Dans l`Insuffisance Respiratoire Aiguë (IRA)

INSUFFISANCE
RESPIRATOIRE AIGUË
Commentaires réalisés par le Pr Ch Baillard, service d’anesthésie-réanimation,
Hôpital Avicenne CHU de Bobigny, APHP. Email: [email protected]
Insuffisances respiratoire chronique et aiguës :
- Dans l’Insuffisance Respiratoire Chronique (IRC ), la réserve cardiorespiratoire est suffisante pour assurer durablement une stabilité
gazométrique. Les gaz du sang sont parfois normaux (au prix d’une
augmentation du travail ventilatoire) ou anormaux mais stables.
- Dans l’Insuffisance Respiratoire Aiguë (IRA) , la réserve cardiorespiratoire est insuffisante. Les gaz du sang s’altèrent et sont
instables : il existe une hypoxémie PaO2 < 60 mmHg, SaO2 < 90 %,
associée ou non à une hypercapnie et une acidose respiratoire PaCO2 >
60 mmHg et pH < 7,30.
Dans l’Insuffisance Respiratoire Aiguë (IRA)
Surtout, apparaissent des signes cliniques de détresse respiratoire :
Dyspnée constante au repos avec polypnée ( 25 à 50 /mn) superficielle ++
Epuisement (bradypnée, pauses : arrêt respiratoire imminent)
Cyanose des téguments
Sueurs (hypercapnie)
Signe de luttes: tirage des muscles respiratoire accessoires
Signe d'épuisement : balancement thoraco-abdominal
Dans l’Insuffisance Respiratoire Aiguë (IRA)
Et des signes de mauvaise tolérance :
Circulatoire
Trouble du rythme cardiaque
Tendance au collapsus et à l'état de choc circulatoire
- marbrure et extrémités froides , oligo-anurie
Signe d'insuffisance cardiaque droite
- turgescence jugulaire
- hépatomégalie sensible avec reflux hépato-jugulaire
Neurologique
Encéphalopathie respiratoire
- trouble du comportement (agitation , confusion , obnubilation,
somnolence jusqu'au coma.
La réserve cardio-respiratoire est constituée de
mécanismes de compensation :
1. Augmentation de la ventilation minute qui vise à augmenter :
Le contenu artériel en 02 (CaO2)
- O2 combiné = Hb (g/100 ml) x 1,34 x SO2 %
- O2 dissous = PaO2 x 0,003
[CaO2 ( ml/100 ml) = Hb x 1,34 x SO2 + PO2 x 0,003]
2. Augmentation du débit cardiaque qui vise à augmenter :
Le transport en oxygène (TaO2)
[TaO2 (ml/min) = CaO2 x débit cardiaque)]
Augmentation de la ventilation minute
L’augmentation du travail ventilatoire …
… n’est possible que sous certaines conditions :
1. Si le patient en a les possibilités musculaires et
2. Si l’augmentation du travail ventilatoire ne dépasse pas
un certain temps……
Sinon une fatigue des muscles respiratoires apparaît
La tachypnée est le meilleur signe clinique.
Augmentation du débit cardiaque
L’augmentation du travail cardiaque …
… n’est possible que sous certaines conditions :
1. La fonction cardiaque est bonne (contractilité)
2. Les coronaires sont saines
3. La volémie est correcte.
CONDUITE A TENIR (1)
• Appeler un médecin
• Assurer la liberté des VAS
• Débuter l’oxygénothérapie: risque uniquement si IRC et
hypercapnie.
• Position: respecter la position assise (orthopnée) si le
patient l’adopte spontanément
CONDUITE A TENIR (2)
• Elements de surveillance essentiels
1. La fréquence respiratoire +++ (ne pas se fier à la valeur affichée par le scope)
2. SpO2, FC, TA
3. Rechercher: cyanose, tirage musculaire, sueur
4. Détecter les signes de gravité: difficulté à
parler, trouble de conscience, trouble du rythme
Etiologie
1. Insuffisance respiratoire aiguë par trouble de la commande
centrale ou de l'effecteur neuromusculaire
AVC, traumatisme , prise de toxique, poliomyélite, Sclérose latérale
amyotrophique, syndrome de Guillain-Barré, Myasthénie, tétanos,
botulisme, curarisants
2. Insuffisance respiratoire aiguë par atteinte de la paroi
thoracique
Pleurésie, pneumothorax, Traumatisme thoracique, infection ou affection
surajoutée sur insuffisance respiratoire chronique
3. Insuffisance respiratoire aiguë par obstruction des voies
aériennes
Voie aérienne supérieure : épiglottite, tumeur laryngo-trachéale, oedème
glottique
Obstacle bronchique: asthme aiguë grave , décompensation aiguë de BPCO
Etiologie
4. Insuffisance respiratoire aiguë par atteinte du parenchyme
pulmonaire
Pneumopathie infectieuse,
Oedème pulmonaire hémodynamique (OAP cardiogénique)
Syndrome de détresse respiratoire aiguë ( SDRA) = OAP lésionnel de cause
multiples ( infection, embolie graisseuses, toxique, inhalation de liquide
gastrique, noyade...)
Pneumopathie interstitielle
5. Insuffisance respiratoire aiguë par atteinte vasculaire
Embolie pulmonaire
Prise en charge et
Principe de traitement
- Symptomatique
- Spécifique/Etiologique
Traitement symptomatique
Oxygénothérapie
On aide le patient à s’oxygéner
Quantité suffisante pour obtenir une PaO2 >60 mmHg
A adapter au terrain
Support ventilatoire
On aide le patient à ventiler
Traitement spécifique
• Asthme:
Maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires.
Il se manifeste par des crises de dyspnée sifflante.
Des facteurs spécifiques (tels que l'allergie) s'associent à d'autres
non spécifiques (comme la pollution ou le tabac), et modulent
l'hyperréactivité bronchique non spécifique. L'asthme touche tous
les groupes d'âges mais se déclare souvent pendant l'enfance.
– béta2 mimétiques aérosol
– Corticoides par voie I.V
– Anticholinergiques en 2ème intention
- Facteur déclenchant
Traitement spécifique
• Décompensation de BPCO:
– béta2 mimétiques aérosols
– Adapter O2 aux Gaz du sang: attention à
l’hypercapnie ++
– Antibiotique si contexte infectieux
– VNI +++
Traitement spécifique
• Oedeme aigu pulmonaire cardiogénique:
Envahissement des alvéoles pulmonaires par du plasma (crépitants
bilatéraux à l’auscultation) ayant traversé la paroi capillaire par
augmentation de pression dans la circulation pulmonaire
– Dérivés nitrés I.V
– Diurétiques
– CPAP
– Ttt étiologique
Oedeme aigu pulmonaire
Traitement spécifique
• Embolie pulmonaire:
Obstruction des artères pulmonaires ou de leurs branches par des
embols le plus souvent cruoriques.
– Anticoagulant: HNF ou HBPM
– Thrombolyse si signes d’intolérance
hémodynamique
– Ttt étiologique
Traitement spécifique
Pneumothorax:
Epanchement gazeux dans la cavité pleurale
– On peut le respecter s’il est unilatéral,
minime et parfaitement toléré.
- A l’inverse : exsufflation à l’aiguille si
urgence vitale = Pneumothorax suffocant
– Drainage conventionnel
Pneumothorax incomplet gauche
Pneumothorax complet droit
Traitement spécifique
• Pneumopathie infectieuse:
Infection du parenchyme pulmonaire.
Fièvre avec frissons, foyer de crépitants, parfois expectoration
purulente. La radio thoracique est un examen essentiel pour
confirmer ce diagnostic et évoquer l’étiologie.
– Antibiothérapie
Pneumopathie droite non systématisée
Pneumopathie franche lobaire aiguë