- Canadian Blood Services

GUIDE DE LA PRATIQUE
TRANSFUSIONNELLE
Chapitre 14: Aphérèse thérapeutique
https://professionaleducation.blood.ca/fr/transfusion/guide-clinique/apherese-therapeutique
Date de publication: Jeudi, 2 juin, 2016
Avertissement important : Ce guide se veut un outil éducatif. Les lignes directrices qui y sont formulées à l’égard des soins à prodiguer aux
patients ne devraient donc pas être suivies rigoureusement. Leur application trop stricte pourrait en effet donner lieu à l’administration de
transfusions inutiles à certains patients, ou au contraire, occasionner des réactions indésirables chez des patients qui recevraient des quantités
insuffisantes de sang ou de produits sanguins. Ces lignes directrices visent principalement les patients adultes et peuvent ne pas convenir au
traitement des enfants. À la lecture des recommandations figurant dans le guide, il importe de garder à l’esprit la nécessité, dans certaines
situations, de consulter un spécialiste en médecine transfusionnelle afin d’offrir des soins optimaux aux patients.
1/8
Katerina Pavenski, MD, FRCPC, et Nadine Shehata, MD, MSc, FRCPC
PRINCIPES D’APHÉRÈSE
L’aphérèse thérapeutique comprend différents procédés tels l’échange plasmatique thérapeutique (EPT), la
cytaphérèse, laquelle englobe la thrombaphérèse (aphérèse plaquettaire), l’érythrocytaphérèse (globules
rouges) et la leucophérèse (globules blancs). L’aphérèse thérapeutique est utilisée relativement fréquemment
pour le traitement de patients présentant divers troubles médicaux. La raison d’être de l’EPT, les techniques qui
lui sont associées, ainsi que les soins à prodiguer aux patients ainsi traités sont abordés dans ce chapitre.
L’EPT peut être utilisé comme traitement principal d’une maladie (p. ex., le purpura thrombocytopénique
thrombotique ou PTT) ou en complément d’autres traitements (p. ex., dans le syndrome de Goodpasture). La
valeur du traitement par EPT repose sur deux hypothèses selon lesquelles 1) la maladie est causée par une
substance pathogène (p. ex., anticorps, complexe immun, médiateur de l’inflammation, paraprotéine, toxine ou
excès de cellules) présente dans le sang et 2) cette substance peut être retirée efficacement de la circulation,
permettant ainsi d’éliminer la maladie ou d’en réduire la morbidité. De façon générale, l’efficacité de l’EPT
dépend du volume de plasma retiré par rapport au volume total. On recommande habituellement l’extraction de
1,0 à 1,5 volume plasmatique par séance. La distribution de la substance à extraire est un autre facteur à
prendre en considération. Les composants principalement constitués de protéines intravasculaires sont les plus
facilement éliminés par EPT. La rapidité avec laquelle la substance atteint un équilibre entre les compartiments
intra et extravasculaire est également déterminante; on obtiendra de meilleurs résultats si le mélange
s’effectue de façon instantanée entre ces compartiments. Enfin, la vitesse de synthèse de la substance
pathogène joue aussi un rôle important, l’EPT étant plus utile lorsque la substance pathogène est produite
lentement.
L’aphérèse consiste à prélever du sang d’une personne, puis à séparer les différents constituants. Un
constituant en particulier est alors extrait, avant que le reste du sang soit restitué au sujet. Les deux principales
techniques utilisées pour la séparation des constituants sanguins sont la centrifugation (à flot intermittent ou
continu) et la filtration sur membrane. La centrifugation utilise la force centripète pour séparer les divers
éléments en fonction de leur densité. Cette méthode peut être utilisée pour éliminer des éléments cellulaires du
sang et permet d’extraire une quantité de plasma atteignant près de 80 %. Comme elle exige un débit sanguin
moindre, l’intervention peut être réalisée autant par accès veineux périphérique que central; le citrate constitue
l’anticoagulant de référence.
Lorsqu’on a recours à la centrifugation à flot intermittent, de faibles volumes de sang sont traités de façon
cyclique, un cycle consistant à prélever le sang, à le traiter et à le restituer au sujet. L’un des avantages de
l’appareil de centrifugation à flot intermittent tient au fait qu’il ne requiert qu’une seule voie d’accès
veineux. Le procédé est cependant plus long et donne lieu à des fluctuations du volume sanguin
extracorporel plus importantes que dans le cas de la centrifugation à flot continu.
Comme son nom l’indique, la centrifugation à flot continu consiste à extraire, à traiter et à restituer le sang
au sujet de façon simultanée. La centrifugation à flux continu est plus rapide, mais nécessite deux voies
d'accès veineux.
Les dispositifs de filtration sur membrane permettent de prélever des protéines de haut poids moléculaire
de façon sélective en modifiant le diamètre des pores des membranes. En revanche, ce procédé permet
d’extraire un volume de plasma nettement moindre (environ 30 %), exige une anticoagulation par
l’héparine et requiert un débit sanguin nettement plus élevé que la centrifugation, d’où la nécessité
d’utiliser un cathéter veineux central.
SOIN DES PATIENTS RECEVANT UN TRAITEMENT PAR APHÉRÈSE
L’aphérèse est une intervention invasive pouvant avoir des effets physiologiques non négligeables, par

GUIDE DE LA PRATIQUE
TRANSFUSIONNELLE
Chapitre 14: Aphérèse thérapeutique
https://professionaleducation.blood.ca/fr/transfusion/guide-clinique/apherese-therapeutique
Date de publication: Jeudi, 2 juin, 2016
Avertissement important : Ce guide se veut un outil éducatif. Les lignes directrices qui y sont formulées à l’égard des soins à prodiguer aux
patients ne devraient donc pas être suivies rigoureusement. Leur application trop stricte pourrait en effet donner lieu à l’administration de
transfusions inutiles à certains patients, ou au contraire, occasionner des réactions indésirables chez des patients qui recevraient des quantités
insuffisantes de sang ou de produits sanguins. Ces lignes directrices visent principalement les patients adultes et peuvent ne pas convenir au
traitement des enfants. À la lecture des recommandations figurant dans le guide, il importe de garder à l’esprit la nécessité, dans certaines
situations, de consulter un spécialiste en médecine transfusionnelle afin d’offrir des soins optimaux aux patients.
2/8
conséquent, les soins prodigués à un patient traité par aphérèse doivent être supervisés par un médecin
qualifié dans ce domaine. Avant de subir le traitement, le patient doit se soumettre à une anamnèse
(comprenant une revue de ses médicaments), à un examen médical et à des analyses de laboratoire.
L’anamnèse portera essentiellement sur l’affection pour laquelle l’EPT est requis (p. ex., le diagnostic, les
symptômes présents, la pertinence de la demande, les traitements concomitants). Le médecin devra également
évaluer la capacité du patient à tolérer l’intervention et anticiper les complications éventuelles pour tenter de
les prévenir. L’examen physique comprendra au minimum la mesure des signes vitaux, de la taille et du poids,
de même qu’une évaluation des accès veineux périphériques et de la volémie. Les analyses de laboratoire
précédant le premier traitement doivent inclure un hémogramme, la mesure des taux d’électrolytes, de
créatinine, de calcium, de magnésium, de phosphate et d’albumine, ainsi que des épreuves de coagulation.
D’autres analyses peuvent s’avérer nécessaires selon les exigences du traitement. Comme les patients traités
par EPT sont souvent exposés à d’importantes quantités de composants sanguins, il est recommandé de vérifier
s’ils sont immunisés contre l’hépatite B et de vacciner ceux qui ne le sont pas.
Avant de procéder à l’EPT, il est nécessaire d’obtenir le consentement éclairé du patient ou de son représentant
légal afin de s’assurer que celui-ci a été informé des risques et des avantages potentiels du traitement.
Les maladies concomitantes, de même que les traitements et médicaments actuels du patient doivent être pris
en considération lors de la planification d’un EPT. Le plan de traitement doit être revu et mis à jour
périodiquement de façon à tenir compte des progrès accomplis et des complications survenues.
ACCÈS VEINEUX
L’EPT nécessite un accès veineux qui, idéalement, permettra de maintenir un débit suffisant pour réaliser
l’échange en moins de trois heures. Chez l’adulte, le débit sanguin se situe habituellement entre 60 et
120 ml/min. Avec la technique de centrifugation, l’accès veineux peut être constitué d’un cathéter veineux
central et/ou périphérique. L’accès par une veine périphérique est généralement préféré étant donné qu’il pose
un moindre risque d’infection, de complications thrombotiques ou d’hémorragie. L’accès veineux central peut
occasionner des complications attribuables à l’insertion du cathéter (hémorragie et/ou pneumothorax) et
comporte un risque d’infection et/ou de thrombose. Chez les patients qui nécessitent des interventions répétées
sur une longue période (p. ex., pour le traitement d’un PTT), il est préférable d’utiliser un cathéter central à
double lumière spécialement conçu pour l’aphérèse ou l’hémodialyse.
En général, les problèmes techniques liés à l’utilisation d’un cathéter pour aphérèse, tels que les fuites et un
débit insuffisant, peuvent être résolus en remplaçant le cathéter à l’aide d’un fil-guide et/ou en le
repositionnant, ou encore en le désobstruant à l’aide d’un agent fibrinolytique. Le risque de cicatrice ou de
thrombose attribuable à un accès veineux périphérique à répétition peut être réduit par la rotation des voies
d’accès.
LIQUIDES DE SUBSTITUTION
Comme l’on extrait généralement de 1 à 1,5 volume plasmatique lors d’un échange, il faut compenser la perte
de volume intravasculaire. Les liquides de substitution qui exercent une pression oncotique équivalente à celle
du plasma permettent de prévenir les épisodes d’hypotension et les œdèmes1. Les produits utilisés pour
compenser cette perte de volume et maintenir la pression oncotique comprennent les solutions d’albumine à
5 %, le plasma (le plasma frais congelé prélevé par aphérèse, le plasma congelé, le plasma surnageant de
cryoprécipité) et les colloïdes synthétiques. Les cristalloïdes et les colloïdes synthétiques peuvent être combinés
à de l’albumine pour réduire l’exposition à ce produit sanguin.
Chacun de ces produits présente des avantages et des inconvénients :

GUIDE DE LA PRATIQUE
TRANSFUSIONNELLE
Chapitre 14: Aphérèse thérapeutique
https://professionaleducation.blood.ca/fr/transfusion/guide-clinique/apherese-therapeutique
Date de publication: Jeudi, 2 juin, 2016
Avertissement important : Ce guide se veut un outil éducatif. Les lignes directrices qui y sont formulées à l’égard des soins à prodiguer aux
patients ne devraient donc pas être suivies rigoureusement. Leur application trop stricte pourrait en effet donner lieu à l’administration de
transfusions inutiles à certains patients, ou au contraire, occasionner des réactions indésirables chez des patients qui recevraient des quantités
insuffisantes de sang ou de produits sanguins. Ces lignes directrices visent principalement les patients adultes et peuvent ne pas convenir au
traitement des enfants. À la lecture des recommandations figurant dans le guide, il importe de garder à l’esprit la nécessité, dans certaines
situations, de consulter un spécialiste en médecine transfusionnelle afin d’offrir des soins optimaux aux patients.
3/8
Colloïdes synthétiques : Il existe une dose quotidienne maximale à respecter pour chaque type de colloïde
synthétique. L’utilisation de colloïdes synthétiques dans le cadre d’un EPT peut entraîner un œdème, un
déséquilibre électrolytique, du prurit et des réactions allergiques.
L’albumine à 5 % peut être administrée en quantité équivalente à la perte de volume et constitue un
expanseur volémique efficace sur une période prolongée (demi-vie de 17 jours). Le produit est pasteurisé
afin de prévenir la transmission d’infections et est généralement bien toléré. Les complications observées
lors de l’emploi d’albumine pour le remplissage vasculaire comprennent les réactions pyrogènes,
l’hypotension (chez les utilisateurs d’inhibiteurs de l’ECA) et l’hypokaliémie.
L’EPT réalisé avec une solution de colloïde synthétique ou d’albumine peut induire une coagulopathie en raison
de l’élimination de facteurs de coagulation, comme le fibrinogène. Les colloïdes synthétiques peuvent altérer les
interactions entre les plaquettes et les facteurs de coagulation et ainsi accroître le risque de saignements.
Toutefois, la variation des paramètres de coagulation n’entraîne généralement pas de saignements importants
sur le plan clinique, et ces paramètres reviennent à un niveau normal dans les 24 à 72 heures. L’administration
de colloïdes synthétiques ou d’albumine lors de multiples séances d’aphérèse peut également mener à une
hypogammaglobulinémie et, de ce fait, accroître le risque d’infection.
Le plasma peut être utilisé pour remplacer les facteurs de coagulation et les immunoglobulines, mais son
emploi contribue à accroître le risque de transmission d’agents infectieux. La fièvre, les réactions
allergiques et le syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel (TRALI) sont quelques-unes des
complications liées à l’utilisation du plasma. La quantité substantielle de citrate contenue dans le plasma
peut par ailleurs causer une intoxication au citrate et une hypocalcémie.
Le plasma surnageant de cryoprécipité est utilisé fréquemment comme liquide de substitution chez les
patients présentant un PTT. Comme ce produit est dépourvu de multimères de facteur de von Willebrand
de haut poids moléculaire, qu’on associe à la pathogénie du PTT, il peut être plus avantageux que le
plasma congelé pour le traitement de ces patients.
L’utilisation de plasma pour les EPT est habituellement réservée aux patients atteints d’un PTT ou d’un
syndrome hémolytique et urémique (SHU). Son ajout à d’autres produits de remplissage peut également être
indiqué en présence d’une coagulopathie ou d’une hémorragie active.
INDICATIONS ET RÉGIME THÉRAPEUTIQUE DE L’EPT
L’aphérèse thérapeutique est utilisée chez des patients présentant divers troubles médicaux. On dispose
cependant de peu de données soutenant son utilité dans bon nombre de ces affections. En 2013, l’American
Society for Apheresis (ASFA) a publié une série de lignes directrices factuelles sur l’emploi de l’aphérèse à des
fins thérapeutiques5, dans lesquels sont définis les indications, les liquides de substitutions appropriés, ainsi que
la fréquence et la durée recommandées de l’aphérèse à partir de la littérature médicale existante. Ainsi, les
troubles cliniques pour lesquels l’aphérèse thérapeutique est considérée comme un traitement standard
acceptable en première intention ou utile en appoint à un traitement initial sont classés dans la catégorie I. La
catégorie II regroupe les indications pour lesquels l’EPT constitue une option acceptable en deuxième intention,
seule ou en association avec d’autres traitements (p. ex., dans les cas d’encéphalomyélite aiguë disséminée).
Enfin, les affections pour lesquelles on n’a pu établir le rôle optimal de l’EPT ou pour lesquelles le procédé s’est
révélé inefficace ou néfaste se sont vues attribuer les catégories III et IV, respectivement.
Tableau 1 : Indications de catégorie I de l’aphérèse thérapeutique (lignes directrices 2013 de l’ASFA5)*

GUIDE DE LA PRATIQUE
TRANSFUSIONNELLE
Chapitre 14: Aphérèse thérapeutique
https://professionaleducation.blood.ca/fr/transfusion/guide-clinique/apherese-therapeutique
Date de publication: Jeudi, 2 juin, 2016
Avertissement important : Ce guide se veut un outil éducatif. Les lignes directrices qui y sont formulées à l’égard des soins à prodiguer aux
patients ne devraient donc pas être suivies rigoureusement. Leur application trop stricte pourrait en effet donner lieu à l’administration de
transfusions inutiles à certains patients, ou au contraire, occasionner des réactions indésirables chez des patients qui recevraient des quantités
insuffisantes de sang ou de produits sanguins. Ces lignes directrices visent principalement les patients adultes et peuvent ne pas convenir au
traitement des enfants. À la lecture des recommandations figurant dans le guide, il importe de garder à l’esprit la nécessité, dans certaines
situations, de consulter un spécialiste en médecine transfusionnelle afin d’offrir des soins optimaux aux patients.
4/8
Plasmaphérèse
• Purpura thrombocytopénique thrombotique*
• Syndrome hémolytique et urémique (SHU) atypique
• Polyneuropathie démyélinisante inflammatoire aiguë (PDIA)/syndrome de Guillain-Barré
• Polyneuropathie démyélinisante inflammatoire chronique (PDIC)
• Polyneuropathie paraprotéinémique
• Myasthénie grave
• Maladie des anticorps antimembrane basale glomérulaire (syndrome de Goodpasture)
• Glomérulonéphrite rapidement progressive associée à des anticorps anticytoplasme des neutrophiles
(ANCA)
• Cryoglobulinémie
• Glomérulosclérose segmentaire et focale récurrente
• Syndrome d’hyperviscosité
• Troubles neuropsychiatriques pédiatriques autoimmuns associés à une infection à streptocoque et chorée
de Sydenham
• Rejet humoral suivant la greffe d’un organe solide
• Désensibilisation préalable à une greffe d’organe dite « ABO incompatible »
• Maladie de Wilson (fulminante)
Cytaphérèse
• Hyperleucocytose
• Babésiose – cas graves
• Paludisme – cas graves
• Anémie falciforme – accident vasculaire cérébral (AVC) aigu
• Hémochromatose héréditaire
• Maladie de Vaquez et érythrocytose
* L’analyse des techniques de photophérèse extracorporelle (PPE) et d’extraction sélective/immunoadsorption
débordant du cadre du présent chapitre, les indications relatives à ces traitements ne figurent pas dans le
tableau ci-dessus.
On échange habituellement 1,0 à 1,5 volume plasmatique par traitement, ce qui donne lieu à l’élimination
d’environ 65 % des composants plasmatiques intravasculaires. Le volume plasmatique peut être calculé en
fonction du sexe, de la taille, du poids et du taux d’hématocrite du patient à l’aide de l’une des formules
établies (la formule de Nadler et un calculateur peuvent être consultés sur le site Web suivant :
https://www.easycalculation.com/medical/blood-volume.php) ou estimé en tenant compte uniquement du sexe
et du poids (figure 1). La fréquence et la durée de l’aphérèse dépendent de la maladie à traiter et de la réponse
du patient. Il n’existe que peu de troubles médicaux pour lesquels un régime thérapeutique normalisé a été
publié. Pour déterminer la fréquence d’administration des traitements, le médecin devra tenir compte à la fois
de la nécessité d’éliminer activement la substance pathogène et de l’importance de laisser celle-ci atteindre son
équilibre dans le compartiment vasculaire tout en s’assurant de réduire au minimum le risque de coagulopathie.
Un traitement type de 4 à 6 séances d’EPT échelonnées sur 10 à 14 jours peut réduire le taux
d’immunoglobuline G (IgG) d’environ 70 à 85 %.
Toutes les ordonnances d’EPT doivent comprendre les renseignements suivants :
Nombre de volumes plasmatiques à échanger
Liquide de substitution utilisé
Voie d’accès veineux et anticoagulant (généralement du citrate)
Équilibre hydrique visé
Figure 1 : Exemples de calcul pour l’EPT

GUIDE DE LA PRATIQUE
TRANSFUSIONNELLE
Chapitre 14: Aphérèse thérapeutique
https://professionaleducation.blood.ca/fr/transfusion/guide-clinique/apherese-therapeutique
Date de publication: Jeudi, 2 juin, 2016
Avertissement important : Ce guide se veut un outil éducatif. Les lignes directrices qui y sont formulées à l’égard des soins à prodiguer aux
patients ne devraient donc pas être suivies rigoureusement. Leur application trop stricte pourrait en effet donner lieu à l’administration de
transfusions inutiles à certains patients, ou au contraire, occasionner des réactions indésirables chez des patients qui recevraient des quantités
insuffisantes de sang ou de produits sanguins. Ces lignes directrices visent principalement les patients adultes et peuvent ne pas convenir au
traitement des enfants. À la lecture des recommandations figurant dans le guide, il importe de garder à l’esprit la nécessité, dans certaines
situations, de consulter un spécialiste en médecine transfusionnelle afin d’offrir des soins optimaux aux patients.
5/8
Volume sanguin total (VST) estimé chez l’adulte, par kg de poids corporel :
Homme 70 ml/kg
Femme 65 ml/kg
Volume de globules rouges (VGR) Hématocrite (Hct) x VST
Volume plasmatique (VP) (1 - Hct) x VST
Exemples:
A) Homme de 70 kg dont le taux d’Hct est égal à 0,35, soumis à un échange de 1,0 VP pour le traitement d’un
PTT :
VST = 70 ml/kg x 70 kg = 4900 ml
VP = (1 - 0,35) x 4900 ml = 3185 ml
Nombre approximatif d’unités de plasma congelé (PC) requis (en supposant 1 unité de PC de 250 ml et un taux
de substitution à 100 %) : 3185/250 = 12,7 (arrondi à 13 unités)
B) Homme de 70 kg dont le taux d’Hct est égal à 0,35, soumis à un échange manuel de 1,5 VGR pour le
traitement d’un syndrome thoracique aigu :
VST = 70 ml/kg x 70 kg = 4900 ml
VGR = 0,35 x 4900 ml = 1715 ml ou 1,5 VGR = 1,5 x 1715 ml = 2572,5 ml
Nombre approximatif d’unités de culot globulaire requis (en supposant 1 unité de culot globulaire de 250 ml et
un taux de substitution à 100 %) : 2572,5/250 = 10,3 (arrondi à 11 unités)
EFFETS INDÉSIRABLES DE L’EPT
Le taux d’effets indésirables associés à l’EPT se situe autour de 4 à 5 %, le risque étant légèrement accru lors
d’une première intervention. Ces complications peuvent être liées à l’accès veineux, au liquide de substitution
utilisé ou à la procédure d’aphérèse même. Dans le cadre d’une évaluation de plus de 20 000 interventions
menée par le Swedish Apheresis Group, les taux d’effets indésirables observés ont été les suivants : grade 1
(légers) – 1,5 %; grade 2 (modérés) – 2,8 %; grade 3 (graves) – 0,8 % et grade 4 (mortels) – 0 %. Les décès
survenant lors d’un EPT sont généralement attribuables à la maladie du patient et non à l’intervention en elle-
même.
Environ 1 % des effets indésirables sont liés à l’accès veineux; il s’agit notamment de saignements, de
pneumothorax, d’infections et de thromboses.
Les effets indésirables dus aux liquides de substitution peuvent comprendre la transmission d’un agent
infectieux et les réactions transfusionnelles comme la fièvre, les réactions allergiques et le TRALI. Une
coagulopathie ou une immunosuppression peuvent également survenir.
Les effets indésirables liés à l’EPT même comprennent l’intoxication au citrate, laquelle peut se manifester par
une hypocalcémie décelable par épreuves de laboratoire, des paresthésies, des nausées, des vomissements,
des frissons, des contractions musculaires, une tétanie, une syncope et une arythmie cardiaque. Chez les
patients présentant une insuffisance rénale, l’injection de citrate peut également entraîner une alcalose
métabolique. Une hypotension attribuable à une hypovolémie ou à des réactions vasovagales, une surcharge
volémique, une diminution du nombre de cellules sanguines (anémie et thrombopénie) et un déséquilibre
électrolytique (hypocalcémie, hypomagnésémie) sont d’autres complications possibles de l’EPT. L’intervention
est aussi susceptible d’éliminer les agents pharmacologiques présents dans le sang, particulièrement ceux
ayant une forte liaison aux protéines plasmatiques ou un faible volume de distribution. Les effets indésirables
de l’aphérèse thérapeutique et leur fréquence sont présentés au tableau 2.