INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUË Insuffisances respiratoires
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Insuffisances respiratoires chroniques et aiguës : INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUË Commentaires réalisés par le Pr Ch Baillard, service d’anesthésie anesthésie--réanimation, Hôpital Avicenne CHU de Bobigny, APHP. Email: [email protected] Dans l’Insuffisance Respiratoire Aiguë (IRA) - Dans l’Insuffisance Respiratoire Chronique (IRC ), la réserve cardiorespiratoire est suffisante pour assurer durablement une stabilité gazométrique. Les gaz du sang sont parfois normaux (au prix d’une augmentation du travail ventilatoire) ou anormaux mais stables. - Dans l’Insuffisance Respiratoire Aiguë (IRA) , la réserve cardiorespiratoire est insuffisante. Les gaz du sang s’altèrent et sont instables : il existe une hypoxémie PaO2 < 60 mmHg, SaO2 < 90 %, associée ou non à une hypercapnie et une acidose respiratoire PaCO2 > 60 mmHg et pH < 7,30. Dans l’Insuffisance Respiratoire Aiguë (IRA) Et des signes de mauvaise tolérance : Surtout, apparaissent des signes cliniques de détresse respiratoire : Dyspnée y p constante au repos p avec p polypnée yp ( 25 à 50 /mn)) superficielle p ++ Epuisement (bradypnée, pauses : arrêt respiratoire imminent) Cyanose des téguments Circulatoire Trouble du rythme cardiaque Tendance au collapsus et à l'état de choc circulatoire - marbrure et extrémités froides , oligo-anurie Signe d'insuffisance cardiaque droite - turgescence jugulaire Sueurs (hypercapnie) - hépatomégalie sensible avec reflux hépato-jugulaire Signe de luttes: tirage des muscles respiratoire accessoires Signe d'épuisement : balancement thoraco-abdominal Neurologique Encéphalopathie respiratoire - trouble du comportement (agitation , confusion , obnubilation, somnolence jusqu'au coma.) La réserve cardio-respiratoire est constituée de Augmentation de la ventilation minute mécanismes de compensation : 1. Augmentation de la ventilation minute qui vise à augmenter : Le contenu artériel en 02 (CaO2) - O2 combiné = Hb (g/100 ml) x 1,34 x SaO2 % - O2 dissous = PaO2 x 0,003 [CaO2 ( ml/100 ml) = Hb x 1,34 x SO2 + PO2 x 0,003] 2. Augmentation du débit cardiaque qui vise à augmenter : Le transport en oxygène (TaO2) [TaO2 (ml/min) = CaO2 x débit cardiaque)] L’augmentation du travail ventilatoire … … n’est possible que sous certaines conditions : 1. Si le patient en a les possibilités musculaires et 2. Si l’augmentation du travail ventilatoire ne dépasse pas un certain temps…… Sinon une fatigue des muscles respiratoires apparaît La tachypnée est le meilleur signe clinique. 1 Augmentation du débit cardiaque CONDUITE A TENIR (1) L’augmentation du travail cardiaque … … n’est possible que sous certaines conditions : 1. La fonction cardiaque est bonne (contractilité) 2. Les coronaires sont saines 3. La volémie est correcte. CONDUITE A TENIR (2) • Elements de surveillance essentiels 1. La fréquence respiratoire +++ (ne pas se fier à la valeur affichée par le scope) 2. SpO2, FC, TA 3. Rechercher: cyanose, tirage musculaire, sueur • Appeler un médecin • Assurer la liberté des VAS • Débuter l’oxygénothérapie: risque uniquement si IRC et hypercapnie. • Position: respecter la position assise (orthopnée) si le patient l’adopte spontanément Etiologie 1. Insuffisance respiratoire aiguë par trouble de la commande centrale ou de l'effecteur neuromusculaire AVC, traumatisme , prise de toxique, poliomyélite, Sclérose latérale amyotrophique, syndrome de Guillain-Barré, Myasthénie, tétanos, botulisme, curarisants 2. Insuffisance respiratoire aiguë par atteinte de la paroi thoracique Pleurésie, pneumothorax, Traumatisme thoracique, infection ou affection surajoutée sur insuffisance respiratoire chronique 4. Détecter les signes de gravité: difficulté à 3. Insuffisance respiratoire aiguë par obstruction des voies aériennes parler, trouble de conscience, trouble du rythme Voie aérienne supérieure : épiglottite, tumeur laryngo-trachéale, oedème glottique Obstacle bronchique: asthme aigu grave , décompensation aiguë de BPCO Etiologie Prise en charge et Principe de traitement 4. Insuffisance respiratoire aiguë par atteinte du parenchyme pulmonaire Pneumopathie infectieuse, Oedème pulmonaire hémodynamique (OAP cardiogénique) Syndrome S d d de dé détresse respiratoire i i aiguë i ë ( SDRA) = OAP lé lésionnel i l de d cause multiples ( infection, embolie graisseuses, toxique, inhalation de liquide gastrique, noyade...) Pneumopathie interstitielle - Symptomatique - Spécifique/Etiologique 5. Insuffisance respiratoire aiguë par atteinte vasculaire Embolie pulmonaire 2 Traitement symptomatique Traitement spécifique • Asthme: Oxygénothérapie On aide le patient à s’oxygéner Quantité suffisante pour obtenir une PaO2 >60 mmHg A adapter au terrain Support ventilatoire On aide le patient à ventiler Maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires. Il se manifeste par des crises de dyspnée sifflante. Des facteurs spécifiques (allergie) s'associent à d'autres non spécifiques (comme la pollution ou le tabac), et modulent ll'hyperréactivité hyperréactivité bronchique non spécifique. spécifique L'asthme L asthme touche tous les groupes d'âges mais se déclare souvent pendant l'enfance. – béta2 mimétiques aérosol – Corticoïdes par voie I.V – Anticholinergiques en 2ème intention - Facteur déclenchant Traitement spécifique • Décompensation de BPCO: – béta2 mimétiques aérosols – Adapter Ad pt r O2 aux ux Gaz G z du ssang: n : attention tt nti n à l’hypercapnie ++ – Antibiotique si contexte infectieux – VNI +++ Traitement spécifique • Œdème aigu pulmonaire cardiogénique: Envahissement des alvéoles pulmonaires par du plasma (crépitants bilatéraux à l’auscultation) ayant traversé la paroi capillaire par augmentation de pression dans la circulation pulmonaire – Dérivés nitrés I.V – Diurétiques – CPAP – Ttt étiologique Œdème aigu pulmonaire Traitement spécifique • Embolie pulmonaire: Obstruction des artères pulmonaires ou de leurs branches par des emboles le plus souvent cruoriques. – Anticoagulant: HNF ou HBPM – Thrombolyse si signes d’intolérance hémodynamique – Ttt étiologique 3 Traitement spécifique Pneumothorax incomplet gauche Pneumothorax: Epanchement gazeux dans la cavité pleurale – On peut le respecter ss’il il est unilatéral, minime et parfaitement toléré. - A l’inverse : exsufflation à l’aiguille si urgence vitale = Pneumothorax suffocant – Drainage conventionnel Pneumothorax complet droit Traitement spécifique • Pneumopathie infectieuse: Infection du parenchyme pulmonaire. Fièvre avec frissons, foyer de crépitants, parfois expectoration purulente. La radio thoracique est un examen essentiel pour confirmer fi lle di diagnostic sti ett é évoquer l’éti l’étiologie. l i – Antibiothérapie Pneumopathie droite non systématisée Pneumopathie franche lobaire aiguë 4
