Psychiatrie et Sexualité
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PsychiatrieetSexualité DrM.LeGal SexologieMédicale2015-2016 16octobre2015 07/12/15 1 Psychiatrieetsexualité • • • • • • • • IntroducBon Aperçushistoriques DSM-5et«FoncBonsexuelle» Pathologiesmentales:Psychoses,Troublesde l’humeur,Pathologiesanxieuses,Pathologies démenBelles,Étatdestresspost-traumaBque ComorbiditéssomaBques Causestoxiques Perversionssexuelles Autrespathologies 07/12/15 2 ConcepBonsducorps Corpshumoral Corpscosmique Corpsalambic Corpsvaporeux Corpsmécanique Corpshydraulique Corpsfibreux Corpsnerveux Corpsélectrique CorpsénergéBque 07/12/15 Corpshormonal CorpsgénéBque… CorpssophisBquéet scienBfique 3 Selonlesexe Facteurs socioculturels Facteurs psychologiques FoncBonsexuelle Facteursbiologiques vieillissements 07/12/15 4 DysfoncBonssexuellesetDSM5 Chezl’homme • ÉjaculaBonprématurée* • ÉjaculaBonretardée* • Perteoubaissedudésir* • DysfoncBonssexuelles induitespardes médicaments 07/12/15 Chezlafemme • Troublesdel’orgasme* • Troublesdel’intérêt*pour l’acBvitésexuelleoude l’excitaBon*sexuelle • Troublesliésàdes douleurs*ouliésàla pénétraBon* • DysfoncBonssexuelles induitespardes médicaments 5 DysfoncBonssexuelles • ÉliminerunesBmulaBonsexuelleinadéquate ouabsenteparmanquedeconnaissancessur lemécanismed’unesBmulaBonefficacequi procuredel’excitaBonet/ouduplaisir • Detouttempsouacquis • GénéraliséousituaBonnel • Grandesouffrance 07/12/15 6 DysfoncBonssexuelles • Évaluer:facteursliésau(x)partenaires* facteursrelaBonnels* facteursdevulnérabilitéindividuelle facteursculturelsetreligieux* facteursmédicaux comorbidités:facteursdestress,anxiété, dépression vieillissement* • ÉliminerTroublementalnonsexuel(pathologies mentales),Usagesdesubstances,d’alcool,de médicaments 07/12/15 7 PhysiologiedelaFoncBonsexuelle normale 1°)Neurotransme`eurssexuels: • Dopaminegouvernel’expérienceduplaisir,du renforcementdel’a`racBon,dumouvement, acBonpotenBaliséeparlatestostérone,inhibée parlasérotonine • Noradrénalineaugmenteledésiretl’excitaBon, facilitel’acBondeladopamineetdela testostérone • Sérotonineinhibel’excitaBonetl’orgasmedans les2sexes,symbioBquesaveclesœstrogènes chezlafemme 07/12/15 8 • 2°)Hormonessexuelles TestostéronesBmulela«drive»sexuelleet l’affirmaBondesoidansles2sexes, dopamineetnoradrénalinefacilitent, sérotonine,opiacésetprolacBneinhibent ProlacBneréduitlasensibilitéetlavigilance, parfoisassociéeavecasthénieouEDC,peut diminuerlatestostéronesiniveauélevé 07/12/15 9 FoncBonsexuelle Augmente/facilite • Désir: dopamine,testostérone, ocytocine,noradrénaline • Excita:on: Oxydenitrique,ACH/NA, Dopamine,testostérone, VIP,ocytocine • Orgasme: NA,dopamine,Ocytocine 07/12/15 Diminue/inhibe • Désir: sérotonine,prolacBne, opioïdes,bloqueursH2, GABA • Excita:on: bloqueursH2, Bêtabloquants,GABA • Orgasme: GABA,opioïdes 10 DysfoncBonssexuellesinduitespar unesubstance/unmédicament • PerturbaBondelafoncBonsexuelleenrelaBon temporelleavecledébutdel’usage,l’augmentaBon deladose(intoxicaBon)oul’arrêt(sevrage) • Sévéritéévaluéesurle%desoccasionsd’acBvité sexuelle • Alcool • Opiacés • SédaBfs,hypnoBques,anxiolyBques • AmphétaminesetPsychosBmulants • Cocaïne • Autres 07/12/15 11 I°)DysfoncBonssexuellesetPsychoses • Psychoses? • Troublessexuelsprimairespeuévaluésdans lespsychoses(quesBonnaires) • Qualitédevieetobservancedutraitement • PeudecapacitésdanslesrelaBonssociales • Effetsdespsychoses:82%H.et96%F.lors d’un1°épisode.(peudedésir,érecBon difficile,éjaculaBonprématurée,pasoupeu deplaisir) 07/12/15 12 LesanBpsychoBques • EffetsthérapeuBques • Effetsindésirables 07/12/15 13 DysfoncBonssexuelleset anBpsychoBques • AP:dopamine,prolacBne,noradrénaline, acétylcholine,sérotonine,testostérone,prisede poidsetdésir • Sensibilitéindividuelleàchaquemolécule • Effetsréversibles • Haldol:70% • Olanzapine:50% • Risperidone:60-70% • QueBapineetAripiprazole:pasd’effet(?) • Conduiteàtenir? 07/12/15 14 II°)DysfoncBonssexuelleset AnBdépresseurs • EDC? • TroublessexuelsprimairescourantsdanslesEDC • 40-50%rapportentunelibidodiminuée,une absencededésirdanslemoisquiprécèdele diagnosBc • Sévéritédeladépression//troublessexuels • Aggravéesoudéclenchéesparlestraitements • Qualitédevieetobservancedutraitement 07/12/15 15 CliniquedesEDC LesDépressionsféminines? Unefréquencedeuxfoisplusélevéequechez l’homme Enrapportaveccertainespériodes:puberté, prémenstruelle,grossesse,post-partum,ménopause Autrespathologiespsychiatriques LeshormonesfemellesparBcipentcertainementàla vulnérabilitéetauxrécidives 07/12/15 16 Différencehommes/femmes • PrévalencevieenBèredestr.del’humeur:10.2p.100pourles femmeset5.2pourleshommes • Lespsychoses:picsdesurvenuedeschizophrénies,T.D.après laménopause • InteracBonsStéroïdes/neurolepBques • Expressivitédépressive:dysthymies,anxiété,troubles alimentaires,hypersomnie,chronicité,saisonnalité,atypicité • Troublesbipolaires:typeII,cyclerapide,mixtes 07/12/15 17 DysfoncBonssexuelleset AnBdépresseurs • Dansles8joursaprèsledébutdutraitement • 10%rémissiontotale,11%parBelle(difficultés orgasme,éjaculaBon)à6mois • DiminuBondelaposologie • Bupropion:anBdotedesIRS,traitementde1° ligne • SildénafiletTadalafil 07/12/15 18 DysfoncBonssexuelleset AnBdépresseurs • ATD:balancecholinergie/adrénergie,sérotonine,oxydnitric, noradrénaline,hormones,prolacBne • Sensibilitéindividuelleàchaquemolécule • Effetsréversibles • ATDtricycliques:30% • Moclobémide:4% • IRSS:60-70% • Venlafaxine:70% • Mirtazapine:25% • DuloxeBne:46% • AgomelaBne:20% • Trazodone: • Bupropion:0,001 • TianepBne:? 07/12/15 19 III°)DysfoncBonssexuelleset • Régulateursdel’humeur:toussaufla Lamotrigine • GabapenBne:possibleanorgasmie • Benzodiazépines:problèmesd’érecBonet d’orgasme • Méthadone(pasbuprénorphine)etopiacés 07/12/15 20 IV°)DysfoncBonssexuellesetmodificaBondela personnalitédueàuneaffecBonmédicale • LespathologiesdémenBelles:démences fronto-temporales,démencesalcooliques, infecBeuses(PG,HIV),démencesposttraumaBques,démencessénilesdetype Alzheimer,vasculaires(manietardive) • LesaffecBonsneurologiques:Maladiede Parkinson(ettraitements),Choréede HunBngton… 07/12/15 21 V°)DysfoncBonssexuellesetFacteurs derisque • ÉjaculaBonretardée:1%,âgedépendant • ÉjaculaBonprécoce(60sec):anxiété,Phobies • Troubledel’érecBon:soumission,alexithymie,anxiété,âge(50% desHde+de60ans) • Troublesdel’orgasmechezlafemme:(17%enEuropeduNord, 42%enAsiedusud-est),difficultésàcommuniquer,anxiété,peu d’intérêtpourlesexe,préoccupaBonsdegrossesse • CroyancesnormaBves,a`entesmodestes • Anorexiementale,dysmorphiecorporelle • Violencessexuelles,physiques,traumaBsmes • 15%despersonnesayantdesantécédentspsychiatriques • Alcool • Homophobie 07/12/15 22 VI°)DysfoncBonssexuelleset ComorbiditéssomaBquesen Psychiatrie • SyndromeMétabolique • Obèsité,Hypertriglycéridémie • Pathologiescardiovasculaires:HTA,Troubles durythmeettraitements • Diabèteettroublesvasculaires • Tabagisme • Alcoolisme,toxicomanies 07/12/15 23 VII°)DysfoncBonssexuellesetautres traitementssomaBques • HTA:anB-HTAcentraux,diuréBques, bêtabloqueurs • Digoxine(désir) • Hypolipidémiants(désir) • AnBH2(anBandrogène,hyperprolacBnémie) • AINS • AnBestrogènes • Traitementsendocriniensengynécologie 07/12/15 24 VIII°)Pathologiesduelles • Schizophrénie:30à50%consommentdes substancesillicites(cannabis),70%avecle tabac • Troublebipolaire:30%alcool(2/3bipolaires hommes) • PersonnalitéhistrioniqueetanBsociale:30% alcool • Troubledel’usagedel’alcool:37%Psy • Usagerégulierdecocaïne:20%Psy 07/12/15 25 Autotal… +Troublessexuelsprimaires(liésàpathologie) +Troublesgravesdelapersonnalité +Troublessexuelsliésàpathologieduelle +TroublessexuelsliésàpathologiesomaBque +Troublessexuelsliésauxtraitements Psychiatriques +TroublessexuelsliésauxtraitementsSomaBques =…..?..........................................? Pourrencontre,séducBon,désir,plaisir… 07/12/15 26 TroublesParaphiliques(T.pp)selonDSM5 (perversionssexuelles) • • • • • • • • • TroubleVoyeurisme TroubleexhibiBonnisme Troublefro`eurisme Troublemasochismesexuel Troublesadismesexuel Troublepédophilie TroubleféBchisme TroubletransvesBsme…etautrespp Enlienavecunepathologiementale?une structure?Débilité?Borderline?Pervers? 07/12/15 27 CaractérisBquescommunes • PasunelisteexhausBvedespp • PréférencepourdesacBvitésanormales:troublesdes moyensdeséducBonettroublesalgolagniques • Préférencepourdesciblesanormales:personnes(enfants, amputés,cadavres)ouobjets,animaux • «Toutintérêtsexuelintenseetpersistant,autreque l’intérêtsexuelpourlasBmulaBongénitaleoules préliminairesavecunpartenairehumain phénotypiquementnormal,sexuellementmatureet consentant» • EntraînantunedétresseoualtéraBondufoncBonnement oupréjudicepourautrui • Uneouplusieurspp 07/12/15 28 Tr.Voyeurisme • Aumoins18ans • Aumoins6mois • ExcitaBonsexuelleintenseetrécurrente provoquéeparlefaitd’observerunepersonne (nonconsentante)quinesedoutederien,nue, entraindesedéshabilleroud’avoirdesrapports sexuels,semanifestantsouslaformede fantasmes,depulsionsoudecomportements • 12%H,4%F 07/12/15 29 Tr.ExhibiBonnisme • Aumoins6mois • ExcitaBonsexuelleintenseetrécurrente provoquéeparlefaitd’exhibersesorganes génitauxdevantunepersonnepriseaudépourvu (prépubèreoumature),semanifestantsousla formedefantasmes,depulsionsoude comportements • 2-4%H • ConduitesanBsociales,alcool,hypersexualité • Troublesbipolaires,EDC,Troublesanxieux,THDA 07/12/15 30 Tr.Fro`eurisme • 6mois • ExcitaBonsexuelleintenseetrécurrente provoquéeparlefaitdetoucherousefro`er contreunepersonnenonconsentante,se manifestantsouslaformedefantasmes,de pulsionsoudecomportements • 30%H • Hypersexualité,TBP,personnalitéanBsociale 07/12/15 31 Tr.MasochismeSexuel • 6mois • «…provoquéeparlefaitd’êtrehumilié, ba`u,a`achéoupartoutautreacte entraînantdelasouffrance,semanifestant souslaformedefantasmes,depulsionsoude comportements» • Avecasphyxiophlie • Risquedemortaccidentelle 07/12/15 32 TR.SadismeSexuel • 6mois • «…provoquéeparlasouffrancephysiqueou psychologiqued’uneautrepersonne…» • USA:moinsde10%desdélinquantssexuels, mais37à75%deshomicidesàmoBvaBon sexuelle 07/12/15 33 TroublePédophilie • 6mois • Présencedefantasmesentraînantune excitaBonsexuelleintenseetrécurrente,de pulsionssexuellesoudecomportements impliquantuneacBvitésexuelleavecunou plusieursenfantsprépubères(13ans) 07/12/15 34 Tr.féBchisme • 6mois • «…uBlisaBond’objets,intérêthautement spécifiquepouruneouplusieursparBesnon génitalesducorps…» • ParBalisme • Associéàsadomasochisme,transvesBsme 07/12/15 35 Tr.TransvesBsme • • • • «…lefaitdesetravesBr…» AvecféBchisme Avecautogynéphilie QuelesHommes 07/12/15 36 AddicBonssexuelles IndustrieduX, internet Facteurs développementaux Facteurs comportementaux Facteurs généBques 07/12/15 AddicBons Facteurs psychologiques Facteurs neurobiologiques 37 AddicBonsSexuelles • TroubleaddicBonsexuelleoutrouble hypersexuelnonacceptédansleDSM-5(pasde consensus) • «Nymphomanie,DonJuanisme,Satyriasis Sexualitécompulsiveouimpulsive,pertede contrôlesexuel,intoxicaBonsexuelle» • 1812:BenjaminRush;1886:VonKra}-Ebing • Conceptcontroversé+++ • Penséesoucomportementssexuelsobsédants, fantasmesetplanificaBonsetaccomplissement d’expériencessexuellesréellesouvirtuelles répétées,souffranceetconséquencesnéfastes 07/12/15 38 AddicBonssexuelles • • • • • • 3-6%enpopulaBongénérale Débutprécocedesexpériencessexuelles Structuresfamilialesséparées Antécédentsd’abussexuels? Comportementsàrisques? ConséquencesnégaBvessurlefoncBonnement quoBdien:pertedetemps,sevrageentreles épisodesdeconsommaBon 07/12/15 39 AddicBonssexuelles:formescliniques Ladraguecompulsiveetlarecherchedepartenaires sexuelsmulBples LafixaBoncompulsivesurunpartenaireinaccessible LamasturbaBoncompulsiveàl’aidedesupports éroBques L’uBlisaBoncompulsivedesupportséroBques LarecherchecompulsivedemulBplesrelaBons amoureuses L’uBlisaBoncompulsived’internetàdesfinssexuelles LarecherchederelaBonssexuellescompulsives 07/12/15 40 AddicBonssexuelles:cycleclinique • • • • • Penséesenvahissantesobsédantes RitualisaBonde(s)comportement(s)sexuel(s) Pertedecontrôle Actesexuel=objecBfulBme SenBmentdehonte,dedésespoir 07/12/15 41 AddicBonssexuelles • ComplicaBonsinfecBeuseslorsdesrapports nonprotégés • CoaddicBonsautabac,alcool,substances illégales(29%),jeuxdehasardet d’argent(4%),troublesdelapersonnalité • EDCettroublesdel’humeur(80%),troubles anxieux(46%),dysrégulaBonveille/sommeil • Quelsuivi? 07/12/15 42 Pourterminer • Sexualiténormale?Devoirconjugal?Adultère? • DelamasturbaBonauxaddicBonssexuelles,auxSerialKillers • ConcepBonsducorpsetdesesreprésentaBons (humeurs…) • EDC,Dysthymie,TAG,Tàsymptomatologie somatoforme,troubledel’érecBon,éjaculaBon précoce(US)=SyndromeduDhat,Koro(Asie) (dysmorphiescorporelles) • Intérêtdespsychiatres?Clitoridienneouvaginale, PointGou«sexualitéinfanBle»? • Latromperiealtruiste? 07/12/15 43 • • • • • ZoophilieoubesBalité Ecouteurisme Ondinisme Urolagnie,coprolagnie Gerontophilie 07/12/15 44
