Troubles bipolaires et symptômes dits névrotiques

L’Encéphale, 2006 ; 32 : 33-7, cahier 2 S 33
Troubles bipolaires et symptômes dits névrotiques
B. AOUIZÉRATE
(1)
(1) INSERM et CH Charles Perrens, Bordeaux.
CLINIQUE DU TROUBLE BIPOLAIRE
Le symptôme névrotique au sens de la CIM 10 est un
symptôme anxieux au sein du trouble bipolaire.
La clinique de la manie ou de la mixité peut être divisée
en 5 groupes de symptômes :
– la dysphorie avec l’humeur dépressive, la labilité
émotionnelle, la culpabilité, l’anxiété et les idées suicidai-
res. La sévérité de l’anxiété est corrélée à la sévérité de
l’humeur dépressive (28) ;
– l’agitation psychomotrice avec l’hyperactivité, la
tachypsychie, la distractibilité, la logorrhée, la facilité du
contact ;
– les éléments psychotiques avec les idées délirantes
de grandeur (congruentes à l’humeur) ou de persécution
(non congruentes à l’humeur), l’absence d’insight relevant
du caractère délirant de ces pensées ;
– l’euphorie avec la jovialité, l’augmentation de la
sexualité et les idées de grandeur non délirantes ;
– l’agressivité et l’irritabilité (7, 8).
Dans l’étude de Cassidy, 316 patients bipolaires ont été
inclus (tableau I) ; 43 présentaient un état mixte et 273 un
état maniaque. La fréquence des symptômes de l’item
« dysphorie » a été comparée selon qu’il s’agissait d’un
état maniaque ou mixte.
COMORBIDITÉS ANXIEUSES
Épidémiologie
Selon une étude de McElroy de 1995, les troubles
obsessionnels compulsifs et les états de stress post-trau-
matiques sont plus fréquents dans la manie mixte que
dans la manie pure. Ils sont retrouvés respectivement
dans 21 % et 25 % des états mixtes contre 4 % et 13 %
des états maniaques purs (23) (tableau II) .
Selon une étude de Kessler, la comorbidité anxieuse
est très fréquente dans le trouble bipolaire. Sur 130 sujets
bipolaires de type I, on retrouve un trouble panique chez
33,1 % des sujets, une agoraphobie chez 62,4 % des
patients, une phobie sociale chez 47,2 % des patients,
une anxiété généralisée dans 42,6 % des cas, un état de
stress post-traumatique dans 38,8 % des cas (16, 17).
La comorbidité anxieuse touche les troubles bipolaires
de type I et II dans les mêmes proportions (22).
L’étude de Judd rapporte que le trouble obsessionnel
compulsif, la phobie sociale et le trouble anxiété généra-
lisé sont plus fréquents dans la bipolarité de type I que de
type II (15).
Selon une étude de Simon, la comorbidité anxieuse
dans le trouble bipolaire est supérieure à celle retrouvée
dans la dépression récurrente (31).
La fréquence du trouble panique chez des apparentés
de premier degré bipolaires de patients bipolaires est dou-
blée lorsque les patients souffrent d’attaque de panique
ou de trouble panique (19) (tableau III) .
Profil évolutif des troubles bipolaires
avec comorbidité anxieuse
Selon la chronologie d’apparition des deux troubles, on
observe des différences entre les pourcentages de trouble
panique, trouble obsessionnel compulsif et phobie
TABLEAU I. — Considérations cliniques : symptomatologie
dans le trouble bipolaire (D’après Cassidy, 7, 8).
Trouble
bipolaire
(n = 316)
Symptômes
(« Scale for Manic
States »)
État
maniaque
(n = 273)
État mixte
(n = 43)
Humeur dysphorique 28,9 % 97,7 %
Labilité émotionnelle 64,8 % 95,3 %
Culpabilité 4,8 % 48,8 %
Anxiété 32,2 % 83,7 %
Idées suicidaires 8,8 % 58,8 %

B. Aouizérate L’Encéphale, 2006 ; 32 : 33-7, cahier 2
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sociale. Le trouble panique survient dans les mêmes pro-
portions avant, en même temps ou après le début du trou-
ble bipolaire de type II. Dans 94,7 % des cas, la phobie
sociale précède le trouble bipolaire de type II (26)
(tableau IV) .
Âge de début : 3 possibilités = TA avant TB II (hypo-
manie (1) ; TB II (hypomanie) avant TA (2) ; TB II (hypo-
manie) = TA (3).
Strakowski et al. ont étudié le profil évolutif du trouble
bipolaire et du trouble anxieux comorbide chez des
patients durant une année après hospitalisation (34). Soit
l’évolution est parallèle, c’est-à-dire qu’il y a résolution ou
non résolution des deux troubles ; soit l’évolution est diver-
gente, lorsque le trouble bipolaire persiste plus d’un mois
après la résolution du trouble anxieux ou vice et versa.
Si le trouble bipolaire s’associe à un stress post-trau-
matique, on observe une prédominance d’évolutions
divergentes avec une persistance du trouble anxieux
après la résolution du trouble bipolaire. S’il s’associe un
trouble obsessionnel compulsif, on observe plus fréquem-
ment une évolution parallèle favorable (tableau V) .
Quatre profils évolutifs possibles : non-résolution TB/
TA durant l’année de suivi (1) ; résolution du TB parallèle
à celle du TA (moins d’un mois) et réciproquement durant
l’année de suivi (2) ; TA plus d’un mois après la résolution
du TB durant l’année de suivi (3) ; TB plus d’un mois après
la résolution du TA durant l’année de suivi (4).
TABLEAU II. — Considérations épidémiologiques : comorbidité dans les troubles bipolaires.
Population TP Ag PS TOC TAG ESPT
McElroy et al. (23) TB
(SCID-P, DSM III-R)
(n = 71)
MP 4 %
MM 21 %
13 %
25 %
Kessler et al. (16, 17) TB I (NCS)
(CIDI, DSM III-R)
(n = 130)
33,1 % 62,4 % 47,2 % 42,6% 38,8 %
McElroy et al. (22) TB
(SCID-P, DSM IV)
(n = 228)
TB I 20 %
TB II 20 %
17 %
12 %
9 %
10 %
3 %
2 %
7 %
4 %
Simon et al. (31) TB
(SCID, DSM IV)
(n = 122)
37,8 %
(DU 14 %)
3,3 % 31,1 % 13,4 %
(DU 5,3 %)
27,3 %
(DU 9,7 %)
19,2 %
Judd et al. (15) TB (CDS)
(SADS, RDC)
(n = 206)
TB I 5,9 %
TB II 7,0 %
5,9 %
5,6 %
0 %
4,2 %
2,2 %
8,4 %
11,8 %
21,1 %
Simon et al. (30) TB
(MINI, DSM IV)
(n = 475)
TB I 18,3 %
TB II 13,9 %
10,3 %
2,6 %
23,2 %
18,3 %
10,9 %
7,0 %
19,1 %
16,5 %
18,8 %
12,2 %
TP : trouble panique ; Ag : agoraphobie ; PS : phobie sociale ; TOC : trouble obsessionnel compulsif ; TAG : trouble anxiété généralisée ;
ESPT : état de stress post-traumatique.
TABLEAU III. — Comorbidité chez les apparentés de 1
er
degré avec trouble bipolaire avec histoire familiale de trouble bipolaire
± attaque de panique ou trouble panique (D’après Mac Kinnon, 19).
Population Apparentés TP+ de proposants
TB+/TP- Apparentés TP+ de proposants TB+/AP+ Apparentés TP+ de proposants TB+/TP+
TB
(DIGS, DSM IV)
(n = 203)
TB I 11 %
TB II 12 %
TB I 24 %
TB II 35 %
TB I 26 %
TB II 27 %
TP : trouble panique ; TB : trouble bipolaire ; AP : attaque de panique.
TABLEAU IV. — Troubles anxieux/troubles bipolaires
(D’après Perugi, 26 ).
Âge de début TP PS TOC
(1) 33,3 % 94,7 % 52,2 %
(2) 38,1 % 5,3 % 43,5 %
(3) 28,6 % 0 % 4,3 %
TP : trouble panique ; PS : phobie sociale ; TOC : trouble obsessionnel
compulsif.

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Impact de la comorbidité anxieuse
sur le trouble bipolaire
Corrélats épidémiologiques
Les patients comorbides ont globalement un bas niveau
socio-économique (34).
Le sex-ratio est en faveur d’une prédominance
féminine : 72,7 % des sujets ayant un score élevé à l’auto-
questionnaire d’évaluation des symptômes du spectre
attaque de panique/agoraphobie (PAS-SR) sont des fem-
mes (11).
La moyenne d’âge de survenue d’un premier épisode
thymique est de 15,6 ans lorsqu’il s’associe un trouble
anxieux ; elle est de 19, 4 ans chez les sujets exempts de
troubles anxieux (30).
L’âge de début de la dépression bipolaire est significa-
tivement plus précoce chez les sujets anxieux (19,4 ans
en moyenne) par rapport aux sujets bipolaires non anxieux
(23 ans) (5).
Une relation a été mise en évidence entre âge de début
précoce du trouble bipolaire et comorbidité avec le trouble
panique (13, 29).
Le risque d’abus de substances psychoactives sédati-
ves est 7 fois supérieur chez les sujets présentant une
comorbidité anxieuse de type attaques de panique ou pho-
bie sociale (12).
La présence d’une comorbidité anxieuse double la pré-
valence des troubles liés aux substances psychoactives
chez les sujets bipolaires (30).
Corrélats cliniques
Certains symptômes sont plus sévères en cas de
comorbidité anxieuse : somatisations, anxiété, phobie,
symptômes obsessionnels, dépression, sensitivité inter-
personnelle, traits psychotiques ou paranoïaques (35).
On retrouve plus d’antécédents d’épisodes dépressifs,
d’idées suicidaires et des symptômes dépressifs plus
sévères chez les sujets ayant un haut score à l’autoques-
tionnaire d’évaluation du spectre attaque de panique/ago-
raphobie (11).
Boylan et al. font le lien entre phobie sociale et anxiété
généralisée et un certain nombre de caractéristiques
cliniques : durant l’année de suivi, le groupe de sujets avec
trouble anxieux comprenait moins de sujets euthymiques
(22,1 % contre 44,3 %), présentait plus de symptômes
thymiques modérés à sévères (57,3 % contre 40,2 % )
ainsi qu’une dépression plus sévère (5).
Il a été démontré une relation entre comorbidité
anxieuse (en particulier trouble panique, phobie sociale
et trouble obsessionnel compulsif) et idéations suicidaires
ou tentatives de suicide chez les sujets bipolaires (4, 9,
18, 32).
Corrélats thérapeutiques
En cas d’attaque de panique ou agoraphobie chez des
sujets bipolaires de type I, le temps nécessaire à la rémis-
sion est allongé de manière significative (44 semaines
contre 17 semaines chez des sujets à score PAS-SR bas)
(11). Mais cet allongement de temps affecterait surtout les
sujets dont l’épisode thymique index est dépressif (10).
La comorbidité anxieuse induirait une moindre réponse
à la lithiothérapie. Une réponse à la lithiothérapie est obte-
nue chez 33 % sujets à haut score d’anxiété et chez 51 %
des sujets à bas niveau d’anxiété (37).
Remarque : Une bonne réponse au traitement se définit
par une absence d’épisode thymique nécessitant l’adjonc-
tion d’un agent antidépresseur ou neuroleptique pendant
plus d’une semaine ou une hospitalisation sur une période
de 12 mois.
La réponse aux anticonvulsivants est de 54 % chez les
sujets bipolaires avec comorbidité anxieuse contre 85 %
chez les sujets sans troubles anxieux (13).
Remarque : Une bonne réponse au traitement se définit
par une diminution de la fréquence et de la sévérité des
épisodes thymiques durant au moins deux ans de traite-
ment, ou une rechute à l’arrêt du traitement ou, une
absence de rechute pendant au moins deux ans.
Les sujets bipolaires à haut risque familial d’attaque de
panique présentent deux fois plus de virage thymique
rapide ou de cycles rapides que les sujets à bas risque
familial d’attaque de panique (20). La recherche d’anté-
cédents familiaux peut donc avoir un impact sur la prise
en charge de la maladie.
Conclusion
La prévalence de chacun des troubles anxieux est plus
élevée chez les sujets bipolaires qu’en population géné-
rale.
La phobie sociale et le trouble obsessionnel compulsif
sont plus souvent associés au trouble bipolaire de type II
qu’au trouble bipolaire de type I.
L’âge d’apparition de la phobie sociale est plus précoce
que l’âge de début du trouble bipolaire.
Généralement, le profil évolutif du trouble bipolaire et
du trouble obsessionnel compulsif sont superposables.
La comorbidité anxieuse est plus fréquemment asso-
ciée à un bas niveau socio-économique et au sexe fémi-
TABLEAU V. — Troubles bipolaires/troubles anxieux
(D’après Strakowski, 34 ).
Profil évolutif ESPT TOC TA autres
(1) 21 % 11 % 42 %
(2) 14 % 44 % 0 %
(3) 43 % 0 % 33 %
(4) 21 % 11 % 17 %

B. Aouizérate L’Encéphale, 2006 ; 32 : 33-7, cahier 2
S 36
nin. Sa présence est liée à un âge de début du trouble plus
précoce, une augmentation de la prévalence du trouble
lié aux substances psychoactives, une aggravation des
manifestations cliniques, et une altération de la réponse
thérapeutique pour les sels de lithium et les anticonvulsi-
vants.
PERSPECTIVES
Peu d’études s’intéressent à l’effet des anticonvulsi-
vants dans les troubles anxieux. Dans la littérature, on
trouve une étude non contrôlée du valproate de sodium
dans le trouble panique (1),deux études de la prégabaline
dans la phobie sociale et le trouble anxieux généralisé (25,
27), une étude de la gabapentine dans la phobie sociale
(24), deux études du topiramate dans la phobie sociale
ou l’état de stress post-traumatique (3, 36), une étude de
la lamotrigine en complément d’antidépresseur dans l’état
de stress post traumatique (14).
Concernant les antipsychotiques, retenons l’étude ris-
péridone versus olanzapine dans l’état de stress post-
traumatique et le trouble obsessionnel compulsif (2, 6, 21,
33).
La place des thérapies cognitivo-comportementales est
essentielle en cas de comorbidité anxieuse.
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