Résultats Actions d`amélioration menées INDICATEURS QUALITÉ

  Cota-
tion
Cou-
leur
Valeur de
l’indica-
teur
Date des
données
Source Entité
Lutte contre les infections
nosocomiales (score agrégé)
donne une mesure globale de la lutte contre les infections
nosocomiales A87.26
/100 2012 TBIN Etablis- sement
ICALIN.2
Indicateur composite des activités de lutte
contre les infections nosocomiales
évalue l’organisation de la lutte contre les infections noso-
comiales dans l’établissement,les moyens mobilisés et les
actions mises en œuvre
A88.50
/100 2012 TBIN Etablis- sement
n Formalisation des enseignements en hygiène dispensés pour toutes les catégories professionnelles.
n Mise en place d’une surveillance vaccinale du personnel pour la varicelle, la coqueluche et la rou-
geole.
ICSHA.2
Indicateur de consommation des solutions
hydro-alcooliques
est un marqueur indirect de la mise en œuvre eective de
l’hygiène des mains A83.40
/100 2012 TBIN Etablis- sement
n Sensibilisation du personnel à l’hygiène des mains par la mise à disposition des services du caisson
pédagogique pendant 15 jours.
ICATB
Indicateur composite de bon usage des
antibiotiques
reète le niveau d’engagement de l’établissement de santé
dans une démarche visant à optimiser l’ecacité des traite-
ments antibiotiques
A85.00
/100 2012 TBIN Etablis- sement
n Formalisation et diusion des règles de bon usage des antibiotiques.
n Désignation d’un médecin référent en antibiothérapie.
n Mise à disposition des prescripteurs d’un conseil diagnostique et thérapeutique en antibiothérapie.
n Mise en place d’une démarche d’alerte relative à la réévaluation de l’antibiothérapie.
n Inscription de l’établissement dans un réseau de surveillance des consommations d’antibiotiques.
ICA-BMR
Indicateur composite de maitrise de la diu-
sion des bactéries multi- résistantes
évalue l’organisation pour la maitrise de la diusion des
bactéries multi-résistantes,les moyens mobilisés et les
actions mise en œuvre par l’établissement
A 100 /100 2012 TBIN Etablis-
sement
ICA-LISO
Indicateur composite de lutte contre les
infections du site opératoire
évalue l’organisation pour la prévention des infections du
site opératoire en chirurgie ou en obstétrique,les moyens
mobilisés et les actions mises en œuvre par l’établissement
B 84 /100 2012 TBIN Etablis-
sement
n Réactualisation du protocole préparation pré-opératoire.
n Systématisation du retour des résultats des surveillances aux services impliqués.
Indice SARM
Staphylococcus Aureus Résistant à la
Méthicilline
reète le niveau de risque d’acquisition d’un SARM pour un
patient C 0,61 2012 TBIN Etablis-
sement
Qualité du dossier anesthé-
sique évalue la qualité du dossier anesthésique A 90 % 2011 QUAL-
HAS MCO
Début des symptômes de
l’accident vasculaire cérébral
évalue si la date et l’heure de début des symptômes ont
été notées dans le dossier du patient hospitalisé pour un
infarctus cérébral
B 79 % 2012 QUAL-
HAS MCO
n Utilisation d’une che de prise en charge de l’AVC aux Urgences, avec traçabilité des informations
importantes.
n Mise au point et diusion de deux procédures relatives aux examens d’imagerie réalisés en urgence
dans le cadre de pathologies neurologiques.
Administration d’aspirine
après un infarctus cérébral
évalue l’administration d’aspirine,en l’absence de contre-
indication,dans les 24 premières heures d’hospitalisation
après un infarctus cérébral
A 95 % 2012 QUAL-
HAS MCO n Rappel aux médecins urgentistes et aux neurologues des recommandations de prescriptions d’aspi-
rine après un infarctus cérébral.
Evaluation par un profes-
sionnel de la rééducation
dans le cadre de l’accident
vasculaire cérébral
mesure si l’évaluation par un professionnel de la rééduca-
tion (médecin de médecine physique et de réadaptation,ki
nésithérapeute,orthophoniste,ergothérapeute) a été notée
dans le dossier du patient hospitalisé pour un accident
vasculaire cérébral
A 95 % 2012 QUAL-
HAS MCO n Recrutement d’une orthophoniste pour assurer la rééducation du langage oral.
Qualité du dossier patient
dans le cadre de l’accident
vasculaire cérébral
évalue la qualité du dossier du patient hospitalisé pour un
accident vasculaire cérébral A 92 % 2012 QUAL-
HAS MCO n Rappel d’informations sur la bonne tenue du dossier patient réalisé auprès des services des urgences
et de neurologie.
Prescriptions médicamen-
teuses après un infarctus du
myocarde
évalue la prescription de l’ensemble des traitements néces-
saires à la sortie de l’établissement de santé pour un patient
hospitalisé pour un infarctus du myocarde
C75 % 2012 QUAL-
HAS MCO n Mise en place d’une alerte dans le dossier médical informatisé an de réaliser des prescriptions médi-
camenteuses conformes aux recommandations.
Hygiène de vie après un
infarctus du myocarde
évalue la sensibilisation du patient aux règles hygiéno-dié-
tétiques au cours ou à l’issue du séjour hospitalier après un
infarctus du myocarde
C 64 % 2012 QUAL-
HAS MCO
n Mise en place de journées d’éducation thérapeutique auprès de patients coronariens ou insusants
cardiaques.
n Sensibilisation des Inrmières à la traçabilité des ateliers d’éducation thérapeutique qu’elles assurent.
n Amélioration du compte rendu d’hospitalisation informatisé pour la traçabilité de la sensibilisation
du patient aux règles hygiéno-diététiques.
Prévention de l’hémorragie
après un accouchement
évalue si la modalité de la délivrance,la réalisation d’une
injection prophylactique d’ocytocine et le contrôle de l’état
du placenta ont été notés dans le dossier de la patiente
B72 % 2012 QUAL-
HAS MCO
n Mise en place de dispositifs permettant l’évaluation précise des pertes sanguines pendant l’accouche-
ment.
n Elaboration d’un protocole de prise en charge des hémorragies de la délivrance.
n Amélioration de l’organisation de la transfusion sanguine, dans le secteur naissance.
Surveillance clinique mini-
male après un accouche-
ment
évalue si la surveillance clinique minimale après l’accouche-
ment et l’examen médical autorisant la sortie de la salle de
naissance ont été notés dans le dossier de la patiente
C 52 % 2012 QUAL-
HAS MCO
n Amélioration du partogramme (document permettant le relevé des diérents informations relatives
au déroulement de l’accouchement).
n Mise en place d’un système de compagnonnage entre les anciennes et les nouvelles sages-femmes.
n Relecture collective systématique des dossiers d’accouchement de la veille.
n Evaluation interne de la qualité de la tenue du partogramme en 2014.
Décision médicale en équipe
en cas de cancer
évalue si une proposition de traitement a été émise par au
moins trois médecins de spécialités diérentes lors de la
prise en charge initiale d’un patient atteint de cancer
B87 % 2011 QUAL-
HAS MCO
n Rappel d’informations réalisé auprès de la communauté médicale, et des nouveaux praticiens en
particulier.
n Mise en place d’un formulaire d’enregistrement simple en RCP pour les cas standard ne requérant
pas nécessairement de discussions.
Équipements présents dans l’établissement :
•Scanner (ou tomodensitomètre)
•Imagerie par résonance magnétique (IRM)
•Caméra à scintillation (ou gamma-caméra)
•IRM ouverte 24/24 et 7/7 pour les urgences neurologiques et neurovasculaires
  Cota-
tion
Cou-
leur
Valeur de
l’indica-
teur
Date des
données
Source Entité
Traçabilité de l’évaluation
de la douleur
mesure la tracabilité de l’évaluation de la douleur dans le
dossier du patient C 39 % 2011
QUAL-
HAS MCO
n Désignation d’un référent Douleur dans chaque unité de soins.
n Harmonisation dans les soins des échelles d’évaluation de la douleur.
n Réalisation trimestrielle d’audits pédagogiques dans chaque unité de soins.
n Informatisation du dossier de soins avec traçabilité obligatoire de l’évaluation initiale de la douleur.
n Information des patients sur la prise en charge de la douleur par voie d’achage dans les chambres.
n Organisation d’une journée annuelle d’information de l’usager sur la douleur.
Suivi du poids évalue le dépistage des troubles nutritionnels chez le
patient adulte B 83 % 2011 QUAL-
HAS MCO
n Réalisation trimestrielle d’audits pédagogiques dans chaque unité de soins.
n Informatisation du dossier de soins avec traçabilité obligatoire du poids et de l’IMC.
n Mise en place des enquêtes de non goût dans les services et formation des agents sur un logiciel dédié
par le service diététique.
n Mise en place d’actions d’éducation pour la santé du patient en diabétologie et en cardiologie.
-
tion
évalue la qualité du courrier de n d’hospitalisation et son
délai d’envoi C 66 % 2011 QUAL-
HAS MCO
n Rappel d’informations réalisé auprès des professionnels sur le contenu minimum du courrier de n
d’hospitalisation.
n Réalisation d’un audit interne sur la rédaction du courrier de n d’hospitalisation avec mise en lumière
de résultats en nette progression.
Qualité du dossier patient évalue la qualité du dossier du patient hospitalisé B 78 % 2011 QUAL-
HAS MCO
n Rappel d’informations réalisé auprès des professionnels sur les critères de bonne tenue du dossier
patient.
n Mise en place d’un groupe de travail an de rééchir sur la meilleure utilisation et tenue possible du
dossier patient.
Légende : + -
TBIN : Tableau de Bord des Infections Nosocomiales
QUALHAS : Indicateurs QUALité de la Haute Autorité de Santé
MCO : Médecine Chirurgie Obstétrique
Résultats Actions d’amélioration menées
INDICATEURS QUALITÉ ET SÉCURITÉ DES SOINS DU CHAL