Support Nutritionnel Entéral

Support Nutritionnel Entéral
Indications
Contre-indications
(pour raisons de sécurité)
Dénutrition ou risque de dénutrition
avec tube digestif fonctionnel, besoins
protéino-énergétiques non couverts par
voie orale
En pré-opératoire : dénutrition sévère
avant une chirurgie majeure (7 j. min.)
En post-opératoire : après NE préopératoire ou si réalimentation orale
impossible avant 7 j.
Alimentation orale insuffisante :
Alimentation orale inefficace
(malabsorption), impossible ou contreindiquée
Fracture crânienne antéro-basale ou
nasale (fausse route de la sonde)
Vomissements persistants (bronchoaspiration, éjection de la sonde)
Diminution importante de la vigilance
(broncho-aspiration)
Ileus complet ou obstruction intestinale
Soins terminaux (considérations
éthiques)
Les contre-indications peuvent être
revues en fonction de l’évaluation
clinique
Choix de la voie digestive
Voir arbre décisionnel
Choix de la solution nutritive
Les solutions polymériques standard ou hyperénergétiques doivent être privilégiées
dans la plupart des situations.
Polymérique standard : 500 ml – 500 kcal – 20 g protéines - fibres –
Polymérique hyperénergétique : 500 ml – 750 kcal – 30 g protéines –fibres
La combinaison des ces 2 produits permet de couvrir toutes les cibles caloriques
Produits spécifiques :
hyperénergétique – hyperprotéiné : besoins accrus en protéines
semi-élémentaire - isocalorique – normoprotéiné - pauvre en fibres – osmolarité
élevée : pancréatite aigue, absorption intestinale très altérée
Immunonutrition : nucléotides – acides gras Ω-3 - arginine : polytrauma,
nutrition périopératoire en chirurgie digestive carcinologique haute (ORL,
œsophagectomie, gastrectomie, duodénopancréatectomie) 5-7 j. avant et 5-7j.
après l’intervention, sepsis léger à modéré (APACHE II<15)- ! Effet délétère dans
les sepsis sévères !
Immunonutrition : glutamine – acides gras Ω-3 : grand brûlé, polytrauma
Modalités d’administration
Pose de sonde gastrique : consulter document du GRESI, ou le lien intranet
http://soins.hcuge.ch/techniques_soins/techniques/appareil_digestif/pose_sonde_gastr
ique_intra.html
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Administration de nutrition entérale : document du GRESI, lien intranet
http://soins.hcuge.ch/techniques_soins/techniques/appareil_digestif/nutrition_enteral
e_intra.html
Pose et surveillance d’une gastrostomie percutanée endoscopique (PEG) : document du
GRESI, lien intranet
http://soins.hcuge.ch/techniques_soins/techniques/appareil_digestif/soins_surveillanc
e_peg_intra.html
Mise en route de la nutrition
Sauf exception, la solution nutritive doit être administrée au moyen d’une nutri-pompe,
surtout en position jéjunale. La solution sera administrée en continu sur 24h si la
nutrition entérale est exclusive (18h pour favoriser la mobilisation). Si elle vient
compléter une alimentation orale insuffisance, elle peut être administrée en continu sur
8-12h en nocturne, le patient continuant { s’alimenter la journée.
Le débit doit être constant et augmenter progressivement jusqu’{ obtention de la cible
calorique.
En principe, on débute avec 500 ml sur 24h soit 21 ml/h puis, selon la tolérance, on
augmente de 500 en 500 ml chaque 24h pour atteindre la cible en 3-4 j, soit une
augmentation du débit de 21 ml chaque jour.
En présence de diarrhée et/ou de ballonnements intestinaux, on débute avec 250
ml/24h avec une progression de 250 ml chaque jour, soit 11 ml heure. Les causes de la
diarrhée doivent être recherchées.
Lors de chirurgie digestive, la progression devra tenir compte du type d’agression et de
l’état préexistant de l’intestin. Il est presque toujours possible d’administrer 250 ml dès
le premier jour post-opératoire.
Lors de mise en route d’une alimentation { but nocturne, on peut commencer la
progression en continu sur 12h (24h en cas de diabète ou d'intolérance), puis
augmenter le débit progressivement pour réduire le nombre d’heures de passage
jusqu’{ l’intervalle désiré (débit <130-150 ml/h).
Lors d’intolérance, attendre 24 h avant de passer au palier supérieur. Si l’intolérance
persiste, on revient au palier précédent . On reprend la progression dès la disparition de
l’intolérance.
Soins intensifs : surveillance du résidu gastrique lors de la mise en route.
Résidu >300 ml = intolérance. Réduire le débit puis si nécessaire introduire les
prokinétiques.
Surveillance
Tolérance de la sonde : fixation de la sonde – état du nez ou de la peau au niveau
de la stomie – douleurs ORL - diamètre de la sonde
Tolérance de la nutrition entérale : toux au passage de la NE (signe de reflux) –
troubles digestifs – état d’hydratation
Efficacité nutritionnelle : respect de la prescription – surveillance clinique (poids
2 x semaine, composition corporelle 1 x 15j.) – surveillance biologique (albumine
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1 x 15j. – préalbumine, CRP, osmolalité 2 x sem – détection et correction des
éventuelles carences en micronutriments)
Prévention des complications
Suivre les protocoles de soins : type de sonde – technique de pose – vérification
de l’emplacement et perméabilité de la sonde
Position du patient : demi-assis ou tête à 30° au moins
Débit de nutrition
Hygiène et confort
Complications de la nutrition entérale :
Système d’alimentation
Broncho-aspiration
Complications métaboliques (déséquilibre hydro-électrolytique)
Nausées/vomissements
Diarrhée
Système d’alimentation :
Contrôle radiologique de la position en site gastrique ou jéjunal de
l’extrémité distale de la sonde, { répéter en cas de vomissements ou
déplacement de la sonde
Suivre le protocole de mise en place de la sonde (doc Gresi)
Fixation correcte sur le nez, la joue et l’oreille
Obstruction de la sonde : rinçage régulier, éviter autant que possible le
passage de médicaments dans la sonde, utilisation eau oxygénée pour
déboucher la sonde, changer la sonde en cas d’échec
Infection, nécrose de la gastrostomie/jejunostomie : protocole de soins du
bouton de PEG ou PEJ (doc Gresi)
Contamination des solutés de NE : utiliser les solutions industrielles,
changer la tubulure toutes les 24 h
Nausées/vomissements :
Traitement anti-émétique en présence de nausées/vomissements
(chimiothérapies, …)
Exclure une obstruction du tube digestif
Réévaluer les traitements prescrits qui pourraient induire des nausées
Rechercher une vidange gastrique retardée
Gastroparésie :
Retard de la vidange gastrique : résidu gastrique > 500 ml
Risque : reflux gastro-oesophagien, bronchoaspiration
Facteurs favorisants : patients intubés, opiacés, traitements
vasopresseurs/amines, diabète, traumatisme crânien
Traitement : position anti-reflux (haut du corps >30-40°), inhibiteurs de la
pompe à protons, procinétiques (dompéridone par ex.), diminution du débit
NE, passer en position distale post pylorique (duodénale ou jéjunale)
Diarrhée :
Voir Fiche technique « Prévention de la diarrhée sous nutrition entérale »
(annexe 3)
Pas d'arrêt systématique de la NE
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Constipation :
Causes : diminution des apports hydriques, solution nutritive concentrée,
manque de fibres alimentaires, immobilisation, sédation, opiacés.
Traitement : réévaluer les prescriptions, augmenter les apports hydriques ou
réduire la densité de la solution nutritive ou augmenter l’apport en fibres,
exclure une obstruction digestive. En dernier lieu, envisager un laxatif :
osmotique (lactulose), à effet de masse (fibres), mécanique (paraffine), ou, en
dernière intention, irritant (phénolphtaléine).
Broncho-aspiration :
Risque : pneumonie, sepsis
Facteurs de risque : troubles neurologiques, niveau de conscience altéré
(incapacité à vomir sans assistance), diminution des réflexes pharyngés,
vidange gastrique retardée (résidus gastriques > 300ml), reflux gastrooesophagien important, position supine, sphincter du bas œsophage
inefficace.
Traitement : prévention chez les patients à risque élevé : mesure du reflux
gastrique, adaptation du débit de solution nutritive, position anti-reflux (3040°C). La position distale de la sonde en site jéjunal ne diminue pas le risque
de broncho-aspiration (Gomes et al, Cochrane Library, 2012).
Troubles métaboliques :
Syndrome de renutrition inapproprié : voir annexe 1. Les posologies de
correction des électrolytes sont des propositions à mettre en rapport avec la
situation du patient par le médecin.
Arrêt :
Survient généralement par une extraction volontaire ou involontaire de la sonde.
Idéalement réintroduction de l’alimentation orale avant le retrait par complémentation.
Stopper 2h avant le repas. Si possible, nutrition nocturne stoppée vers 6h du matin.
Références : Questions de nutrition clinique de l’adulte, SFNEP, ed 2006,
Traité de nutrition artificielle de l’Adulte, SFNEP, 3ème édition 2007,
Cours de nutrition Clinique SSNC…(Nutrition Clinique , Nutrition et Chirurgie)
Cours LongLifeLearning , module 8.1
Conduite à tenir pour une diarrhée sous nutrition entérale , S. Graf
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