La démence vasculaire, une maladie susceptible d`être traitée

ÉDITORIAL
Dans ce numéro, les Drs Inge Loy-English et Howard Feldman annoncent le début d’une
« nouvelle ère » dans le traitement de la démence vascu-
laire (DV) parce qu’un nombre croissant de résultats
scientifiques donnent à penser que cette maladie pourrait
être prévenue (à l’aide d’un traitement antihypertensif1,2)
ou traitée avec des inhibiteurs de la cholinestérase3,4. En
outre, ils soulignent que les progrès de la recherche sur
cette affection soulèvent des questions et mettent en
doute certaines idées reçues au sujet de la DV.
Il est en général admis, par exemple, que la
démence à infarctus multiples vient au deuxième rang
des causes de démence, après la maladie d’Alzheimer
(MA). Cependant, il semble, au contraire, qu’une pro-
portion élevée des cas de démence reliée à la maladie
vasculaire cérébrale n’est pas causée par de multiples
accidents vasculaires cérébraux (AVC) graves, mais
plutôt par une ischémie sous-corticale et un infarctus
lacunaire5,6. De plus, on reconnaît que les critères clas-
siques de la démence sont dérivés des critères de la
démence liée à la MA7. Ainsi, ces critères excluent des
personnes qui présentent une atteinte cognitive et une
atteinte fonctionnelle importantes et progressives, mais
qui ne correspondent pas au modèle de démence liée à
la MA8. De nombreuses instances réclament par con-
séquent l’élaboration de critères propres au trouble
maintenant désigné par l’appellation « trouble cognitif
vasculaire »5,8. Les organismes de réglementation con-
tinuent de débattre de ce sujet, et aucun médicament
n’a encore été approuvé de façon spécifique pour le
traitement de la DV.
Bien que la signification exacte des résultats des
essais récents sur les effets du donépézil et de la galan-
tamine, des inhibiteurs de la cholinestérase, dans le
traitement de patients atteints de démence reste encore à
confirmer, des changements des critères diagnostiques
de la démence risquent d’être futiles en regard des pos-
sibilités de traitement. Dans des cas où l’application
stricte des critères NINDS-AIREN8ne permet pas d’ex-
clure la MA, des médecins pourraient décider qu’il vaut
la peine de traiter un patient atteint de MA ou de DV
probable d’intensité légère ou modérée s’ils croient que
le traitement pourrait procurer des bienfaits. D’autres
cliniciens pourraient, au contraire, se montrer réticents à
prescrire un médicament non indiqué, et ils choisiraient
la démarche rigoureuse fondée sur le diagnostic dif-
férentiel de la démence. D’autres encore hésiteraient à
appliquer arbitrairement à leurs patients les critères uti-
lisés dans les essais cliniques.
Cela étant dit, les essais récents démontrent claire-
ment l’utilité de surveiller les facteurs de risque vascu-
laires. En effet, aucune preuve scientifique ne permet
de croire que les cliniciens ne devraient pas continuer
à appliquer les lignes directrices pour le traitement de
l’hypertension, du diabète et de la dyslipidémie9-12 dans
la prise en charge des patients atteints de démence. Les
médecins devraient donc considérer la DV comme une
maladie susceptible d’être traitée.
Références
1. PROGRESS Collaborative Group. « Randomised trial of a
perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among
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attack », Lancet 2001;358:1033-41.
2. Forette F et coll. « The prevention of dementia with antihyper-
tensive treatment: new evidence from the Systolic Hyperten-
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2002;162:2046-52.
3. Wilkinson D et coll. « Donepezil in vascular dementia: A
randomized, placebo-controlled study », Neurology 2003;61:
479-86.
4. Erkinjuntti T et coll. « Efficacy of galantamine in probable vas-
cular dementia and Alzheimer's disease combined with cere-
brovascular disease: a randomised trial », Lancet 2002;359:
1283-90.
5. O’Brien JT et coll. « Vascular cognitive impairment », Lancet
Neurol 2003;2:89-98.
6. Rockwood K et coll. « The Consortium to Investigate Vascular
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8. Wentzel C et coll. « Progression of impairment in patients with
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9. Róman G et coll. « Vascular Dementia: Diagnostic Criteria for
Research Studies. Report of the NINDS-AIREN International
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10. McAlister FA et coll. « The 2001 Canadian recommendations
for the management of hypertension: Part two--Therapy », Can
J Cardiol 2002;18:625-41.
11. Harris SB, Meltzer SJ, Zinman B. « New guidelines for the
management of diabetes: a physician's guide. Steering
Committee for the Revision of the Clinical Practice Guidelines
for the Management of Diabetes in Canada », CMAJ 1998;
159:973-8.
12. Frohlich J et coll. « Rationale for and outline of the recommen-
dations of the Working Group on Hypercholesterolemia and
Other Dyslipidemias: interim report. Dyslipidemia Working
Group of Health Canada », Can J Cardiol 1998;14:17A-21A.
La démence vasculaire,
une maladie susceptible d’être traitée
par Kenneth Rockwood, M.D. MPA, FRCPC
La Revue canadienne de la maladie d’Alzheimer • Septembre 2003 • 3