douleurs : 1 sur 2

Dr AMMAR Didier –Consultation d’évaluation et de traitement de la douleur –Institut
Paoli Calmettes Marseille
UN PROBLEME DE SANTE PUBLIC
•NOUVEAUX CAS DE CANCER PAR ANS
1 :
> 65 ans 1 sur 2 (58,9 % )
> 80 ans 1 sur 10 ( 10 % )
En progression ( 2030= 75 % auront plus de 75 ans)
• GRAVE : Personnes âgées 75% des décés 1
-Retard au diagnostic
-Comorbiditées fréquentes (facteur pronostic )
-Réserve fonctionelle et psychosociales limitées
-Peu études de recherche clinique sur PEC
MESURE 24. 3 DU PLAN CANCER 2009 – 2013 :
Création d’UCOG, Outils d’évaluation, développement de la recherche clinique
1 Les cancers en France édition 2013 Inca
PEC DE LA DOULEUR : UN DEFI A RELEVER
• DOULEURS : 1
SUR 2 (53%) INCA 2012
Phase initiale: 30% à 45%, phase palliative: 60% à 90% (foley 1993)
• DOULEURS CHRONIQUES PRÉEXISTANTES 1-6
Domicile : 25% à 50% , Institution:40% à 70%
Chroniques 50% à 90%, 1/4 neuropathiques
• FACTEUR DE SUR-MORBIDITÉ ET DE SUR-MORTALITÉ 7-8
• AGE >75 ANS EST UN FACTEUR PRÉDICTIF D’ANTALGIE
INADÉQUAT 9
• INSUFFISAMMENT IDENTIFIÉES ET ÉVALUÉES (10)
1Lefebure et al .Presse médicale 2000 2-Wary B-ReV.Génér. Et dela Géronto.-2000 3- Gibson Pain med 2012 4-Echalier A. et al. Douleurs 2013;14(1):4-15. 5Bouhassira. Pain 2008;136:380-7 Rat P et coll douleurs 2008 ; 9(1):2-8 (hors série ) 8. KRAKOWSKY I, et coll. Bulletin du cancer 82. Suppl 4, 297s298s-1995
9. R.Barnabei et al JAMA. 1998; 279: 1877-18822-10Lhuillery D. et coll. -Douleurs vol.8-2007
De l’absence d’empathie à la composante sensorielle de la douleur
L’ATONIE PSYCHOMOTRICE
SEUL CELUI QUI A MAL SAIT
Pour prendre en charge la douleur il faut l’évaluer
Echelle ALGOPLUS
OUI
NON
Visage: Froncement des sourcils, grimace, crispation,
machoires serrées, visage figé .
1
0
Regard: Regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs,
yeux fermés
1
0
Plainte : « aie », « ouille », j’ai mal »,gémissement, cris
1
0
Corps: Retrait ou protection d’une zone, refus de mobilisation,
attitude figée
1
0
Comportement: agitation ou agressivité, agrippement
1
0
Score seuil 2/5
Discordance d’évaluation de l’intensité de la douleur entre le médecin et le patient
F. R. de prise en charge antalgique inadaptée
Etude épidémiologique multicentrique n=605 à 12 ans d’intervalle (1991-2002)
Brasseur L, Larue, F, Beauchet A ., Epidémiologie des douleurs du cancer en France, EFIC 2006
Stratégie simplifiée pour les milieux oncologiques non spécialisés
(faisabilité , conduite de la titration , maintien du lien …)
AUTO-EVALUATION FIABLE ?
TAMMAM D., BENSA P., AMMAR D. en cours de publication
EVS puis EN
Faire reformuler les consigne d’auto-évaluation
Concordance des
réponses EVS et EN dans
la même consultation
Si non concordante répétée 2 fois la
même échelle pour tester la
concordance intra-échelle
Et repérer avec les proches et les soignants les changements de
comportement (Herr 2006-2010 )
Herr K, Coyne PJ, Key T, Mc Caffery M, Manworren R, Merkel S, et al . Pain assement in the patient unable to sel report : position statement with clinical
practice recommendations. Pain Manag. Nurs 2011 ; 12 : 230-1.
PEC DES DOULEURS NEUROPATHIQUES:
EXEMPLE DES DOULEURS SEQUELLAIRES
Le paradoxe des douleurs séquellaires en
cancérologie
DOULEUR
AIGUE
DOULEUR
CHRONIQUE
SYNDROME
DOULOUREUX
CHRONIQUE
=INCURABLE
NEUROPATHIES CHIMIO-INDUITES
30 À 70% SUIVANT CHIMIOTHÉRAPIE 1
DÉPISTER SYSTÉMATIQUEMENT 2
Troubles de la sensibilité , crampes , termes DN4 ou tnsc
Modification posologie ou schéma d’administration de
la chimiothérapie (Taxanes2 , velcade3, ..)=
enjeux pronostic des PNDCI
1-Said G. Polyneuropathies axonales ascendants progressives. Rev Neurol 1981;137(10):573-88.
2- Ammar
D et al. Douleurs neuropathiques chroniques séquellaires après traitement locorégional d’un cancer du sein et après taxanes : épidémiologie, diagnostic, facteurs de
risque, prévention et traitements. Recommandations de Nice Saint Paul de Vence - Soins de Support. Oncologie 2009 ; 11 : 647-69.
2-Mohty B, El-Cheikh J, Yakoub-Agha I,Moreau P, Harousseau JL,Mohty M. Peripheral neuropathy and new treatments for multiple myeloma: background and practical recommendations
DOULEURS SÉQUELLAIRES APRÈS
RADIO-CHIRURGIE DU SEIN (50% À 6ANS3 )
SDRC I et II (rotation externe)
NICB 6 MOIS À 9 ANS : 23 À 39 %1,2.
Modérées à forte 2 à 5 ans : 14% à 37% (Bosompra 2002,
Hack 99,Warmuth 98 , Mejdahl K.M. et al. BMJ April 2013)
Intervalle 100% avant 12 mois , mais pas discriminant entre
séquelles et récidive
ALGOHALLUCINOSE DU SEIN 1 an à 6 ans : 17% à 24%1
Lymphoedeme 1%1
(moins si ganglion sentinelle,plus si obésité )
Lésions du plexus brachial
Attention aux récidives
Douleurs myofasciales : 48,5% à 12 mois
1 Ammar D et al. Oncologie 2009 ; 11 : 647-69.
3. Torres Lacomba M et al. Clin J Pain 2010 ; 26 : 320-5.
3,4
3. Andersen KG et al. EJSO 2013 ; 39 : 31-5.
4. Botton E et al. OnKo + 2013 ; 5 : 2-7.
IR :MARGE THERAPEUTIQUE RESTREINTE
Rey JB, Ammar D , Launay Vacher et al . Bulletin du cancer . Mars 2012
EFFETS DES TRAITEMENTS SYSTÉMIQUES
Vigilance
Délai pour prise de décision
Mémoire sémantique
Mémoire spatiale
D’après Pickering et al. Cognitive function in older patients with postherpetic neuralgia. Pain Pract. 2013 May 23. doi:
10.1111/papr.12079
RECO SFETD
Recommandations
de la SFETD
PATIENTS AGES ET /OU POLYMEDIQUES
OU INS. RENAUX , HEPATIQUES, CARDIAQUES,
REPIRATOIRES
Territoire peu étendu
allodynie
Traitements locaux
Territoire étendu
Inefficacité des traitements locaux
CI dermato
Traitements systémiques
Martinez et al. Les douleurs neuropathiques chroniques. Recommandations de la SFETD. Douleurs, 2010, 11, 3-21
Diffusion aux oncologues et MG ?
Location d’un neurostimulateur transcutané électrique pour traitement de la douleur pour 6 mois et
un jeu de 4 électrodes tous les 15 jours
Diffusion aux oncologues et MG ?
LIDOCAÏNE EMPLATRE 5% hors AMM
CAPSAÏCINE
•(Baume Kamol®, Baume St Bernard® ..)
•Préparation magistrale QSSP 100gr à titre thérapeutique en dehors
d’une préparation équivalente :
-Capsaïcine 0.025%
-Cold cream
-PATCH 8% = QUTENSA ®
Chaud /froid
CE QU’IL FAUT EXPLIQUER
Douleur preuve de la persistance de la maladie 30%
(Carpenter1998)
« Compromet le travail de rémission »
COMPOSANTE
SENSORI-DISCRIMINATIVE:
COMPOSANTE COGNITIVE:
Interprétation et signification
Anticipation,référence à des expériences antérieures
VECU
DOULOUREUX
Décision sur le comportemen à adopter, Attention,diversion
COMPOSANTE
COMPOSANTE
EMOTIONNELLE
COMPORTEMENTALE
Kinésithérapie, remise à l’effort
Psycho-oncologie
Autres
?
ACUPUNCTURE
RECO SFETD
Paley CA et al. Acupuncture for cancer pain in adults. 2012-The Cochrane Collaboration.
Published by John Wiley & Sons, Ltd(253 articles).
Auteur – Année
n
Population-
Échelle d’évaluation de la
douleur
ALIMI 20031
90
Auriculothérapie
CHEN 20082
66
Acupuncture
traditionnelle
(5 points)
DANG 1997-19983,4
Acupuncture
traditionnelle
(5 points majeurs et 5
points accessoires)
pendant 2 mois
Douleur
neuropathique
centrale ou
périphérique du
cancer EVA
Douleur du cancer (type
non précisé)
EVA
Méthodologie :
Score modifié de
l’échelle de qualité
méthodologique
d’oxford (max 5)
4/5
2/5
Groupe contrôle
Versus faux points
d’auriculothérapie avec aiguille
Diminution intensité douleur significative
Oui à 1 mois et à 2 mois
diminution de 36 % ( p < 0,0001).
Versus faux points
d’auriculothérapie sans aiguilles
Pas d’effets secondaires
Versus traitements antalgiques (suivant les 3
paliers de l’OMS)
Oui (94 % avec acupuncture vs traitement
antalgique ; 87,5 % p < 0,05).
Échelle EVA
48
Cancer de l’estomac
2/5
Versus injection avec des facteurs de transfert
humain n = 16
Pas de différence significative à long terme
Échelle non précisée
Versus traitement antalgique (suivant les 3
paliers de l’OMS ) n = 16
Versus groupe contrôle 16 volontaires sains
1. Alimi D, Rubino C, Pichard-Leandri E et al. J Clin Oncol 2003 ; 21 : 4120-6.
2. Chen ZJ, Guo YP, Wu ZC. Zhongguo Zhen Jiu 2008 ; 28 : 251-3.
3. Dang W, Yang J. J Tradit Chin Med 1998 ; 18 : 31-8.
4. Dang W. Int J Acupuncture 1997 ; 8 : 241-8.
Acupuncture
RECO SFETD et récepteurs
opioïdes μ centraux (MOR)
RCT, 4 semaines, acupuncture traditionnelle chinoise (TA) vs acupuncture simulée
(SA): patients fibromyalgique
TA > SA à court terme
les capacités de liaison des  capacité
de liasion des MOR
- court terme: C.Cingulaire (dorsal et
subgénual), l’insula, le noyau caudé,
le thalamus et l’amygdale.
-Long terme : C.Cingulaire (dorsal et
subgénual) noyau caudé, et
amygdale.
Cette augmentation est corrélée à une
meilleure antalgie clinique (a et b).
1. Harris RE, Zubieta JK, Scott DJ et al. Neuroimage 2009 ; 47 : 1077-85.
RECO SFETD
RCT et HYPNOSE
EN CANCEROLOGIE
Revue RCT hypnose et douleur du cancer (échelle de la douleur validée) jusqu’à janvier 2010 d’après Kwekkboom 1.
Revue RCT hypnose et douleur du cancer (échelle de la douleur validée) janvier 2010 à avril 2013 = 4 articles rejetés
(Snow 2012, Jensen 2012, Lew 2011, Montgomery 2010)
Références
Type de traitement
n
Échantillon
Échelle utilisée
Groupe contrôle
Résultats
EBELL, 20082
Autohypnose, protocole non détaillé
61
Hospitalisé avec
douleur du cancer –
EVA
Traitement habituel
Diminution significative de
l’intensité de la douleur
KWEEKBOOM, 20083
15 mn, séance enregistrée, imagerie
antalgique 2 fois dans la journée = 1
jour
40
Hospitalisé avec
douleur du cancer –
EVA
15 mn d’écoute, d’information
enregistrée 1 fois/j pendant 2 jours
Diminution significative de la
douleur en intensité
KWEEKBOOM, 20035
Imagerie guidée 12 mn une seule
séance sur cassette audio
62
Hospitalisé avec
douleur du cancer –
EVA
NA
Diminution significative de
l’intensité de la douleur
SLOMAN , 19946
Imagerie guidée 30 mn 2
fois/semaine pendant 3 semaines et
pratique 2 fois/jour pendant une
semaine
67
Hospitalisé avec
douleur du cancer –
EVA, MGPQ version
courte
Imagerie guidée par une infirmière
Diminution intensité de la
douleur/groupe contrôle
Et diminution des antalgiques non
opioïdes
1. Kwekkeboom KL. J.Pain Symptom Manage 2010 ; 39 : 126-38
2. Ebell H. Contemp Hypnosis 2008 ; 25 : 46-56
3. Kwekkeboom KL, Wanta B, Bumpus M. J Pain Symptom Manage 2008 ; 36 : 604-15.
4. Kwekkeboom KL, Kneip J, Pearson L. Pain Manage Nurs 2003 ; 4 : 112-23.
5. Sloman R, Brown P, Aldana E, Chee E. Contemp Nurse 1994 ; 3 : 6-12.
NEUROIMAGERIE ET HYPNOSE
LA DIMINUTION D’INTENSITÉ DE LA DOULEUR PAR L’HYPNOSE
Diminution de activité de SI
Activation massive
du CPFL et M , et CCA
Activation de la SGPA
LA DIMINUTION DU DÉSAGRÉMENT DE LA DOULEUR PAR L’HYPNOSE
diminution d ’activité du CCA
1) Rainville P et coll.. Cerebral mechanisms of hypnotic induction and suggestion, Journal of Cognitive Neuroscience, 11 (1999) 110-125.
2) Farymonville ME,et coll.. « Increased cerebral functional connectivity underlying the anti-nociceptive effects of hypnosis, ». Brain Res.Cogn Brain Res., 17 (2003) 255-262.
3)Kiernan BD, Dane JR, Philips LH and Price DD. Hypnotic analgesia reduces R-III nociceptive reflex: further evidence concerning the multifactorial nature of hypnotic analgesia, Pain, 60 (1995) 39-47.
4)Danziger N et coll. Different strategies of modulation can be operative during hypnotic analgesia: a neuro- physiological study, Pain, 75 (1998) 85-92.
CONTRÔLE INHIBITEUR DESCENDANT
NEURONAL (CIDN) 1
Cortex préfrontal dorsolatéral
Substance grise périacqueductale
Cortex cingualire antérieur
Locus coeruléus
Noyau du raphé magnus
NORADRENALINE
SEROTONINE
Inhibiteur
inhibiteur et facilitateur
Interneurone Enképhalinergique
FIBRES Aδ, C
1
.Guirimand F. , Le bars D. »Physiologie de la nociception » Ann. Fr. Anesth. Réanimation 1986: 15 -1048-79
SI, SII,
Insula
MI
HOMONCULUS DE
PENFIELD AND BOLDREY 1937
 Si AH pas si H (Flor H. , Lancet Neurology, 2002
Modifications plus importante si douleur AH plus forte (Flor H. et al. Nature 1995 )
Si lombalgie plus ancienne (Flor et al.,1997)
Dans les SDRC (Mainhofner et al, 2004)
Ramanchandran et Hirstein, Brain 1998
CMPR de provence 2010
OPIOIDES FORT , MEDECINE
PERSONNALISEE ET IATROGENIE
QUEL OPIOÏDE FORT EN PREMIÈRE INTENTION
morphine ou oxycodone : pla
-Test : une fois dans la vie
-Pas de certitude, mais profil de risque
-Travaux clinique à développer
Andreassen TN and al. Eur J Clin Pharmacol. 2011
Andreasen TN and al. 2012
2012 Jan Andreasen 2012 B
Andreassen TN, J Pain Symptom Manage. 2012
-Génotypage obligatoire dans RCP de
l’azathiprine (Imurel®) et la 6mercaptopurine (Purinethol®)
OPIOIDES FORTS EN INSUFFISANCE RENALE
-Fentanyl hydromorphone = formes galénique peu adaptée
-Place de la Méthadone (AMM en cours ) et de la kétamine à définir
ADONIS Questionnaire internet de Novembre à Décembre 2013 , N=
UN DIAGNOSTIC MAL
347 CONNU
ADONIS (a paraître )
DIAGNOSTIC D’UNE FOND CONTRÔLLÉE
PAR UN TRAITEMENT OPIOIDE FORT
(SOR 2003)
QUESTIONNAIRE INTERNET
ECHANTILLON REPRÉSENTATIF FRANCE ( n= 347)
33%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
8%
6%
1%
30%
DIAGNOSTIC DES ADPC
25%
20%
15%
10%
5%
0%
4%
1%
0%
28%
ADPc
RECO CITRATE DE FENTANYL AFSOS/SFETD/SFAP 2011
« Les ADPc sont une exacerbation transitoire et de courte
durée de la douleur, d’intensité modérée à sévère. Ils
surviennent sur une douleur de fond contrôlée par un
traitement opioïde fort efficace. »
4/10
SOR 2003
. Absente à faible
ET non insomniante
ET moins de 4 ADPc /24H
ET effets secondaires des
traitements mineurs ou absents
AMM Citrate de Fentanyl
>60 mg de morphine /24 H
ouéquivalent
Effets
secondaires/Surdosa
ge
ADPC : AMELIORATION DE LA
QUALITE DE VIE ET EPARGNE
OPIOIDE
Répercussions
majorées
(Davies 2013 EJP )
 Traitement continu minimum efficace
90% ADPC durée < 60 MN (ADEPI 2012)
70 ans : 85% ADPC
(n=140/512, Adepi 2012)
Citrate de fenatnyl
durée 1h à 1h30
 ADPc : douleur aigue sur une douleur
chronique = prise en charge
multimodale et étiologique
Morphine et oxycodone
LI,IV,SC durée 4h
Les
ADPc peuvent entraîner d’autres douleurs+++
ADPc méta os
Majoration de l’état dépressif
Angoisse de Mort
Certitude de l’aggravation
de la maladie
Déconditionement à l’effort
Kinésiophobie
ADPc mécaniques de dérouillage ,
plus précoce , interprétés comme osseuse
COMPROMET LA QUALITE DE VIE
IMPACT ADPc (Davies 2013 , n=1000) médiane:
8/10 Travail normal
7/10 Joie de vivre, l’humeur, Capacité à marcher, l’activité générale >ADPc provoqués(p<0,01)
5/10 Sommeil et la relation avec les autres > si ADPC spontanée(p<0,01)
PECFENT
INSTANYL
RÉ-ADMINISTRATION MÊME DOSAGE
Prochain ADPc
10 mn dans l’autre
narine
100 μg
50 μg
100 μg
200μg
400 μg
LIVRET PATIENT, PILULIER ELECTRONIQUE , ETP (Hospit?)
Titration pas à pas surtout pour les non spéialistes
ATTENTION TROUBLES COGNITIFS , ATCD MÉSUSAGE …
Après 15 à 30mn
RECIVIT
133 μg
267 μg
400 μg
533 μg
800 μg
ABSTRAL
100 µg
200 µg
300 µg
400 µg
600 µg
800 µg
X-Y
Après 30mn
EFFENTORA
100 μg
200 μg
400μg
600μg
800μg
ACTIQ
200μg
400μg
600μg
800μg
1200μg
1600μg
Prochain ADPc
BREAKYL
200μg
400μg
600μg
800μg
1200μg
INTENSITÉ MAX médiane10 mn (Davies2013)
DURÉE < 60 mn 90% (Adepi 2012)
ADPc neuropathique (DN4?)
Réevaluer le traitement de fond
PEC MULTIMODALE++
RCP des citrates de fentanyl : Traitement
de l’ADPC
Recommandations : « Prévention »
notamment provoqués par les soins (Accord
Professionnel)
PEC MULTIMODALE PRECOCE