ALGORITHME DIAGNOSTIQUE DANS LA MALADIE VEINEUSE
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ALGORITHME DIAGNOSTIQUE DANS LA MALADIE VEINEUSE THROMBOEMBOLIQUE ( MVTE ) Pr M.SARR DEFINITION ALGORITHME : ENSEMBLE DE RÈGLES PRATIQUES PERMETTANT D’EFFECTUER UN CALCUL PAR EXTENSION = ARBRE DÉCISIONNEL INTERET QUAND ÉVOLUTION PAS D’EMBLÉE FATALE PIECE NECROPSIQUE : EMBOLIE PULMONAIRE MASSIVE. INTERET MANIFESTATIONS MTEV PARFOIS SUBTILES, PARFOIS TROMPEUSES ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE: EMBOLIE PULMONAIRE GAUCHE MASSIVE. INTERET AVÈNEMENT EXAMENS NON INVASIFS ( DOSAGE D-DIMÈRES ET ÉCHOGRAPHIE VEINEUSE ) ET RÉHABILITATION ÉVALUATION CLINIQUE INTERET PERMETTENT PROPOSITION STRATÉGIES DIAGNOSTIQUES RATIONNELLES, AVEC RAPPORT COÛT / EFFICACITÉ FAVORABLE DEVANT SUSPICION DE MVTE AVANT GAUCHE DROITE IMAGE DE TOMODENSITOMETRIE HÉLICOÏDALE ( SCANNER SPIRALÉ) THROMBI DE L’ARTÈRE PULMONAIRE DROITE ET DE L’ARTÈRE LOBAIRE INFÉRIEURE GAUCHE. HAUT G A U C H E D R O I T E BAS SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE VENTILATION–PERFUSION : EMBOLIE PULMONAIRE LOBAIRE INFÉRIEURE DROITE RADIOGRAPHIE DU THORAX DE FACE SIGNE DE WESTERMARK – DILATATION DES VAISSEAUX PULMONAIRES EN AMONT DE L’EMBOLE ET COLLAPSUS DES VAISSEAUX D’AVAL GAZ DU SANG : HYPOXIE - HYPOCAPNIE VD OD VG OG ECHOGRAPHIE TRANSTHORACIQUE ( APICALE 4 CAVITÉS ) DILATATION DU VENTRICULE ET DE L’OREILLETTE DROITS PAR COEUR PULMONAIRE AIGU ECG DE SURFACE 12 DERIVATIONS : ASPECT S1 q3 T3 ( SIGNE DE MC GINN ET WHITE ) ET DE BLOC DE BRANCHE DROIT INCOMPLET ÉCHOGRAPHIE VEINEUSE THROMBOSE DE LA VEINE FÉMORALE COMMUNE BIOLOGIE : D-DIMERES > 500 ug / L : CARACTERE AIGU ≤ 500 ug / L : EXCLUSION EVENEMENT AIGU SI… PROBABILITE CLINIQUE PEU ELEVEE PROBABILITE CLINIQUE = FONDATION STRATEGIE DIAGNOSTIQUE SCORES THROMBOPHLÉBITE DU MEMBRE INFÉRIEUR GAUCHE ESTIMATION DE LA PROBABILITÉ CLINIQUE DE TVP À L’AIDE DU SCORE ( S ) DE WELLS ( Lancet 1997 : 350 : 1795-8 ) CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES S Cancer actif en cours de traitement ou découvert depuis < 6 mois ou en traitement palliatif 1 Paralysie, parésie, immobilisation platrée du membre suspect 1 Alitement récent > 3 jours ou chirurgie majeure datant de < 4 semaines 1 Douleur localisée sur le trajet veineux profond 1 Tuméfaction de tout un membre 1 Tuméfaction unilatérale > 3 cm par rapport au mollet controlatéral 1 Oedème prenant le godet 1 Veines superficielles (non variqueuses) collatérales 1 Présence d’un diagnostic alternatif au moins aussi probable que celui de la TVP -2 Probabilité élevée ≥ 3 Probabilité intermédiaire 1-2 Probabilité faible < 1 Estimation de la probabilité clinique d’EP selon les scores de prédiction cilnique de Wells ( Thromb Haemost 2000 ; 83 : 416-20) et de Genève ( Arch Intern Med 2001; 161 : 92-7 ) Score de Wells +2 Rythme cardiaque > 100/min +1 Chirurgie récente +3 +3 Age : 60 à 79 ans > 80 ans +1 +2 +3 PaCO2 : < 4,8 kPa ( 36 mmHg ) 4,8 – 5,19 kPa ( 36-39 mmHg ) +2 +1 PaO2 : < 6,5 kPa ( 49 mmHg ) 6,5 -7,99 kPa ( 49-59,9 mmHg ) 8 - 9,49 kPa ( 60-71,2 mmHg ) 9,5 – 10,99 kPa ( 71,3 – 82,4 mmHg ) +4 +3 +2 +1 Atélectasie +1 Élévation d’une coupole diaphragmatique +1 +1,5 Rythme cardiaque > 100/min +1,5 Chirurgie récente ou immobilisation +1,5 Signe de TVP Diagnostic autre moins probable que l’EP Hémoptysie +1 Cancer +1 ≥ 7 Probabilité moyenne 2-6 Probabilité faible 0-1 S Antécédent de TVP ou EP Antécédent de TVP ou EP Probabilité forte Score de Genève S Probabilité forte ≥ Probabilité moyenne 5-8 Probabilité faible 0-4 9 Évaluation de la probabilité clinique de TVP Faible ou moyenne Forte D-dimères ≤ 500 ug/L Pas de traitement > 500 ug/L Échographie veineuse Pas de TVP Pas de traitement TVP Traitement Échographie veineuse Pas de TVP Phlébographie Pas de TVP Pas de traitement TVP Traitement ALGORITHME DIAGNOSTIQUE DE LA TVP TVP Traitement Évaluation de la probabilité clinique d’EP Faible ou moyenne Forte D-dimères ≤ 500 ug/L Pas de traitement > 500 ug/L Échographie veineuse Pas de TVP Scintigraphie Normale Pas de traitement Non diagnostique Probabilité clinique Faible Pas de traitement Échographie veineuse TVP Traitement Pas de TVP Scintigraphie Forte probabilité Traitement Moyenne Angiographie ! Non diagnostique Angiographie ! Pas d’EP Pas de traitement TVP Traitement Forte probabilité Traitement EP Traitement ALGORITHME DIAGNOSTIQUE DE L’EMBOLIE PULMONAIRE BASÉ SUR LA SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE VENTILATION-PERFUSION Évaluation de la probabilité clinique d’EP Faible ou moyenne Forte D-dimères ≤ 500 ug/L Pas de traitement > 500 ug/L Échographie veineuse Pas de TVP Scanner hélicoïdal Pas d’EP Pas de traitement TVP Traitement EP Traitement Échographie veineuse Pas de TVP Scanner hélicoidal Pas d’EP Angiographie ! Pas d’EP Pas de traitement TVP Traitement EP Traitement EP Traitement ALGORITHME DIAGNOSTIQUE DE LA PROBABILITÉ CLINIQUE DE L’EMBOLIE PULMONAIRE BASÉ SUR LE SCANNER HÉLICOÏDAL La maladie veineuse thrombo-embolique : même quand tu y penses toujours… tu n’y penses pas encore suffisamment
