A NOTER : mêmes effets indésirables que tous les opioïdes, pas d

Accès douloureux paroxystique (ADP) :
de quoi parle-t-on ? Comment les traiter ?
Dr Gay Guillaume
Equipe mobile douleur, accompagnement et soins palliatifs
0149831864
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Objectifs
• Savoir définir ce qu’est un accès douloureux
paroxystique
• Utiliser correctement les fentanyl transmuqueux
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Introduction : Rappels
Comment introduire les opioïdes de palier 3 chez un patient adulte douloureux
atteint d’un cancer ?
- Titration initiale soit avec un opioïde à libération immédiate (LI) avec prise
toutes les 4 heures (à prioriser chez le patient « fragile ») soit opioïde LP
associé à sa forme LI
- Dose initiale journalière : 0.5 mg/kg/j d’équivalent morphine orale pour le
patient « fragile », 1 mg/kg/j d’équivalent morphine orale pour le patient adulte
« standard »
Ex.: Pour un patient de 60 kg : SOIT: Skénan®LP ou Moscontin®LP : 30 mg
à 8h et à 20h avec interdoses de 5 à 10 mg de Sévrédol®
ou Actiskénan® toutes les 4 heures si douleur
SOIT: 5 à 10 mg de Sévrédol® ou
d’Actiskénan® toutes les 4 heures si douleur
- Evaluation de la douleur et des effets indésirables quotidienne voire pluri-3
quotidienne
Introduction : Définitions
1- Accès douloureux paroxystique : exacerbation passagère d’une
douleur chronique par ailleurs contrôlée par un traitement de fond. Leur
paroxysme est atteint en moins de 3 minutes. Dans la moitié des cas,
la douleur dure plus de 30 minutes (15 min à 1h30)
2- Accès douloureux de fin de dose : accès survenant quand le
traitement de fond n’est pas suffisant
3- Traitement efficace de douleurs par excès de nociception liées au
cancer : - douleur de fond absente ou d’intensité faible
- respect du sommeil
- moins de 4 accès douloureux par jour avec une efficacité des
traitements supérieure à 50%
- activités habituelles possibles ou peu limitées par la douleur
- effets indésirables des traitements mineurs ou absents
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Cinétique
1- Cinétique du citrate de fentanyl :
+ absorption transmuqueuse responsable d’un passage
sanguin rapide d’où efficacité en 10 minutes
+ absorption par voie digestive pour une fraction déglutie
à l’origine d’un 2 ème pic retardé
+ durée d’action : 2h
+ longue demi-vie terminale jusqu’à 25h
2- Cinétique du sulfate de morphine per os et autre interdose
per os :
+ efficacité en 30 à 40 minutes
+ durée d’action : 4h
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Indications des fentanyl transmuqueux
- Traitement des accès douloureux paroxystiques chez des
patients adultes recevant déjà un traitement de fond opioïde
efficace (au moins 60 mg par jour d’équivalent morphine par
voie orale) pour des douleurs chroniques d’origine
cancéreuse
- Utilisation quelque soit l’opioïde utilisé en traitement de
fond
- Pas d’indication pour équilibrer ou traiter la douleur de fond
- Utilisation possible pour traiter préventivement un ADP
prévisible (administration 15 à 30 minutes au moins avant)
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Modalités pratiques d’utilisation
1- Nécessité de réaliser une titration en commençant par la
plus faible dose de fentanyl transmuqueux disponible dans la
galénique prescrite (et ceci quelque soit le traitement de fond)
(pas d’équivalence d’activité entre 2 formes différentes)
2- Attendre 15 min après dissolution du comprimé ou 10
minutes après pulvérisation
3- Si soulagement : dose efficace
Si non soulagement : réadministration de la même dose et
pour accès suivant : dose immédiatement supérieure
4- Attendre au moins 4 heures avant de traiter un nouvel ADP
5- Pas plus de 4 ADP traités par jour
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Spécialités
- Abstral® (100, 200, 300, 400, 600 ou 800µg) cp sublingual
- Actiq® (200, 400, 600, 800, 1200 ou 1600µg) cp avec
applicateur buccal
- Breakyl® (200, 400, 600, 800, 1200 µg) film orodispersible
- Effentora® (100, 200, 400, 600, 800µg) cp gingival
- Instanyl® (50, 100, 200µg/dose) solution pour pulv. nasale
- Pecfent® (100 ou 400µg/dose) solution pour pulv. nasale
- Recivit® (67, 133, 267, 400, 533 ou 800µg) cp sublingual
A NOTER : mêmes effets indésirables que tous les opioïdes,
pas d’avantage d’une forme par rapport à une autre, pas de
substitution d’un produit par un autre dans un rapport 1/1 on
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recommence une titration
Prescription
- Sur ordonnance sécurisée
- Durée inférieure ou égale à 28 jours
- Durée de délivrance limitée à 7 jours ( sauf “délivrance en une
fois”)
- Ex.: 1- Traitement de fond par opioïde de palier 3
2- Fentanyl transmuqueux : en cas d’accès douloureux
paroxystique, prendre une dose. Si le soulagement est
insuffisant 15 à 30 minutes après, reprendre une dose
3- Fentanyl transmuqueux dose immédiatement supérieure
éventuellement
Quatre prises par jour maximum
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Conclusion
• Fentanyl transmuqueux pour traiter les ADP
• Toujours en association avec un traitement de fond
opioïde de palier 3 efficace (min : 60 mg par jour de
morphine équivalent orale)
• Commencer toujours par la dose la plus faible de
produit et faire une titration
• Même suivi qu’avec les opioïdes de niveau 3
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Références
1- SOR 2002 sur les traitements antalgiques médicamenteux
des douleurs cancéreuses par excès de nociception de
l’adulte
2- Bon usage du médicament : Les médicaments des accès
douloureux paroxystiques du cancer (HAS juillet 2014)
3- Mise au point sur l’utilisation du fentanyl transmuqueux
(SFETD septembre 2011)
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Merci de votre attention
Conflits d’intérêts : aucun
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