stephane schneider
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Pr Stéphane Schneider Mme Evelyne Eyraud Nutrition entérale : de l’insuffisance orale à l’insuffisance intestinale Pr Stéphane M. Schneider Définition Technique de nutrition artificielle Administration d’une solution nutritive équilibrée et complète apportant glucides, lipides, protides, vitamines, oligoéléments et minéraux, directement dans le tube digestif, au niveau de l’estomac ou de l’intestin, par l’intermédiaire d’une sonde. La NE en 8 questions et 20’ Quelles indications ? Quelle voie d’administration ? Quels apports ? Quelles modalités ? Quels produits ? Le résidu gastrique ? La diarrhée ? Quelle éducation pour le domicile ? Quelles indications ? Insuffisance orale : incapacité de couvrir par voie orale les besoins nécessaires au retour et/ou au maintien d’un état nutritionnel satisfaisant Troubles de la déglutition Maladies neurologiques et cancers ORL Anorexie Primitive (AM, dépression) ou secondaire Insuffisance intestinale : situation de maldigestion ou de malabsorption Chirurgie gastrique, pancréatique, intestinale (avant NP) Maladie cœliaque, Crohn étendu Affections responsables de la mise en NEAD chez 1397 malades dans 23 centres européens Hébuterne et al. Clin Nutr 2002 Quelle voie d’administration ? Facteurs de risque d’inhalation + de 2 facteurs de risque majeurs : site jéjunal Sonde gastrique Sonde jéjunale Sonde jéjunale auto-propulsée Gastrostomie (endoscopique, radiologique, chirurgicale) Gastro-jéjunostomie Gastrostomie (bouton) Jéjunostomie (endoscopique, radiologique, chirurgicale) Quels apports ? Energie 20 (femme non dénutrie) à 35 (homme dénutri) kcal/kg/j Azote protéines 1-1,5 g/kg/j Fluides 30-35 mL/kg/j (+ pertes) Micronutriments (agressé ou dénutri sévère +++) NaCl (surtout en cas de NE exclusive) Paliers ? Progression en 2-4 jours sauf risque de syndrome de renutrition Quelles modalités ? Le débit (< 3 mL/min) et l’osmolarité sont régulés en site gastrique. NE post-pylorique : régulateur recommandé De l’administration en bolus dans l’estomac… Cancer ORL à tube digestif fonctionnel, ambulatoire … à l’administration par pompe dans le jéjunum Gastrectomisé dénutri Rythme d’administration Continue > 20h / 24h, avec pompe Indications : patients de réanimation, début de renutrition, certaines pathologies métaboliques pédiatriques Cyclique diurne 2 à 3 prises dans la journée Indications : NE exclusive ou choix du patient (refus d’une NE nocturne ; mettre à distance des repas si possible) Rythme d’administration Cyclique nocturne Indications : en complément d’une alimentation orale insuffisante Avantages : pas d’anorexie diurne : le patient peut prendre ses repas dans la journée, conservation de l’autonomie, vie sociale Prendre en compte les souhaits du patient si possible notamment pour la NE à domicile Quels produits ? Industriels +++ Stériles, équilibrés, administrables par petites sondes, sans lactose, sans gluten Ne rien injecter dans les poches… Polymériques +++ Composition : protéines entières de lait et ou de soja, polymères de glucose (amidon de maïs, maltodextrines), TCL/TCM Selon l’apport énergétique (hypo énergétique < 0,5-0,9 kcal/mL) Normo énergétique ≈ 1 kcal/mL Hyper énergétique = 1,2-1,6 kcal/mL Selon l’apport en protéines Normo protéique : P = 15 % AET Hyper protéique : P = 20 % AET Mélanges polymériques Les solutions HP et/ou HC permettent un apport calorico-azoté important sous un volume limité Intérêt++ en situation hypercatabolique En cas de NE exclusive, utiliser un produit iso/hypo- E et pas un produit hyper-E alterné avec de l’eau +++ Selon l’apport en fibres Mélanges sans fibres Mélanges avec fibres : fibres solubles et insolubles Indications : NE exclusive, NE de longue durée, troubles du transit Mélanges semi-élémentaires Oligopeptides, oligosaccharides, TCM (50 à 70%) normo ou hypercalorique (1 à 1,5 kcal/mL) normo ou hyperprotéique (15 à 20 % de AET) pas de fibres Indications limitées : syndromes de malabsorption (insuffisance pancréatique exocrine, entéropathies exsudatives, grêle court, fistules digestives complexes, fuites lymphatiques) Efficacité non démontrée dans les autres indications Coût élevé Mélanges enrichis en immuno-nutriments Ce sont des mélanges enrichis en AA devenant essentiels dans les situations d’agression sévère comme la glutamine, taurine, arginine…, en acides gras polyinsaturés oméga 3 (action anti inflammatoire) ± en antioxydants (vitamines, oligoéléments) Impact® et Crucial® Indications Agression sévère : polytraumatismes, brûlures étendues Période péri-opératoire de chirurgie lourde Autres mélanges spécifiques Formules pour diabétiques Iso-E, iso-N… Glucides complexes, fibres solubles, AG mono- insaturés Formules pour insuffisants rénaux Iso-N, Pauvres en vitamine A 25 Whelan et al. Proc Nutr Soc 2004 Diarrhée en NE Court séjour Soins intensifs Eviter et traiter la diarrhée en NE Novasource GI Control® Ultralevure® Eviter les médicaments contenant sorbitol et Mg Exclure et traiter Infection par Clostridium difficile Fécalome Traiter par lopéramide si bilan négatif Quelle éducation pour le domicile ? Objectif : promouvoir l’autonomie du patient et favoriser sa réinsertion dans son cadre de vie 3 étapes sur 3 jours : Observation : IDE explique les règles d’hygiène, de sécurité et réalise les gestes de branchement et débranchement Participation passive : L’IDE manipule sous les directives du patient tout en corrigeant les erreurs. Elle aborde les CAT au cours de situations particulières et l’utilisation des alarmes du régulateur Participation active : Le patient manipule devant l’ IDE qui corrige les erreurs Procédure d’éducation Remise d’un livret d’éducation Simulations quotidiennes par la diététicienne Évaluation orale et écrite des acquis chaque jour et à un mois Prise en charge des patients en nutrition entérale Une équipe pluridisciplinaire: Médecins nutritionnistes IDE : éducation, soins de la sonde... Diététiciennes : Coordination entre les différents intervenants Participation à l’éducation Organisation du retour au domicile: interlocutrices privilégiées avec les prestataires de service Suivi 31 www.sfnep.org La Nutrition dans la poche… poche… Et encore… http://www.lllnutrition.com [email protected]
