É D I T O R I A L La démence vasculaire, une maladie susceptible d’être traitée par Kenneth Rockwood, M.D. MPA, FRCPC D ans ce numéro, les Drs Inge Loy-English et Howard Feldman annoncent le début d’une « nouvelle ère » dans le traitement de la démence vasculaire (DV) parce qu’un nombre croissant de résultats scientifiques donnent à penser que cette maladie pourrait être prévenue (à l’aide d’un traitement antihypertensif1,2) ou traitée avec des inhibiteurs de la cholinestérase3,4. En outre, ils soulignent que les progrès de la recherche sur cette affection soulèvent des questions et mettent en doute certaines idées reçues au sujet de la DV. Il est en général admis, par exemple, que la démence à infarctus multiples vient au deuxième rang des causes de démence, après la maladie d’Alzheimer (MA). Cependant, il semble, au contraire, qu’une proportion élevée des cas de démence reliée à la maladie vasculaire cérébrale n’est pas causée par de multiples accidents vasculaires cérébraux (AVC) graves, mais plutôt par une ischémie sous-corticale et un infarctus lacunaire5,6. De plus, on reconnaît que les critères classiques de la démence sont dérivés des critères de la démence liée à la MA7. Ainsi, ces critères excluent des personnes qui présentent une atteinte cognitive et une atteinte fonctionnelle importantes et progressives, mais qui ne correspondent pas au modèle de démence liée à la MA8. De nombreuses instances réclament par conséquent l’élaboration de critères propres au trouble maintenant désigné par l’appellation « trouble cognitif vasculaire »5,8. Les organismes de réglementation continuent de débattre de ce sujet, et aucun médicament n’a encore été approuvé de façon spécifique pour le traitement de la DV. Bien que la signification exacte des résultats des essais récents sur les effets du donépézil et de la galantamine, des inhibiteurs de la cholinestérase, dans le traitement de patients atteints de démence reste encore à confirmer, des changements des critères diagnostiques de la démence risquent d’être futiles en regard des possibilités de traitement. Dans des cas où l’application stricte des critères NINDS-AIREN8 ne permet pas d’exclure la MA, des médecins pourraient décider qu’il vaut la peine de traiter un patient atteint de MA ou de DV probable d’intensité légère ou modérée s’ils croient que le traitement pourrait procurer des bienfaits. D’autres cliniciens pourraient, au contraire, se montrer réticents à prescrire un médicament non indiqué, et ils choisiraient la démarche rigoureuse fondée sur le diagnostic différentiel de la démence. D’autres encore hésiteraient à appliquer arbitrairement à leurs patients les critères utilisés dans les essais cliniques. Cela étant dit, les essais récents démontrent clairement l’utilité de surveiller les facteurs de risque vasculaires. En effet, aucune preuve scientifique ne permet de croire que les cliniciens ne devraient pas continuer à appliquer les lignes directrices pour le traitement de l’hypertension, du diabète et de la dyslipidémie9-12 dans la prise en charge des patients atteints de démence. Les médecins devraient donc considérer la DV comme une maladie susceptible d’être traitée. Références 1. PROGRESS Collaborative Group. « Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack », Lancet 2001;358:1033-41. 2. Forette F et coll. « The prevention of dementia with antihypertensive treatment: new evidence from the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) study », Arch Intern Med 2002;162:2046-52. 3. Wilkinson D et coll. « Donepezil in vascular dementia: A randomized, placebo-controlled study », Neurology 2003;61: 479-86. 4. Erkinjuntti T et coll. « Efficacy of galantamine in probable vascular dementia and Alzheimer's disease combined with cerebrovascular disease: a randomised trial », Lancet 2002;359: 1283-90. 5. O’Brien JT et coll. « Vascular cognitive impairment », Lancet Neurol 2003;2:89-98. 6. Rockwood K et coll. « The Consortium to Investigate Vascular Impairment of Cognition: methods and first findings », Can J Neurol Sci 2003;30:237-43. 7. Hachinski V. « Vascular dementia: a radical redefinition », Dementia 1994;5:130-2. 8. Wentzel C et coll. « Progression of impairment in patients with vascular cognitive impairment without dementia », Neurology 2001;57:714-6. 9. Róman G et coll. « Vascular Dementia: Diagnostic Criteria for Research Studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop », Neurology 1993;43:250-260. 10. McAlister FA et coll. « The 2001 Canadian recommendations for the management of hypertension: Part two--Therapy », Can J Cardiol 2002;18:625-41. 11. Harris SB, Meltzer SJ, Zinman B. « New guidelines for the management of diabetes: a physician's guide. Steering Committee for the Revision of the Clinical Practice Guidelines for the Management of Diabetes in Canada », CMAJ 1998; 159:973-8. 12. Frohlich J et coll. « Rationale for and outline of the recommendations of the Working Group on Hypercholesterolemia and Other Dyslipidemias: interim report. Dyslipidemia Working Group of Health Canada », Can J Cardiol 1998;14:17A-21A. La Revue canadienne de la maladie d’Alzheimer • Septembre 2003 • 3