 5 mn si ADPc provoqué
Durée moyenne:
Davies 2013 :
60 mn, 45 mn si ADPc spontanés
Adepi 2010 : <15mn = 24,3% Adepi 2010
de 15 à 30mn = 40,5 % Adepi
de 30 à 60 mn= 26,9% Adepi
> 1h= 8,5% Adepi
Fréquence médiane 3 par jour (Davies 2013 )
18
CAS CLINIQUE
Utilisez vous le citrate de fentanyl chez
des patients sous traitement de fond par
opioïde fort avec moins de 60mg de
morphine per os ou équivalent ?
1-OUI
2- NON
INDICATION CITRATE DE FENTANYL
Traitement des ADP dans les douleurs du cancer
Et
Opioïde de fond ≥60 mg /j d’équivalent morphine par
voie orale, depuis au moins7 jours
Quel que soit l’opioïde utilisé en traitement de fond.
Pas indiqué si PCA, si plus de 4 ADPc par jour ,
si douleur de fond non contrôlée
.
Première phase : la titration
• La titration permet de déterminer la plus petite
quantité de citrate de fentanyl efficace et
bien tolérée pour un ADP et une forme galénique
donnés.
• Il n’a pas été possible d’établir de corrélation entre
la dose de fentanyl transmuqueux efficace et la
dose du traitement opioïde de fond (AMM).
BREAKYL
Dose initiale
Si non soulagé après
30mn prendre au
prochain ADP la dose
suéprieure
200μg
400μg
400μg
600μg
600μg
800μg
100 µg
INSTANYL
100 µg
200 µg
300 µg
100 µg
Dose
initiale
Si non soulagé après 10 mn
dans l’autre narine (max 2
instillations /ADP)
100 µg
50 μg
50 μg
100 μg
100 μg
200μg
200μg
1200μg
400 µg
200 µg
800μg
600 µg
200 µg
800 µg
EFFENTORA
ACTIQ
Dose initiale
Si non soulagé :15mn après
dissolution du cp (soit 30mn )
200μg
200μg
400μg
200μg
600μg
200μg
800μg
400μg
1200μg
400μg
1600μg
1600μg
PECFENT
Dose
initiale
Si non soulagé au prochain ADP
Dose
initiale
Si non soulagé :30 mn
après autre coté de la
bouche (max 4 à 100
μg, ou 200 μg)
100 μg
100 μg
200 μg
100 μg
400 μg
200 μg
2 à 100 μg
2 à 400 μg
400μg
200μg
600μg
200μg
800μg
VARIABILITE D’INTENSITE
•
L’intensité de la douleur étant par définition très variable d’un ADP à l’autre, il est
illusoire de croire que les ADP pourront être tous traités par une seule et même
dose fixe. (Accord professionnel)
24 patients sur 34
ont un variabilité
d’intensité de plus de
2 à 3 points
(Adepi 2010)
•
Amplitudes moyennes valeurs
maximales/ minimales : 29,4 ± 18,4
(médiane=28, min=2, max=80)
En revanche, rechercher la plus petite dose efficace bien tolérée, permet de limiter
les effets indésirables pour une forme galénique donnée. (Accord professionnel)
CAS CLINIQUE
Chez un patient équilibré, ayant pris une
dose de citrate de fentanyl efficace lui
proposez vous de reprendre une autre
dose pour une prochain ADPc à partir de :
1- 4h
2- 2h
3- Moins de 2h
DELAI DE READMINISTRATION
APRES TITRATION …
• HAS : Délai minimum 4h entre 2 ADP (validé par les études cliniques
réalisées pour l’enregistrement des produits).
• Il n’est pas possible de donner de recommandations générales pour
assouplir ce qui ne semble pas justifié sur un plan clinique ; cependant,
la pharmacocinétique du citrate de fentanyl transmuqueux, impose d’être
prudent lors d’administrations répétées. Ainsi, selon le principe de toute
titration, la prise d’une dose supplémentaire dans un délai plus court
peut se justifier sous couvert d’une surveillance clinique rapprochée.
• Exception pour Abstral® : 2h entre 2 prises
• En ambulatoire: ne pas prendre de dose supplémentaire si le patient
est somnolent à l’issue d’une administration précédente, quel que soit le
délai écoulé depuis la dernière prise. (Accord professionnel)
CINÉTIQUE
La demi-vie du fentanyl, de 15 à 25 heures selon les
présentations, impose d’être prudent sur une réadministration
précoce du produit. (Accord professionnel)
CAS CLINIQUE
Dans vos structures de soin, avez vous à
disposition plusieurs spécialités de
citrate de fentanyl pour assurer le suivi
du traitement des patients équilibrés ?
1 - OUI
2 - NON
Première phase : la titration
• Les différentes spécialités ne sont pas interchangeables
dose pour dose. (Accord professionnel)
• Il convient de titrer à chaque changement en commençant
par la plus faible posologie
CAS CLINIQUE
Utilisez vous en première intention un
citrate de fentanyl pour traiter un ADPc
de type neuropathique dans le cancer ?
1 - OUI
2 - NON
ADPc NEUROPATHIQUES
Distinguer douleurs neuroptahiques séquellaires
et tumorales
Réevaluer le traitement de fond des douleurs
neuropathiques (Accord professionnel)
CAS CLINIQUE
Utilisez vous un citrate de fentanyl en
prévision d’ADPc provoqués?
1 - OUI
2 - NON
Provoquées par ?
(Davies et al. , J.Pain and Symptom Management , 2013 in press.)
PROVOQUÉS 44 %
SPONTANÉS 41,5%
Les 2 : 14,5%
4
Le fentanyl transmuqueux peut être utilisé pour traiter de façon préventive
un ADP prévisible (notamment pour les soins). Selon la spécialité,
l’administration aura lieu 10, 15 ou 30 minutes au moins, avant le soin
(Accord Professionnel)
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Rhumatologues ,
neurologues , algologues,
psycho, Kinésithérapeute …
Chimiothérapie
Radiothérapie
Chirurgie curative ou
palliative
ETAT DES LIEUX
2 sur 3 ( 65,5%) sont bien soulagés (Davies 2013)
Bien à très bien soulagés : 46,9 % (Di palma 2000)
60,9 % à 15 mn (Adepi 2010)
1 pt sur 5 (23,5%) n’est pas soulagé (Davies 2013)
Non soulagés : 13% (Di Palma 2000, Adepi 2010, Davies EJP2011)
ETAT DES LIEUX
1 patient sur 2 (47 %) ne prend pas de traitement à chaque ADPc.
26 % Di palma 2000
33% ADEPI 2010
Education
Thérapeutique ?
Citrate de fentanyl,
morphine et
oxycodone IV ?
ETAT DES LIEUX
98% OPOÏDE, 19% CITRATE DE FENTANYL (Davies 2013)
72, 3% morphine , oxycodone et 25,4 % citrate de fentanyl
(Adepi 2010)
1 sur 5 (23%) traitement non médicamenteux
(ADPc provoquées) - 12% les deux
72, 3% morphine , oxycodone et 25,4 % citrates defentanyl
(Adepi 2010)
?
?
CAS CLINIQUE
• Après RCP une cimentoplastie L2,L3,L5 est réalisée .
La douleur de fond est évalué de 0 à 2 /10
Non insomniante sous oxycodone 20 mg matin et soir
• Les ADPc provoqués lors de la rééducation sont
soulagés sans effets secondaires sous citrate de
fentanyl. Cette amélioration de l’autonomie et le
soutien par la psychologue améliorent significativement
l’état thymique de Mme C.
• Mme C. est soulagée à 100% en cas d’ADPc spontané .
• L’augmentation de la prégabaline à 300 matin et soir ,
l’application d’emplâtre de lidocaïne 5% le soir , et de
topic locaux (capsaïcine ) ont diminué l’allodynie.
• La neurostimulation transcutané électrique est arrêtée
car elle inefficace .
CAS CLINIQUE
Elle vous demande ce que vous
pensez de l’hypnose…