Résultats Actions d`amélioration menées INDICATEURS QUALITÉ
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Indicateurs Qualité et Sécurité des soins DU CHAL Résultats Actions d’amélioration menées Les indicateurs concernant la sécurité du patient Indicateurs Définition Cotation Couleur Valeur de l’indicateur Date des données Source Entité Lutte contre les infections nosocomiales (score agrégé) donne une mesure globale de la lutte contre les infections nosocomiales A 87.26 /100 2012 TBIN Etablissement ICALIN.2 évalue l’organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans l’établissement,les moyens mobilisés et les actions mises en œuvre A 88.50 /100 2012 TBIN Etablissement n Formalisation des enseignements en hygiène dispensés pour toutes les catégories professionnelles. n Mise en place d’une surveillance vaccinale du personnel pour la varicelle, la coqueluche et la rougeole. ICSHA.2 est un marqueur indirect de la mise en œuvre effective de l’hygiène des mains A 83.40 /100 2012 TBIN Etablissement n Sensibilisation du personnel à l’hygiène des mains par la mise à disposition des services du caisson pédagogique pendant 15 jours. ICATB reflète le niveau d’engagement de l’établissement de santé dans une démarche visant à optimiser l’efficacité des traitements antibiotiques n Formalisation et diffusion des règles de bon usage des antibiotiques. n Désignation d’un médecin référent en antibiothérapie. n Mise à disposition des prescripteurs d’un conseil diagnostique et thérapeutique en antibiothérapie. n Mise en place d’une démarche d’alerte relative à la réévaluation de l’antibiothérapie. n Inscription de l’établissement dans un réseau de surveillance des consommations d’antibiotiques. ICA-BMR évalue l’organisation pour la maitrise de la diffusion des ICA-LISO Indicateur composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales Indicateur de consommation des solutions hydro-alcooliques A 85.00 /100 2012 TBIN Etablissement A 100 /100 2012 TBIN Etablissement évalue l’organisation pour la prévention des infections du site opératoire en chirurgie ou en obstétrique,les moyens mobilisés et les actions mises en œuvre par l’établissement B 84 /100 2012 TBIN Etablissement Staphylococcus Aureus Résistant à la Méthicilline reflète le niveau de risque d’acquisition d’un SARM pour un patient C 0,61 2012 TBIN Etablissement Qualité du dossier anesthésique évalue la qualité du dossier anesthésique A 90 % 2011 QUALHAS MCO Début des symptômes de l’accident vasculaire cérébral évalue si la date et l’heure de début des symptômes ont été notées dans le dossier du patient hospitalisé pour un infarctus cérébral B 79 % 2012 QUALHAS MCO n Utilisation d’une fiche de prise en charge de l’AVC aux Urgences, avec traçabilité des informations importantes. n Mise au point et diffusion de deux procédures relatives aux examens d’imagerie réalisés en urgence dans le cadre de pathologies neurologiques. Administration d’aspirine après un infarctus cérébral évalue l’administration d’aspirine,en l’absence de contreindication,dans les 24 premières heures d’hospitalisation après un infarctus cérébral A 95 % 2012 QUALHAS MCO n Rappel aux médecins urgentistes et aux neurologues des recommandations de prescriptions d’aspirine après un infarctus cérébral. Evaluation par un professionnel de la rééducation dans le cadre de l’accident vasculaire cérébral mesure si l’évaluation par un professionnel de la rééducation (médecin de médecine physique et de réadaptation,ki nésithérapeute,orthophoniste,ergothérapeute) a été notée dans le dossier du patient hospitalisé pour un accident vasculaire cérébral A 95 % 2012 QUALHAS MCO n Recrutement d’une orthophoniste pour assurer la rééducation du langage oral. Indicateur composite de bon usage des antibiotiques Indicateur composite de maitrise de la diffu- bactéries multi-résistantes,les moyens mobilisés et les sion des bactéries multi- résistantes actions mise en œuvre par l’établissement Indicateur composite de lutte contre les infections du site opératoire Indice SARM n Réactualisation du protocole préparation pré-opératoire. n Systématisation du retour des résultats des surveillances aux services impliqués. Qualité du dossier patient dans le cadre de l’accident vasculaire cérébral Prescriptions médicamenteuses après un infarctus du myocarde évalue la qualité du dossier du patient hospitalisé pour un accident vasculaire cérébral A 92 % 2012 QUALHAS MCO n Rappel d’informations sur la bonne tenue du dossier patient réalisé auprès des services des urgences et de neurologie. évalue la prescription de l’ensemble des traitements nécessaires à la sortie de l’établissement de santé pour un patient hospitalisé pour un infarctus du myocarde C 75 % 2012 QUALHAS MCO n Mise en place d’une alerte dans le dossier médical informatisé afin de réaliser des prescriptions médicamenteuses conformes aux recommandations. Hygiène de vie après un infarctus du myocarde évalue la sensibilisation du patient aux règles hygiéno-diététiques au cours ou à l’issue du séjour hospitalier après un infarctus du myocarde MCO n Mise en place de journées d’éducation thérapeutique auprès de patients coronariens ou insuffisants cardiaques. n Sensibilisation des Infirmières à la traçabilité des ateliers d’éducation thérapeutique qu’elles assurent. n Amélioration du compte rendu d’hospitalisation informatisé pour la traçabilité de la sensibilisation du patient aux règles hygiéno-diététiques. Prévention de l’hémorragie après un accouchement évalue si la modalité de la délivrance,la réalisation d’une injection prophylactique d’ocytocine et le contrôle de l’état du placenta ont été notés dans le dossier de la patiente MCO n Mise en place de dispositifs permettant l’évaluation précise des pertes sanguines pendant l’accouchement. n Elaboration d’un protocole de prise en charge des hémorragies de la délivrance. n Amélioration de l’organisation de la transfusion sanguine, dans le secteur naissance. Surveillance clinique minimale après un accouchement évalue si la surveillance clinique minimale après l’accouchement et l’examen médical autorisant la sortie de la salle de naissance ont été notés dans le dossier de la patiente MCO n Amélioration du partogramme (document permettant le relevé des différents informations relatives au déroulement de l’accouchement). n Mise en place d’un système de compagnonnage entre les anciennes et les nouvelles sages-femmes. n Relecture collective systématique des dossiers d’accouchement de la veille. n Evaluation interne de la qualité de la tenue du partogramme en 2014. Décision médicale en équipe en cas de cancer évalue si une proposition de traitement a été émise par au moins trois médecins de spécialités différentes lors de la prise en charge initiale d’un patient atteint de cancer MCO n Rappel d’informations réalisé auprès de la communauté médicale, et des nouveaux praticiens en particulier. n Mise en place d’un formulaire d’enregistrement simple en RCP pour les cas standard ne requérant pas nécessairement de discussions. C 64 % B 72 % C 52 % B 87 % 2012 QUALHAS 2012 QUALHAS 2012 QUALHAS 2011 QUALHAS Les indicateurs concernant le parcours du patient Indicateurs Traçabilité de l’évaluation de la douleur Définition mesure la tracabilité de l’évaluation de la douleur dans le dossier du patient Suivi du poids évalue le dépistage des troubles nutritionnels chez le patient adulte Courrier de fin d’hospitalisation évalue la qualité du courrier de fin d’hospitalisation et son délai d’envoi Qualité du dossier patient Légende : + évalue la qualité du dossier du patient hospitalisé - TBIN : Tableau de Bord des Infections Nosocomiales QUALHAS : Indicateurs QUALité de la Haute Autorité de Santé MCO : Médecine Chirurgie Obstétrique Cotation C B C B Couleur Valeur de l’indicateur 39 % 83 % 66 % 78 % Date des données 2011 Source QUALHAS 2011 QUALHAS 2011 QUALHAS 2011 QUALHAS Entité MCO n Désignation d’un référent Douleur dans chaque unité de soins. n Harmonisation dans les soins des échelles d’évaluation de la douleur. n Réalisation trimestrielle d’audits pédagogiques dans chaque unité de soins. n Informatisation du dossier de soins avec traçabilité obligatoire de l’évaluation initiale de la douleur. n Information des patients sur la prise en charge de la douleur par voie d’affichage dans les chambres. n Organisation d’une journée annuelle d’information de l’usager sur la douleur. MCO n Réalisation trimestrielle d’audits pédagogiques dans chaque unité de soins. n Informatisation du dossier de soins avec traçabilité obligatoire du poids et de l’IMC. n Mise en place des enquêtes de non goût dans les services et formation des agents sur un logiciel dédié par le service diététique. n Mise en place d’actions d’éducation pour la santé du patient en diabétologie et en cardiologie. MCO n Rappel d’informations réalisé auprès des professionnels sur le contenu minimum du courrier de fin d’hospitalisation. n Réalisation d’un audit interne sur la rédaction du courrier de fin d’hospitalisation avec mise en lumière de résultats en nette progression. MCO n Rappel d’informations réalisé auprès des professionnels sur les critères de bonne tenue du dossier patient. n Mise en place d’un groupe de travail afin de réfléchir sur la meilleure utilisation et tenue possible du dossier patient. Équipements présents dans l’établissement : •Scanner (ou tomodensitomètre) •Imagerie par résonance magnétique (IRM) •Caméra à scintillation (ou gamma-caméra) •IRM ouverte 24/24 et 7/7 pour les urgences neurologiques et neurovasculaires
