Les voies d`abord - Faculté de Médecine et de Pharmacie Fès

Sommaire
1
Introduction……………………………………………………. 7
Historique………………………………………………………………. 10
Rappel anatomique de la hanche……………………………… 13
I –Les éléments osseux………………………………………… 14
II – Les moyens d’union………………………………………… 16
III – Les rapports………………………………………………….. 18
IV – Les vaisseaux et nerfs……………………………………… 22
Biomécanique et physiologie de la hanche………………… 24
Les voies d’abord……………………………………………………. 30
I – Les voies postérieures……………………………………… 31
II – Les voies antérieures………………………………………. 33
III – Les voies externes…………………………………………. 34
Principes techniques de fonctionnement………………
I- Le principe de la cupule à double mobilité…………….
37
38
1- La cupule métallique…………………………………. 38
2- L'insert polyéthylène………………………………… 39
II- Théorie de la PIPIH……………………………………………
40
III- La mobilité de I’articulation intra prothétique…………. 42
VI- La cupule double centre…………………………………… 44
V– Les indications……………………………………….. 46
2
Spécificités opératoires de la PIH, les différents temps
opératoires……………………………………………………………… 47
I – L’installation du malade………………………………… 48
II - La voie d’abord……………………………………………. 49
III - La luxation extraction de la tête fémorale…………… 50
IV - Mesure de la tête fémorale……………………………… 51
V - La section du col fémoral……………………………….. 51
VI - La préparation du canal médullaire…………………… 52
VII - Mise en place de la PIH définitive……………………… 53
VIII - La fermeture……………………………………………….. 55
IX – Le traitement post-opératoire…………………………. 55
Matériel et méthodes………………………………………… 56
I – Les patients……………………………………………………. 57
II- Fiche d’exploitation…………………………………………. 57
Les résultats……………………………………………………. 61
I – Les patients…………………………………………………………… 62
1- Répartition selon l’année opératoire………………………………… 62
2 – Répartition par classe d’âge…………………………………………... 62
3 – Répartition selon le sexe……………………………………………… 63
4 – Répartition le côté……………………………………………………… 63
5 – Autonomie préopératoire……………………………………............ 63
6 – Délai entre le traumatisme et l’intervention……………………… 64
7 – Antécédents pathologiques…………………………………............ 64
II – Indications opératoires……………………………………………. 64
III – Prothèses utilisées………………………………………………… 65
3
IV – Etude d’opérabilité………………………………………………… 65
1 – Etude clinique et radiologique………………………………………………… 65
2 – Etude para clinique…………………………………………………….. 65
V – Technique opératoire…………………………………………….. 66
1- Préparation du malade…………………………………………………. 66
2- Type d’anesthésie……………………………………………………….. 66
3- Technique opératoire…………………………………………………… 66
VI - Les complications…………………………………………………. 66
1- Peropératoires……………………………………………………………. 66
2- Postopératoires………………………………………………………….. 66
VII – Le séjour hospitalier…………………………………………….. 67
VIII – Analyse des résultats fonctionnels………………………….. 67
IX – Analyse des résultats radiologiques………………………….. 68
X – Résultats…………………………………………………………….. 69
1- Recul moyen……………………………………………………………… 69
2- Résultats cliniques………………………………………………………. 70
3- Aspect radiologique…………………………………………………….. 71
4- résultats globaux………………………………………………............ 71
Discussion………………………………………………………. 72
I – les malades…………………………………………………. 73
1- l’âge………………………………………………………………………… 73
2- Le sexe…………………………………………………………………….. 74
3- L’autonomie préopératoire……………………………………………. 74
4- Indications………………………………………………………………… 74
4
Pour les hanches instables……………………………………….
Pour les ostéoarthrites…………………………………………….
75
75
Pour les polyarthrites rhumatoïdes…………………………….. 75
Pour les ostéonécroses de la tête et les coxarthroses……… 76
Pour les ankyloses de la hanche………………………………… 76
Pour tumeurs fémorales proximales avec cotyle normal….. 76
Pour les lésions de la cavité cotyloïdienne……………………
77
II – L’intervention……………………………………………………….. 77
1- Type d’anesthésie……………………………………………………….. 77
2- Voie d’abord………………………………………………………………. 78
3- Prothèses utilisées………………………………………………………. 78
III – Résultats…………………………………………………………….. 78
1- Complications peropératoires……………………………………….. 78
2- Complications postopératoires………………………………………. 78
Mortalité…………………………………………………………. 79
Thromboemboliques………………………………………….. 79
Propres aux PIH………………………………………………… 80
» Luxations……………………………………….. 81
» Luxation intra prothétique………………….
81
» Fractures………………………………………..
81
» Descellements…………………………………. 82
» Usure du cotyle………………………………..
82
» Protrusions……………………………………… 83
» Cotyloidites…………………………………….
83
» Synovite liée au polyéthylène……………….. 83
3- Résultats fonctionnels…………………………………………………. 84
IV - Quels sont les résultats à longs termes des PIH ?............ 85
5
V – Les résultats des PIH sont-ils meilleurs que ceux des
prothèses cervicocéphaliques simples ?................................... 85
» En terme de cotyloïdite………………………………………………….
85
» En terme de stabilité……………………………………………………… 86
VI - Prothèses intermédiaires ou prothèses totales ?............... 88
VII -
Doit-on modifier les indications thérapeutiques en
tenant compte des progrès de l’ostéosynthèse ?...................... 88
VIII- IL ne serait pas inutile de soulever quelques paramètres
qui
peuvent
influencer
les
résultats
des
prothèses
intermédiaires……………………………………………………………. 89
L'âge………………………………………………………………………….
89
Fraisage du cotyle…………………………………………………………. 89
Cupule……………………………………………………………………….. 89
Longueur des tiges prothétiques………………………………………
Ciment……………………………………………………………………….
90
90
Conclusion……………………………………………………… 91
Résumé ………………………………………………………….. 94
Exemples de PIH……………………………………………… 98
Bibliographie…………………………………………………… 101
6
INTRODUCTION
7
L’arthroplastie
de
la
hanche
est
devenue
l’une
des interventions
orthopédiques les plus couramment pratiquée.
La prothèse intermédiaire de la hanche est en fait une arthroplastie
cervico-céphalique perfectionnée du fémur. Celle-ci comporte une articulation
intermédiaire entre la tête prothétique et la cupule mobile qui s'articule avec
l'acétabulum du patient (figure 1-2).
CUPULE
INSERT
TETE
Figure 1- 2 : Prothèse Intermédiaire de la Hanche
Depuis leur avènement, les indications n’ont cessé de progresser des
fractures de l’extrémité supérieure du fémur à toutes sortes de pathologies de
la hanche.
La prothèse intermédiaire de la hanche a une fiabilité supérieure aux
prothèses de Moore cimentées ou non. Elle entre en concurrence directe avec la
prothèse totale en cas de fracture
par sa
réalisation plus simple, moins
hémorragique avec de bons résultats à moyen et à court terme en particulier
moins de luxations.
Leur concept repose sur la préservation du cartilage cotyloïdien, en créant
une néo-articulation intra prothétique qui réduit les contraintes subies par le
revêtement cartilagineux. Un autre avantage des prothèses intermédiaires est de
permettre de régler la longueur du membre et la tension musculaire grâce à des
manchons ou à des sphères de différentes profondeurs. Le dernier avantage de
ce type de prothèse est qu’en cas de d’usure du cotyle, malgré la protection de
celle-ci par la double rotation, le patient peut être réopéré, sans qu’on enlève la
queue de la prothèse, en enlevant seulement la tête et le manchon ou la sphère
8
et en mettant en place un cotyle prothétique et une sphère adaptée. On a alors
transformé la prothèse intermédiaire en prothèse totale.
Notre étude a pour but d’étudier la tolérance clinique et radiologique de
ces prothèses, d’en rechercher les complications spécifiques, d’en préciser les
indications à la lumière de la littérature pour les différentes pathologies de la
hanche et d’en définir la place dans l’éventail thérapeutique de ces dernières.
Il s’agit d’une étude rétrospective, concernant 16 prothèses intermédiaires
de la hanche, implantées dans le service de chirurgie orthopédique et
traumatologique du CHU HASSAN II de Fès sur une période de 3 ans (2005 –
2008).
9
HISTORIQUE
10
Les premières prothèses intermédiaires sont apparues en 1964 avec John
Monk : la prothèse fémorale était couplée à une cupule non scellée entièrement
en polyéthylène de haute densité ou de derlin. Ces premiers modèles dits * soft
top * implantée sur des prothèses de Moore et de Thompson ont eu des
résultats encouragent à court terme, mais de mauvais résultat à long terme en
raison de l’usure prématurée de la cupule en polyéthylène, et de descellement
aseptique. Ils furent rapidement abandonnés.
A la même époque, en
1965, Christiansen a développé
une prothèse
dont l’articulation intermédiaire était constituée par un cylindre récepteur en
derlin à l’intérieur de la cupule réalisant une articulation à un seul degré de
liberté. Elle présentait les mêmes complications que la prothèse de Monk par
usure du polyéthylène.
C’est en 1968 que sont apparues les premières cupules recouvertes d’une
calotte métallique permettant d’éviter tout contact entre le polyéthylène et le
cotyle et d’améliorer ainsi les résultats à long terme. Les différentes PIH ont
progressivement vu adopter cette évolution par l’amélioration de la tolérance et
des résultats cliniques.
La prothèse de Giliberty est apparue en 1960. Mise au point en 1974, elle
était réalisée en trois parties : une cupule métallique, une cupule en
polyéthylène de haute densité et un implant fémoral.
De nombreux modèles ont vu le jour, ayant tous l’ambition d’améliorer le
rôle de la mobilité intra prothétique, comme la prothèse de Bateman-UPF
introduite en 1974, la prothèse de Farizon-Semay et la prothèse SEM conçue en
1975 avec l’aide de DAUTRY et qui a également vu sa cupule en polyéthylène
remplacée par une cupule blindée en 1976.
C’est à Gilles Bousquet
en 1975 que revient le mérite d’avoir défini le
concept original de la double mobilité. La tête prothétique est mobile dans un
polyéthylène rétentif, lequel reste libre dans une cupule métallique. L'idée de
base de la cupule de Bousquet était d'associer les avantages de deux systèmes
différents et difficilement superposables :
11
** bénéficier d'une usure réduite de l'insert polyéthylène dans un principe
de " low friction " telle que l'avait décrit Charnley [1], et
** procurer une stabilité intrinsèque de l'articulation en réimplantant une
"tête fémorale" aux dimensions proches de l'anatomie originelle du patient,
principe de McKee-Farrar.
De ce fait, dans les 2 articulations, les objectifs peuvent être rapprochés à :
Diminuer l'usure
Diminuer les contraintes de descellement
Se rapprocher de la physiologie et
Augmenter la stabilité intra prothétique
Le matériau utilisé pour la cupule est généralement en acier inoxydable,
parfois un alliage de Chrome cobalt. Au début de l’expérience
de la double
mobilité, certaines séries de cupules ont même était fabriquées en alliage de
titane avec traitement de surface par implantation ionique d’azote. Les variétés
d’inox utilisés dépendent du procédé de fabrication choisi par le fabricant. De
ce fait, il est utile de noter que certaines nuances d’acier inoxydable présentent
des qualités de dureté et de friction supérieures à d’autres.
Des progrès
ont été effectués sur le dessin des prothèses. La tige
fémorale, d’abord fenêtrée, a laissée place à d’autres modèles : des tiges pleines
à cimenter et des tiges sans ciment.
Actuellement le meilleur procédé de fixation au niveau du fémur fait appel
au principe des revêtements ostéoconducteurs apparu en 1986. On projette une
fine couche d’hydroxyapatite qui vient se fixer à la surface des prothèses.
L’hydroxyapatite est un composant minéral de l'os qui peut être fabriqué
chimiquement. L’os voisin l’identifie comme un de ses constituants et repousse
rapidement sur le revêtement et donc sur la prothèse. Il y a également le
plasma-pore de titane qui est un excellent ostéoconducteur.
12
Rappel anatomique
de la hanche
13
La hanche est l’articulation proximale du membre inférieure, c’est une
énarthrose unissant deux surfaces articulaires : la cavité cotyloïde et la tête
fémorale. C’est l’articulation la plus puissante de l’organisme, à caractère
mobile, solide, et sans laxité.
Sa
situation profonde au sein des masses musculaires assurant sa
motricité, explique la diversité des voies d’abord chirurgicales.
I – Les éléments osseux :
Ils sont représentés par l’acétabulum ou cavité cotyloïde et par la tête
fémorale.
1 – L’acétabulum ou cavité cotyloïde :
C’est une cavité hémisphérique située au milieu de la face externe de l’os
iliaque, délimitée par un rebord osseux : le sourcil cotyloïdien qui donne
insertion au bourrelet cotyloïdien (Figure 3).
Cette cavité présente deux parties : une centrale non articulaire, et une
périphérique articulaire en forme de croissant ouvert en bas [33].
La surface semi-lunaire
Le sourcil cotyloïdien
La fosse acétabulaire
Figure 3: vue latérale de l’os
coxal [14]
14
2 – La tête fémorale :
C’est une saillie arrondie d’environ les deux tiers d’une sphère de 40 à 50
mm de diamètre, regardant en haut, en dedans, et en avant.
Elle est creusée prés de son centre, dans le quadrant postéro inférieur, par une
fossette où s’insère le ligament rond [3].
Elle est reliée à la diaphyse fémorale par l’intermédiaire d’un cylindre aplati
d’avant en arrière, rétréci en dedans et élargi en dehors, appelé col fémoral qui
forme :
Ø
Avec la diaphyse un angle d’inclinaison de 130°.
Ø
Avec le plan frontal un angle de 15° correspondant à l’antéversion du col
fémoral (Figures 4 et 5).
Laboratoire d’anatomie
Faculté de médecine de Fès
Laboratoire d’anatomie
Faculté de médecine de Fès
Figure 5 : extrémité supérieure
Figure 4 : extrémité supérieure
du fémur : vue antérieure [14]
du fémur : vue postérieure [14]
15
II – Les moyens d’union :
1 – La capsule articulaire :
Elle a la forme d’un manchon fibreux cylindrique, très résistant, étendu
entre le pourtour de la cavité cotyloïde et le col du fémur.
2 – Le ligament rond :
Cordon fibreux, aplati, long d’environ 3 cm, intra capsulaire, il relie la tête
fémorale à l’arrière fond de la cavité cotyloïde (Figure 6) [46].
Ligament rond
Figure 6 : insertion du ligament rond [46]
3 – Les ligaments de renforcement capsulaire :
3 – 1 Le ligament ilio-fémoral ou ligament de Bertin :
C’est le ligament le plus puissant du corps humain, il renforce la
capsule en avant, en s’insérant sur l’épine iliaque antéro-inférieure de l’os coxal
et s’étale en éventail à la face antérieure de la capsule vers la ligne
intertrochantérique (partie médiale).
16
3 – 2 Le ligament pubo-fémoral :
Situé sous le précédent, tendu entre l’éminence ilio-péctinée et la
fossette pertrochantérienne, renforce la partie antéro-inférieure de la capsule
(Figure 7) [46].
3 – 3 Le ligament ischio-fémoral :
S’étend de la face postérieure du sourcil cotyloïdien au bord interne
du grand trochanter, renforce la partie postérieure de la capsule (Figure 8) [46].
Ces moyens d’union assurent la stabilité passive de la hanche.
Ligament pubo-fémoral
Faisceau ilio-prétrochantérien
Faisceau ilio-prétrochantérien
Figure 7 : hanche droite vue de face [46]
Ligament ischio-fémoral
Figure 8 : vue postéro-inférieure de la hanche [46]
17
III - Les rapports:
1 – Les rapports antérieurs :
Ce sont les parties molles de la région inguino-crurale, au dessous de
l’arcade fémorale (Figure 9) [14].
Le muscle couturier divise la région en deux parties :
Ø Le triangle iguino-crural externe, en avant et en dehors, entre le tenseur
du fascia lata et couturier. On trouve à ce niveau de la superficie à la
profondeur :
- Le tissu sous cutané avec les branches du nerf fémoro-cutané.
- L’aponévrose fémorale.
- Le muscle tenseur du fascia lata en dehors et couturier en dedans.
- Le droit antérieur sur la capsule, dans ce plan musculaire, cheminent l’artère
circonflexe antérieure sur la face antérieure du droit antérieur et les vaisseaux
et nerfs du vaste externe et du droit antérieur
Ø Le triangle de Scarpa, en avant et en dedans, entre couturier et moyen
adducteur. On trouve à ce niveau de la superficie à la profondeur :
- Le tissu sous cutané avec la veine saphène interne et les ganglions inguinaux
superficiels.
- L’aponévrose fémorale.
- Les muscles couturier et moyen adducteur qui se croisent au sommet du
triangle.
- Les muscles psoas iliaque en dehors et pectiné en dedans. Le psoas qui va se
fixer sur le petit trochanter recouvre presque complètement la capsule.
Dans l’angle psoas pectiné, dans le canal fémoral cheminent : l’artère
fémorale, la veine fémorale, les ganglions inguinaux profonds, et le nerf crural
(Figure 10) [14].
18
Arcade crurale
Muscle couturier
Tenseur du fascia lata
Muscle moyen adducteur
Laboratoire d’anatomie
Faculté de médecine de Fès
Figure 9 : région inguino-crurale vue de
face [14]
Nerf crural
Artère fémorale
Veine fémorale
Figure 10 : éléments vasculo-nerveux
du canal fémoral [14]
Laboratoire d’anatomie
Faculté de médecine de Fès
19
2 – Les rapports postérieurs :
Ce sont les parties molles de la région fessière. On trouve à ce niveau de
la superficie à la profondeur :
Ø L’aponévrose fessière.
Ø Le grand fessier (Figure 11) [14]
Ø Le moyen fessier (Figures 13) [14].
Ø Le petit fessier, qui recouvre la face supérieure de l’articulation.
Ø Les muscles pélvi-trochantériens (Figures 12 et 13) [14], qui recouvre
directement la capsule, de haut en bas :
- Le pyramidal du bassin.
- Le jumeau supérieur.
- L’obturateur interne.
- Le jumeau inférieur.
-L’obturateur
externe
croisant
obliquement
la
face
postérieure
de
l’articulation.
- Le carré crural qui recouvre le précédent.
Dans cette région chemine le pédicule vasculo-nerveux inférieur de la
fesse : le nerf grand sciatique est l’élément essentiel, il est accompagné par
l’artère ischiatique, le nerf petit sciatique, le nerf du jumeau supérieur, le nerf
obturateur interne, le nerf du jumeau inférieur et du carré crural.
Muscle grand fessier
Laboratoire d’anatomie
Faculté de médecine de Fès
Figure 11 : vue postérieure de la
région fessière : plan superficiel [14]
20
Muscle grand fessier décollé
Muscles pélvi-trochantériens
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Figure 12 : vue postérieure de la
région fessière : plan profond [14]
Muscle moyen fessier
Muscle pyramidal
Nerf grand sciatique
Laboratoire d’anatomie
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Figure 13 : vue postérieure de la
région fessière : plan profond [14]
21
3 – Les rapports internes :
En dedans et en haut, l’articulation répond au fond du cotyle, c’est un
rapport osseux, en dedans et en bas, c’est un rapport musculaire centré par le
trou obturateur, qui livre passage à l’artère obturatrice, la veine obturatrice, et
le nerf obturateur.
4 – Les rapports externes :
L’articulation répond au grand trochanter, avec en avant le tenseur du
fascia lata, en arrière le grand fessier, et à sa surface externe le petit fessier.
IV – Les vaisseaux et nerfs:
1 – Artères :
La hanche est vascularisée par :
** Les artères circonflexes antérieure et postérieure, branches de l’artère fémorale
profonde. Ces artères forment autour du col fémoral, un cercle artériel qui donne
des branches ascendantes pour l’articulation et surtout le col et la tête fémorale.
** La branche postérieure de l’artère obturatrice, venue de l’hypogastrique, elle
vascularise la partie antéro-inférieure de l’articulation.
** L’artère ischiatique en arrière.
** La branche profonde de l’artère fessière qui vascularise la partie supérieure de
l’articulation.
2 – Les veines :
Elles sont satellites des artères, réalisent trois voies principales de
drainage :
** Voie inter-fessière profonde.
** Voie circonflexe fémorale.
** Voie postérieure ischiatique.
22
3 – Les nerfs :
L’innervation de la hanche se fait par des branches provenant du :
** Plexus lombaire par le nerf obturateur et le nerf crural.
** Plexus sacré par le nerf sciatique.
4 – Les voies lymphatiques :
Le drainage lymphatique de la hanche est assuré par deux retours :
** Ganglions iliaques externes : ganglions rétro-cruraux et ganglions du nerf
obturateur.
** Ganglions hypogastriques.
23
Biomécanique &
Physiologie de la
hanche
24
I – Biomécanique de la hanche [4, 49 ,21] :
La hanche a pour fonction de supporter le poids du tronc et d’orienter le
membre inférieur dans toutes les directions de l’espace selon 3 axes. En même
temps c’est l’articulation la plus stable de l’organisme, la plus difficile à luxer
(KAPANDJI). La hanche subit des contraintes mécaniques résultant de l’action du
poids du tronc et de l’action des muscles péri articulaire. L’intensité de ces
contraintes varie selon la position et au cours des différentes phases de la
marche. La compréhension des phénomènes biomécaniques est relatée en
grande partie par les travaux de PAUWELS (80,93).
Elle nous conduit à d’importantes déductions chirurgicales.
1 – La théorie de PAUWELS :
Elle
part
d’un
exemple
relativement
simple,
celui
d’une
colonne
supportant une charge, quand le poids de celle-ci est centré au niveau de l’axe
de la colonne, les contraintes de compression exercées sont uniformément
réparties sur toute la section de la colonne.
Lorsqu’on déplace cette charge latéralement, en plus des contraintes de
compression, il y a des contraintes de flexion.
Ces contraintes de compression se répartissent de part et d’autre de l’axe
neutre de la colonne, avec des contraintes de pression du côté de la charge, et
de tension du côté opposé.
A partir d’un certain degré d’excentricité de la charge, les contraintes de tension
deviennent supérieures aux contraintes de pression. Si en plus, la charge
s’exerce obliquement, une force de cisaillement apparaît et les sollicitations en
flexion augmentent.
PAUWELS compare le col fémoral à une colonne courbe qui subit une force
<R> résultante du poids du tronc et des forces musculaires (les muscles
fessiers).
La direction de cette force est inclinée de 16° par rapport à la verticale,
s’exerçant selon l’axe mécanique du col <AM> qui est variable selon les
changements de position et donc distinct de l’axe anatomique du col : <AA>.
25
Cette force produit des contraintes de compression maximales au bord
inféro-interne du col et des contraintes de traction maximale au bord supéroexterne du col et un effet de cisaillement du fait de son obliquité (Figures 14 et
15).
Contrainte de tension
Axe anatomique
Contrainte de compression
Axe mécanique
Fig.14 : Les contraintes mécaniques de l’extrémité supérieure du fémur.
Fig.15 : Les colonnes de PAUWELS
2 – Etude de la résultante < R > :
La résultante < R > a été mesurée par Pauwels et dans l’ensemble, ses
calculs sont confirmés par RYDELL qui a réalisé des mesures directes sur une
prothèse céphalique munie de jauges de contraintes implantées sur deux sujets.
26
2 – 1 Appui bipodal :
Le poids du tronc est réparti sur les deux hanches, son équilibre est
assuré par l’action simultanée des adducteurs et des abducteurs, quand ces
actions antagonistes sont en équilibre, le bassin est symétrique. Dans cette
situation <R> est estimé au tiers du poids P/3 (Figure16).
2 – 2 Appui monopodal :
Au cours de la marche, le sujet se trouve constamment en appui
monopodal, l’équilibre est alors assuré uniquement par l’action des abducteurs
du côté de l’appui (KAPANDJI).
On peut assimiler alors la ceinture pelvienne à un levier ou le point
d’appui est représenté par la hanche porteuse < 0 >, la résistance par le poids
du tronc <P> appliqué au niveau du centre de la gravité et la puissance par la
force du moyen du fessier <MF> appliquée sur la fosse iliaque externe.
Pour que la ligne des hanches soit horizontale en appui unipodal, il faut
que la force du MF soit suffisante pour équilibrer le poids du tronc en tenant
compte de l’inégalité des bras de levier OE et OG. En fait, le MF n’agit pas seul, il
est aidé par le tenseur du fascia lata.
La valeur de < R > est de 2,5P lorsque le sujet est debout en équilibre
unipodal, elle est de 3P à la marche en situation unipodal (figure 17).
Fig.16 : Appui bipodal
Fig.17 : Appui monopodal
27
2 – 3 Situations pathologiques :
En cas de coxa-valga ou coxa-vara, la force bissectrice <R> sur le
sommet de la balance (hanche) se modifie en raison de la modification de la
longueur du bras externe du levier, ainsi :
** En cas de coxa-valga R= 6 à 8P.
** En cas de coxa-vara R= 2 à 3P.
II – Physiologie de la hanche [4, 49]:
L’articulation de la hanche est une énarthrose très emboîtée, douée d’une
haute solidité, et d’une importante mobilité, située à la racine du membre
inférieur et elle a pour fonction de l’orienter dans toutes les directions de
l’espace.
Les mouvements élémentaires s’effectuent dans les trois plans de l’espace
autour des trois axes passant par le centre de la tête fémorale :
**
Un axe transversal, situé dans le plan frontal, autour duquel s’effectue les
mouvements de flexion extension.
** Un axe antéro-postérieur pour les mouvements d’adduction et d’abduction.
** Un axe vertical, qui lorsque la hanche est en position de rectitude, se confond
avec l’axe longitudinal du membre inférieur, cet axe permet les mouvements de
rotation interne et rotation externe.
1 – Les mouvements passifs :
L’amplitude des mouvements est fonction de la décontraction musculaire,
de la position du tronc et du genou.
Le mouvement de flexion est limité à 90° ou à 100° lorsque le genou est en
extension, mais peut atteindre 130° à 150° lorsque le genou est en flexion, car
la flexion du genou relâche les muscles ischio-jambiers.
Les résultats de l’examen clinique sont les suivantes :
28
Flexion
Extension
Abduction
Adduction
40°
10° à 15°
1 130° à 150° 10° à 15°
Rotation
Rotation
10° à 25°
30° à 60°
interne
externe
2 – Les mouvements actifs :
Ils sont déterminés par les commandes musculaires. Les muscles ont
souvent des actions mixtes, étant donné leur mise en œuvre sollicitée dans les
positions variées du membre inférieur.
On peut retenir schématiquement :
Ø
Pour l’extension, les muscles fessiers en particulier le grand fessier, et
les ischio-jambiers.
Ø
Pour la flexion, le psoas iliaque, le droit antérieur, le couturier, et le
tenseur du fascia lata.
Ø
Pour l’abduction, le petit fessier couplé au tenseur du fascia lata et aux
pélvi-trochantériens
Ø
Pour la rotation externe : assurée par les pélvi-trochantériens et le
chef profond du grand fessier.
Ø
Pour la rotation interne : les chefs antérieurs des petit et moyen
fessier, les grands et moyens adducteurs.
29
Les voies d’abord
de la hanche
30
I – Les voies postérieures :
1 – 1 La voie postéro-externe de MOORE (figure 18):
C’est la voie actuellement la plus utilisée pour la mise en place de
prothèses cervicocéphaliques ou totales. C’est une voie anatomique, sans
section des fessiers, peu hémorragique, et permet un abord rapide de la
hanche.
Le patient est installé en décubitus latéral strict, deux appuis sacrés et
pubiens, maintenant le sujet fermement.
L’incision est centrée sur la partie postérieure du bord supérieur du grand
trochanter dirigée selon le grand axe du fémur sur la cuisse, plus près de son
bord postérieur que de son bord antérieur, sa partie haute se coude en arrière,
vers l’épine iliaque postéro inférieure (environ 8 à 10 cm sur chaque branche).
Le trajet : incision du fascia lata plus près de son bord postérieur du fémur
que du bord antérieur au sommet du trochanter. L’incision oblique en arrière,
dans la direction des fibres du grand fessier. Ces fibres seront dissociées sur 8 à
10 cm. Le membre est alors placé en rotation interne maximale, genou à 90°. Le
tendon du moyen fessier est repéré et écarté en avant à l’aide d’un écarteur de
Langenbeck. Les pélvi-trochantériens seront sectionnés à 1 cm de leur
terminaison, puis récliné en arrière pour exposer la capsule.
Après l’incision de la capsule en arbalète, la luxation de la tête est
facilement obtenue en augmentant un peu la rotation interne.
La réparation est simple : suture de la capsule, réinsertion des pélvitrochantériens (rarement possible), et fermeture du fascia lata [73].
31
Figure 18: Voie d’abord de Moore [58] :
A : Incision cutanée.
C :Incision fascia lata et du grand fessier.
Exposition des pelvitrochanteriens
D:
Traction
postérieure
capsulotendineux postérieur.
du
volet
E : Exposition du col .Ligne de résection.
F : Exposition de l’acetabulum.
32
1 – 2 La voie de KOCHER-LANGENBECK :
Son intérêt est indiscutable quand il s’agit d’opérer une fracture du cotyle,
l’inconvénient de cette voie d’abord concernant l’implantation de prothèses, est
la lésion du nerf sciatique et du nerf fessier.
II – Les voies antérieures :
2 -1 La voie de HUETER :
Le patient est installé en décubitus dorsal sur table ordinaire, avec un
coussin sous la fesse, mais dans le cas des arthroplasties, on peut s’aider de la
table orthopédique.
L’incision se dirige selon une ligne allant du versant inférieur de l’épine
iliaque antérosupérieure à l’angle latéral de la rotule.
Incision cutanée et sous cutanée jusqu’au plan aponévrotique en
respectant le nerf fémoro-cutané, repérage de l’interstice entre le muscle
couturier et la gaine du tenseur du fascia lata qu’on ouvre de haut en bas. Le
muscle droit antérieur est récliné en dedans, laissant apparaître le paquet
circonflexe antérieur qu’on doit lier ou coagulé, on ouvre la gaine du muscle
psoas et dès lors la capsule peut être ouverte.
C’est une voie simple, mais il existe un risque non négligeable de lésion
du nerf fémoro-cutané.
2 – 2 La voie de SMITH-PETERSEN :
C’est la forme étendue de la voie de HUETER, avec un débridement
étendue vers le haut au niveau de la fosse iliaque externe.
La voie de SMITH PETERSEN permet de pratiquer toute la chirurgie de la
hanche, mais elle ne semble pas adaptée à la mise en place d’arthroplastie de la
hanche en raison du risque important d’hématomes et d’ossification qu’elle
comporte.
33
2 – 3 La voie de WATSON-JONES :
Qualifiée
habituellement
de
voie
antéroexterne.
Elle
a
comme
inconvénients : le risque de lésion du nerf fessier supérieur et l’accès au fut
fémoral qui est difficile.
III - Les voies externes :
3 – 1 Les voies externes avec section des fessiers :
En
effet
c’est
une
voie
favorisant
les
luxations
et
l’apparition
d’ossification, elle est responsable d’insuffisances rebelles de l’appareil
abducteur. Pour cela elle a été abandonnée rapidement.
3 – 2 Les voies externes passant à travers le moyen fessier ou voies
trans-glutéales :
Cette voie d’abord, décrite en 1954 par Mac FARLAND et OSBORNE, est
fondée sur la continuité anatomique et fonctionnelle entre le moyen fessier et le
vaste externe.
L’inconvénient de cette voie réside dans la minceur de la lame tendino-périostée
unissant le vaste externe au moyen fessier.
a- La voie de HARDINGE:
Elle permet l’abord de l’articulation de la hanche tout en respectant
la continuité du moyen fessier.
L’insertion du moyen fessier sur le grand trochanter se fait d’une part en avant
du sommet du grand trochanter par un tendon court en forme de croissant, et
d’autre part au sommet même du grand trochanter par un tendon plus long et
gracile en continuité avec la partie postérieure du muscle. Cette constatation
permettrait de passer dans un plan de clivage « naturel » entre les deux
insertions du moyen fessier, limitant le traumatisme musculaire.
Par ailleurs, l’axe de la diaphyse fémorale se prolonge avec la moitié
antérieure du grand trochanter, or, il suffit de dégager la partie antérieure du
34
grand trochanter, et donc avoir un accès au fut fémoral. La moitié postérieure
du moyen fessier reste attachée au sommet trochantérien.
b- Les variantes de la voie de HARDINGE :
BAUER a décrit une voie trans-glutéale qui diffère peu de la technique de
HARDINGE, il décale vers l’avant la ligne de dissociation du moyen fessier, la
situant à la limite tiers moyen – tiers antérieur.
HONTON : en 1989, limite en haut la dissection du moyen fessier sur
quatre centimètres maximum pour ne pas léser le nerf fessier supérieur.
MALLORY : en 1992, a mis au point une variante qui décale aussi en avant
la dissociation du moyen fessier, et qui a la particularité de ménager beaucoup
plus son insertion sur le grand trochanter : l’incision y passe en effet sur le bord
antérieur pour rejoindre progressivement le vaste latérale à sa partie
postérieure. La récupération de la force d’abduction serait meilleure.
HOMINE : en 1995, a décrit un abord trans-glutéal par hémi-myotomie
antérieure du moyen fessier, qui sectionne ce muscle près de ses insertions
trochantériennes antérieure et supérieure, le petit fessier est ensuite sectionné.
On remarque que la préoccupation de tous ces auteurs, est de ménager à
la fois le moyen fessier et le nerf fessier supérieur.
3 – 3 Les voies externes trans-trochantériennes :
On distingue trois principales voies :
a - La trochantérotomie standard ou classique :
L’opéré est installé en décubitus latéral strict, maintenu par deux
appuis sacrés et pubiens.
L’incision cutanée est longitudinale de 15 à 20cm, centrée sur le grand
trochanter. Après passage du plans aponévrotique et séparation des fibres du
grand fessier, le vaste externe est sanctionné quelques millimètres sous sa crête
d’insertion supérieure
et la section osseuse est faite au ciseau droit,
aboutissant à la base du col. Sur le fragment osseux ainsi soulevé s’insère le
35
petit et le moyen fessier, le pyramidal, les jumeaux, les obturateurs. Seul le
carré crural reste solidaire du fémur [13].
Dans les hanches peu serrées il est souvent nécessaire de couper
l’obturateur externe et le jumeau inférieur pour mobiliser le trochanter.
Cette voie permet :
* Un large accès à l’espace péri cotyloïdien.
* Une vision axiale endofémorale.
* La
conservation des muscles postérieurs qui reste le
meilleur rempart contre les luxations postérieures.
b - La trochantérotomie digastrique :
Conserve l’attache du muscle moyen fessier avec celle du vaste
externe, constituant ainsi une sorte de muscle digastrique.
c - La trochantérotomie antérieure :
Elle
est
partielle,
détachant
la
marge
antérieure
du
grand
trochanter, sur laquelle sont laissées les attaches des muscles vaste latéral et
petit fessier, le moyen fessier reste solidaire au grand trochanter.
36
PRINCIPES
TECHNIQUES DE
FONCTIONNEMENT
37
I – Le principe de la cupule à double mobilité :
Le système à double mobilité se compose d'une cupule en acier inoxydable
à fixation sans ciment et d'un insert polyéthylène mobile dans la cupule. On se
trouve donc en présence de 2 articulations concentriques (figure 19) :
Figure 19 : A : articulation tête-insert
B : articulation insert-cupule
** articulation de la tête fémorale dans la concavité de l'insert polyéthylène : la
"petite" articulation,
** articulation de la convexité de l'insert dans la cupule métallique : la "grande"
articulation.
1- La cupule métallique [13] :
Généralement de forme cylindro-sphérique (figure 20), bien que des versions
uniquement sphériques soient également disponibles, on privilège la forme
cylindro-sphérique "échancrée" (figure 21-22).
Figure 20 : les formes de la cupule
38
Cette forme complexe accentue encore la stabilité de la double mobilité :
en effet le schéma de la luxation intra-prothétique est souvent celui d'un
rapport entre un effet de came
survenant généralement dans le quadrant
antéro-inférieur à postéro-inférieur de l'acétabulum et un mur de rétention
situé généralement dans le quadrant antéro-supérieur à postéro-supérieur.
La forme cylindro-sphérique "échancrée" dégage largement le quadrant de
débattement du col fémoral, tout en accentuant le mur de couverture dans le
quadrant supérieur.
Figure 21- 22 : Cupules à double mobilité (Bousquet)
Initialement les cupules à double mobilité étaient revêtues de céramique
d'alumine. Les productions les plus récentes proposent des recouvrements
d'hydroxyapatite ou de plasma pore de titane, parfois les deux, composants
minéral de l'os qui peuvent être fabriqués chimiquement. L’os voisin les identifie
comme un de ses constituants et repousse rapidement sur le revêtement et
donc sur la prothèse
La plupart des cupules à double mobilité utilisées jusqu’à présent
comportait une cupule métallique impactée, et donc fixée sans ciment.
2- L'insert polyéthylène [26]:
Représente, selon les tailles, approximativement 5/8 de sphère. Il dispose
toujours d'un dispositif de rétentivité de la tête fémorale. Certains inserts sont
monoblocs, et il faut donc recourir à une presse pour impacter en force la tête
prothétique dans l'insert, d'autres utilisent un système de bague de clippage
plus facile à mettre en œuvre mais à la longévité moins évidente (mobilité et
39
risque de rupture de la bague, discontinuité de l'anneau avec des angles
vifs...).
II – Théorie de la PIH :
La prothèse intemédiaire de la hanche comporte une articulation
intermédiaire entre la tête prothétique et la cupule mobile qui s'articule avec
l'acétabulum du patient(23- 24).
L'ensemble tête-cupule et cupule-cotyle réalise une double articulation. La
différence de qualité et d'importance des surfaces en contact fait que le couple
de friction au démarrage du mouvement intra prothétique tête cupule est 5
fois moins élevé que le même couple au démarrage à l’interface cupule-cotyle.
Le couple de friction au démarrage d’une prothèse de Charnley est 2,5 fois
inférieur à celui d’une prothèse intermédiaire. Les couples de friction les plus
bas sont obtenus avec des têtes de 22 mm. Citons le diamètre des têtes de
quelques modèles:
• Charnley et Bateman : 22 mm
• SEM:26mm
• Monk:28mm
• Bousquet: 32 mm
• Giliberty: 32 mm
L'amplitude de l'articulation intermédiaire entre la tête et la cupule est de:
• 50° en oscillation
• 360° en rotation théorique
Figure 23-24: Principe de la double mobilité appliqué aux prothèses
Tête dite blindée avec du métal
40
« intermédiaires » :
Les facteurs retenus comme favorisant la mobilité intra-prothétique sont:
Le diamètre de la tête prothétique: le coefficient de friction avec
le polyéthylène diminuant avec le diamètre de la tête prothétique, les implants
fémoraux à tête de 22 mm favorisent la mobilité intra prothétique. Les têtes de
32 mm favorisent la mobilité extra prothétique.
L’arthrose coxale par augmentation du coefficient de friction
cartilage-cupule : cet argument a été mis en avant par G. Dautry et par les
concepteurs de la prothèse de Bousquet pour conseiller d'effectuer un fraisage
du cotyle. Cette abrasion per-opératoire du cartilage cotyloldien ne semble
curieusement pas modifier les résultats cliniques bien qu'étant à l’origine d'une
usure cotyloïdienne prématurée [42].
La longueur du col prothétique : aucune étude n’a directement
étudié l'influence de la restitution de I’anatomie de la hanche sur la mobilité
intra-prothétique. Néanmoins, un col long semble préférable à un col court,
d'une part afin de réduire le risque de luxation prothétique, et d’autre part afin
d’augmenter coaptation entre cupule et cotyle et de favoriser ainsi la mobilité
entre l’implant et la cupule. Ces éléments restent à démontrer.
Ainsi, la plus grande partie des mouvements de la hanche serait prise en
charge par l'articulation intermédiaire. Lors de la marche, l'amplitude du
mouvement n'excède pas 40° de flexion et cette articulation intermédiaire est
censée prendre en charge l’ensemble du mouvement sans entraîner
une
mobilité de la cupule au sein du cotyle. La rotation est censée également être
prise en charge à 100 % par l'articulation tête-cupule.
Au delà de 50° de flexion, notamment lors du passage à la position assise,
la cupule doit basculer sous I’effet de la mise en butée de la pièce fémorale
contre le polyéthylène juxta-cervical, et l'articulation cupule-cotyle prend en
charge le reste du mouvement, puis la cupule reprend sa position initiale lors du
mouvement suivant.
41
III - La mobilité de I’articulation intra-prothétique :
Il existe de grandes discordances dans l’appréciation de la mobilité intra
prothétique, certaines études allant même jusqu’à douter de son existence.
En 1979, P. Langan [34] a montré sur des radiographies en abduction de
prothèses de Giliberty, une diminution du mouvement intra prothétique lors de
la première année post-opératoire, allant parfois même jusqu’à s’annuler.
Drinker et Murray [18] ont étudié à la même période le mouvement des
prothèses Bateman chez 13 patients. La mobilité intra prothétique persistait à 4
ans post-opératoires, mais était très diminuée par rapport à la mobilité
retrouvée à 18 mois de l’intervention.
G.P. Gonon [24] lors du symposium de la S.O.F.C.O.T. sur les prothèses
intermédiaires en 1978 dirigé par LP.Fischer et H.Olivier a mis en évidence sur 3
reprises opératoires de prothèses intermédiaires, une prolifération de tissus
cicatriciels s'invaginant dans l'articulation et la bloquant dans les 3 cas.
En 1982, Van Elegem [68] a constaté une réduction progressive du
mouvement intra-prothétique en abduction dans la phase post-opératoire
précoce qu'il attribue à la constitution d'un manchon fibreux enserrant le col de
la prothèse.
A. Lortat-Jacob [41] a fait les mêmes constatations en 1983. Sur 57
hanches prothétiques SEM radiographiées en abduction et en adduction, 4 cas
seulement avaient un fonctionnement semblable à celui d’une prothèse totale.
12 cas avaient une mobilité intra-prothétique et 41, soit 72%, se comportaient
comme une prothèse de Moore. La mise en charge n’a pas modifié la mobilité
intra prothétique. Lors des ré-interventions, il a été également retrouvé une
couche de tissu fibreux entre la base de la cupule et l’implant fémoral, bloquant
toute mobilité intra-prothétique.
T.W. Phillips [50] a montré en étudiant des prothèses Bateman implantées
pour fracture du col et pour arthrose, qu’il existait une mobilité intraprothétique prédominante dans 80% des hémiarthroplasties pour arthrose, et
une mobilité extra-prothétique prédominante pour 75% des hémiarthroplasties
42
pour fracture du col. L’augmentation de la friction à l’interface cupule-cartilage
dans la coxarthrose en serait l’explication.
R.M. Bochner [9], en 1988, a comparé la mobilité en flexion et en
abduction des prothèses intermédiaires : 65% du mouvement se produisait à
l'interface extra-prothétique, que la prothèse soit ou non en charge.
L. Fabeck [19], en 1994, a présenté une méthode d’analyse de la mobilité
intra-prothétique par scanner sur 14 hémiarthroplasties revues à 2 ans. Sur les
14 cas étudiés, 9 patients présentaient une mobilité intraprothétique lors de la
flexion de hanche. L'ampleur du mouvement intraprothétique était de 88% du
mouvement global dans un cas, de 64% dans un second. Il demeurait inférieur
ou égal à 45% pour sept autres patients. Pour les 5 autres cas, aucun
mouvement intra prothétique lors de la flexion n’était noté, tout se passant
comme si la totalité du mouvement se localisait à l’interface cupule-cotyle.
Pour la rotation, le mouvement intra-prothétique existait chez 12 patients,
7 fois en rotation externe, 5 fois en rotation interne. Ces résultats étaient
indépendants de l’existence ou non de la mobilité intra-prothétique en flexion.
M. Wada [72], en 1997, lors d’une étude de 77 hémi arthroplasties par
Ostéonics UHR retrouvait un arc moyen en abduction-adduction en charge de
19,2°, avec 80% du mouvement entre la cupule et le cotyle. L’amplitude
moyenne de flexion-extension en charge était de 47,7°, avec 68% d'amplitude
prise en charge par l'articulation cupule-cotyle.
Une étude réalisée par Tsukamoto [65] sur le cadavre avec des prothèses
de Bateman UPF.
appliquée,
Il a montré que lorsqu’une charge de plus de 20 kg était
l'articulation
extra-prothétique
était
l'articulation
dominante,
l'articulation intra-prothétique n’étant dominante que lorsque le cartilage avait
été abrasé.
Par ailleurs, Brueton [11] a étudié la mobilité intra et extra-prothétique par
rapport au diamètre de la tête fémorale, comparant les implants fémoraux
Charnley à têtes de 22 mm aux implants Zimmer0 à têtes de 32 mm. Les
résultats sont en faveur des diamètres de 22 mm qui présentent une mobilité
43
extra-prothétique inférieure aux implants de 32 mm, en accord avec le principe
de ‘’low friction’’ de Charnley.
Ces études sur la mobilité des articulations intra et extra-prothétiques
révèlent dans la majorité des cas une prédominance nette de l'articulation
extra-prothétique dans la prise en charge des mouvements de flexionextension et d’abduction-adduction. Par ailleurs, l'amplitude des mouvements
de cette articulation intermédiaire tend à décroître progressivement avec le
temps, probablement en rapport avec l'interposition du tissu fibreux entre la
cupule et le col de l’implant fémoral. Si on se réfère aux constatations faites sur
les prothèses intermédiaires pour coxarthrose, l’usure du cartilage cotyloïdien
apparaissant,
l'augmentation
de
la
friction
progressivement la mobilité intra-prothétique.
cupule-cartilage
favoriserait
Néanmoins, l'amplitude du mouvement intra-prothétique n’influence pas
les résultats cliniques, les cupules bloquées ayant les mêmes résultats que les
cupules mobiles (Wada, Larta-Jacob...). Cette absence de corrélation entre la
mobilité de la cupule et les résultats cliniques a fait avancer comme hypothèse
que le rôle protecteur de la cupule intermédiaire sur le cartilage cotyloïdien était
plus en rapport avec un effet amortisseur du polyéthylène de la cupule, qu'avec
sa mobilité intra-prothétique (G.P.Gonon [24], E.Vazquez-Vela [70]). Toutefois,
cette mobilité intra-prothétique n’est que très rarement nulle et contribue au
moins en partie à augmenter la tolérance du cotyle vis à vis de l'arthroplastie.
IV - La cupule double-centre :
Les cupules mobiles ont fait place aux cupules double-centre. Elles
présentent les avantages suivants:
• Le centre de la tête (β) de l'implant fémoral est décalé de 2 mm en
dedans par rapport à celui de la cupule (α), ce qui permet le repositionnement
automatique de la cupule lors des mouvements extrêmes, sans avoir besoin de
la tête à jupe (Fig. 24). Les forces statiques s’appliquant sur l'articulation intra
prothétique ont tendance à aligner les centres de rotation dans l'axe de cette
force. Néanmoins, il a été constaté que le système double centre entraîne un
mouvement de la cupule plus complexe que celui décrit plus en avant. La cupule
44
ne suit pas le mouvement imprimé par l'implant fémoral, mais décrit un cône de
révolution inverse.
M. Yvroud a avancé une explication à ce mouvement inverse observé dans les
cupules double-centre (Fig. 24):
• Le diamètre de la tête prothétique de 22,2 mm est légèrement inférieur au
diamètre interne de la cupule afin d’éviter tout grippage.
• Le diamètre du cotyle est également légèrement supérieur au diamètre
extérieur de la cupule, avec au maximum une différence de l mm.
• Les centres de rotation sont décalés de 2 mm au sein de la cupule. Il s'ensuit
qu’en absence de mouvement, au repos par exemple, sous l’action des forces
musculaires, la tête prend appui sur la cupule au point A et la cupule prend
appui sur le cotyle au point B.
Ainsi, les cupules modernes présentent un double centre qui permettrait,
en recentrant automatiquement la cupule sur l’axe de la prothèse, de limiter les
conflits entre le col et le polyéthylène de la cupule. La configuration de leur
articulation intermédiaire pourrait limiter l’usure du polyéthylène et contribuer
à diminuer le risque d’ostéolyse
B
A
Figure. 19 : Cupule double centre
45
V – Les indications :
Les prothèses intermédiaires peuvent être utilisées pour toutes les
indications classiques des prothèses de la hanche :
• Les fractures du col et de l'extrémité supérieure du fémur, qu’elles soient
d’origine traumatique, orthopédique ou tumorale.
• Les luxations récidivantes de la hanche ainsi que les pathologies pouvant
les entraîner comme:
* l’ostéoathrite
* l’arthrite post-traumatique
* la dysplasie de la tête
* la polyarthrite rhumatoïde
* l’ankylose
• De nouvelles indications également en cour d’évaluation comme les lésions
cavitaires.
Les indications qui font le plus appel aux prothèses intermédiaires sont
les fractures du col et de la tête fémorale, bien que pour ces étiologies ne
soient pas les plus utilisées surtout en raison de leur coût élevé.
46
Les spécificités et
les différents temps
opératoires
47
I – L’installation du malade :
L’installation du malade est en général en décubitus latéral (figure 2728). Un appui postérieur contre le sacrum (au dessus du pli fessier) et un autre
appui contre le pubis (ne gênant pas la flexion de la hanche pendant
l’opération). L’ancillaire de la PIH est préparé sur table opératoire (figure 24 25-26)
Figure 24 -25-26 : ancillaire de la prothèse intermédiaire de la hanche.
48
Figure 27-28 : installation du malade en décubitus latéral
II - La voie d’abord :
La voie postéro-externe de Moore est utilisée chez 100% de nos patients
(figure 29).
Figure 29 : voie d’abord postéro-externe de Moore
49
III - La luxation-extraction de la tête fémorale :
Obtenue en portant le membre en flexion, adduction, rotation interne.
L’extraction de la tête fémorale est obtenue grâce à la tire bouchon. Le crochet
de Lombotte n’est utilisé qu’en cas d’échec (figure 30-31).
Les parties molles et le ligament rond sont excisés au niveau du cotyle, qui est
ensuite nettoyé par irrigation. Les ostéophytes du rebord cotyloïdien sont
excisés.
Figure 30-31 : luxation -extraction de la tête fémorale
50
IV - Mesure de la tête fémorale :
La tête fémorale est mesurée au pied à coulisse pour déterminer la taille
exacte de la prothèse céphalique (figure 32).
Parfois un gabarit d’essai est posé sur un présentoir et placé dans le cotyle.
Figure32 : mesure du diamètre de la tête
V - La section du col fémoral :
Une fois la hanche luxée, le col sera coupé à la scie, le repérage du plan
de section doit être fait soigneusement en tenant compte de la dimension de la
prothèse fémorale (figures 33). Le col fémoral est coupé selon le dessin de la
queue prothétique.
Figure 33 : section du col fémoral à l’aide de la scie électrique
51
VI- La préparation du canal médullaire :
La préparation du canal médullaire est réalisée grâce aux râpes
spécifiques pour obtenir la meilleure adaptation possible (figure 34 et 35).
Figure 34 : introduction de la râpe
Figure 35 : fût fémoral après alésage
Une queue fémorale d’essaie est introduite dans le canal médullaire et
assemblée à la tête d’essaie (figure 36- 37)
Figure 36 : tête d’essai
Figure 37 : prothèse d’essai
Un essai de réduction s’assure de la stabilité, de la mobilité et de la couverture
cotyloïdienne. Puis la hanche est reluxée et la prothèse d’essai enlevée.
52
VII - Mise en place de la PIH définitive :
La queue fémorale peut être scellée ou simplement impactée à force
(figure 38).
Figure 38 : introduction de la tige fémorale -- aspect après m.e.p de la tige
La cupule céphalique est enclenchée sur la petite tête prothétique de la
pièce fémorale, puis la hanche est réduite à l’aide d’un poussoir (figures 39, 40,
41, 42, 43, 44).
Figure 39
Figure 40
53
Figure 41
Figure 42
Figure 43
Figure 44 : Aspect final après réduction
La stabilité, la mobilité et la couverture cotyloïdienne sont évaluées. La
cupule céphalique doit être mobilisable librement dans le cotyle, sinon elle doit
être changée pour une pièce de taille appropriée, en se servant de la clé de
démontage prévue à cet effet.
54
VIII - La fermeture :
Les pelvi-trochantériens sont ensuite réinsérés sur le grand trochanter ce
qui augmente leur moment anti rotationnel et participe à la lutte contre les
luxations sans entraîner de raideur par la suite.
La fermeture se fait sur un
drain de Redon
IX – Le traitement post-opératoire :
2-1 Le traitement médical :
Tous nos patients ont reçu un traitement :
» Antibioprophylaxie à base de céphalosporine de deuxième
génération pendant 48 heures.
» Anticoagulant par héparine à bas poids moléculaire.
»Anti-inflammatoire
à
base
d’anti-inflammatoires
non
stéroïdiens pendant deux semaines.
» Antalgiques allant du palier 1 au palier 3.
2-2
La rééducation :
La rééducation a été entreprise dès l’ablation des redons. Elle
consistait à des exercices de mobilisation de pieds, et de quelques contractions
isométriques. L’entraînement à la marche se faisait à l’aide de deux béquilles
dès les 48 premières heures.
55
Matériel
&
Méthodes
56
I – LES PATIENTS :
Il
s’agit
d’une
étude
rétrospective
de
16
patients
opérés
successivement par prothèse intermédiaire de la hanche entre juin 2005 et
juin 2008 au service de chirurgie traumato orthopédie du CHU HASSAN II Fès.
II - FICHE D’EXPLOITATION
Une fiche d’exploitation réalisée à cet effet a permis le recueil des
différentes
données
épidémiologiques,
cliniques,
para-cliniques,
thérapeutiques et évolutives, afin de comparer nos résultats avec ceux de la
littérature. Nous avons procédé à une recherche bibliographique, l’analyse de
thèses et l’étude des ouvrages de traumatologie orthopédie disponibles à la
faculté de médecine et de pharmacie de Rabat et de Fès.
Dossier № : ………………………………….
Nom de l’opérateur : ……………………
Date de la pose :……………………….
Nom et prénom du patient : ……………………………………………………………..
Age :…………………………Poids : ………………… Côté :
Profession : ……………….
D
G
Sexe : ………………………….
ETAPE PRE-OPERATOIRE
ANTECEDANTS : * Généraux : Non
Oui : HTA, Diabète, Tuberculose, Cardiopathie
* Chirurgie (à préciser)………………………………………………
* Intervention préalable sur la hanche : Non
Oui ……………
d’Aubiginé) :
* Fonction de la hanche en préopératoire (cotation de Merle
Douleur : ……
Mobilité : ……
ETUDE RADIOLOGIQUE PRE-OPERATOIRE :
* ETIOLOGIES : * Fracture du col
57
Marche : ……
* Coxarthrose
* Arthrite inflammatoire
* Luxation congénitale
* Dysplasie
* Nécrose : Idiopathique
secondaire ‫ڤ‬
* Autres : ………………………………………………………
* MORPHOLOGIE : 1-- HANCHE :
Centrée
Subluxée
Protrusive
Luxation appuyée
Autres ……………………………………………………
2—COTYLE : Normal
Profond
Autres …………………………………..
3—Fémur :
Normal ( 125° 145° )
Coxa Valga > 145 °
Coxa Vara < 125°
Excès d’Antéversion > 25°
Tronconique
Cylindrique
Autres :…………………………………………………………………
ETAPE PER-OPERATOIRE
Durée de l’intervention (de l’incision à la fermeture cutanée ) : ………….mn
Type d’Anesthésié : Générale
Locorégionale
Position du patient : Décubitus Dorsal Décubitus Latéral
Voie d’abord :
Antérieure
Postérieure
Transglutéale ou Assimilée
Trochantérotomie ou Assimilée
ATB : Préopératoire : oui
non
Type ……………….
Peropératoire : oui
non
Type ……………….
Postopératoire : oui
non
Type …………………
Anticoagulants : Type : ………………………
58
Durée : ………….
TEMPS FEMORAL :
* Parois du fémur : Normales
Scléreuses
Ostéoporotique
* Alésoir : Dérnier Alésoir № …………………………………………………….
* Râpe : dérniere № …………………………………………………………………
* Implant Fémoral Définitif : Type : …………………………………………….
Taille : ……………………………………………
* Fixation : Ciment
Sans ciment
* Type de Queue : Rugueuse
Obturateur Fémoral
Lisse Scellement
* Incident sur le Fémur : Non
Autres …….
Oui ……………………………………..
* Tête Fémorale Définitive :
Matériaux : Inox
Alumine
Diamètre et Longueur :………………………………………………………...
Implant : ……………………………………………………………..……………
TEMPS COTYLOIDIEN :
Cupule :
Type : ……………………………………………
Taille : …………………………………………..
RADIOLOGIE POST-OPERATOIRE
-- Cotyle + Situation Globale :
Centrée
Subluxé
Protrusif
Autres ………………………………………….
-- Fémur +Situation Globale :
* De Face : Axé
En Varus de …….mm
En Valgus de ……mm
Hauteur de Ciment (au delà de
pointe)
* De Profil : Centré
Contact Antérieur
Contact Postérieur
--Impression de Longueur du Membre opéré :
Raccourcissement de ……….mm
Allongement de……..mm
Rétablissement de la Longueur
SUITES POST-OPERAROIRES
Premiers Pas :
J+……………...
Durée du Séjour : J+……………..
Reprise de l’Appui Complet: J+ ……….....
59
COMPLICATIONS
Non
Oui :
Hématome
hlébite
Thrombo-emboliques
Luxation :
précoce
Infection :
précoce
tardive
tardive
Ossifications péri-articulaires :
L’usure :
délai : …………
chronique
oui
non
traitement : ……………….
Descellement : septique
aseptique
Unipolaire : *cupule
*tige fémorale
Bipolaire
Autres :…………………………………………………………………
Résultats thérapeutiques
•
Recul post-opératoire : ……………………………………………………………
•
Impression subjective du patient :
Très satisfait
satisfait
Hanche indolente
•
mécontent
Hanche douloureuse
Résultats objectifs :
Retour à l’état précédent :
Marche :
avec béquilles
Raideur :
oui
Cotation : excellent
**Abandon de l’Etude : Non
Si Oui
non
sans béquilles
bon
moyen
Oui
Décision du praticien
Perdu de Vue
Décision du patient
Décès
si oui : cause du décè
60
mauvais
RESULTATS
61
I – LES PATIENTS :
1- Répartition selon l’année opératoire :
Le nombre des indications a augmenté ses dernières années :
8
7
6
5
4
3
2
1
0
2005
2006
2007
2008
Figure. 1: Nombre des PIH/an
2- Répartition par classe d’âge :
L’âge moyen à la date d’intervention des patients était de 74,5 ans,
avec un intervalle allant de 63 ans à 93 ans (fig.2) :
4
3
Nombre des
2
malades
1
0
60-65 65-70 70-75 75-80 80-85 85-90 90-95
Figure.2 : Répartition des patients en fonction d’âge
62
L'âge
3- Répartition selon le sexe :
Hommes 37.5%
Femmes 62.5%
Figure. 3 : Répartition selon le sexe
4- Répartition selon le côté :
Côté gauche
31.25 %
Côté droit
68.75 %
Figure. 4 : Répartition selon le côté
5- Autonomie préopératoire :
Tous les patients marchaient sans exception, plus ou moins en fonction
de leur âge et de leur état général.
6- Délai moyen entre le traumatisme et l’intervention :
Pour les16 patients opérés pour fracture du col, le délai moyen entre le
traumatisme et l’intervention était d’environ 9 jours avec un intervalle de 5 à
21 jours.
63
nombre des 6
malades
5
4
3
2
1
0
0--5
5--10
10-15
plus
de
15
nombre des jours
Figure 5 : délai traumatisme / interventions en jours
7- Les antécédents pathologiques :
11
patients
(70
%)
n’avaient
pas
d’antécédents
pathologiques
particuliers, pour le reste des patients, les antécédents ont été représentés
par :
» Cardiopathie
: 2 cas
» Diabète sous insuline
: 2 cas
» HTA
: 1 cas
A noter qu’une patiente avait une fracture du col fémoral négligée de 1
mois et qui a développé une thrombophlébite, la patiente a été mise sous
traitement anticoagulant à dose curative dont les suites ont été simples.
II – INDICATIONS OPERATOIRES :
16 fractures du col, survenues essentiellement au cours d’une chute ou
suite à un AVP, ces fractures étaient de type 4 selon la classification de
GARDEN.
64
III – PROTHESES UTILISEES :
Nous
avons utilisé prothèses intermédiaires avec un implant type
‘’Zimmer’’. Elles ont toutes été cimentées. 10 prothèses avaient une tête de
28mm et 6 avaient une tête de 22mm de diamètre. Nous avons utilisés 10
cols de 0mm et 6 cols de 4mm.
IV – ETUDE D’OPERABILITE :
1 – Etude clinique et radiologique :
Tous les patients ont bénéficié d’un examen clinique complet à la
recherche d’une pathologie sous-jacente pouvant contre-indiquer l’acte
chirurgical, la recherche d’un foyer infectieux et son traitement était
systématique.
Le bilan clinique et radiologique a permis :
» De préciser l’étiologie.
» D’étudier l’état du bassin, les articulations sacro-iliaques de même que
la hanche controlatérale.
» De rechercher l’inégalité de longueur, l’attitude vicieuse, ainsi que les
autres lésions associées.
2 – Etude para clinique :
Tous nos patients ont bénéficié d’un bilan paraclinique préopératoire
comportant :
» Une numération de la formule sanguine.
» Un groupage sanguin.
» Un dosage de glycémie, de l’urée sanguine, et de la créatininémie.
» Un bilan d’hémostase.
» Une radiographie pulmonaire de face.
» Un électrocardiogramme.
» Un bilan infectieux (Une VS, CRP, ECBU)
65
D’autres
consultations
spécialisées
et
examens
para
cliniques
spécifiques ont été réalisés selon la nécessité.
V – TECHNIQUE OPERATOIRE :
1- Préparation du malade :
Tous nos patients ont bénéficié d’une préparation locale qui a consisté
en un rasage du membre inférieure et du pubis et une désinfection cutanée
de la région opératoire par de la Bétadine dermique avant l’intervention.
L’intervention s’est déroulée dans une salle réservée exclusivement à la
chirurgie aseptique.
2- Type d’anesthésie :
12 patients ont été opérés sous anesthésie générale.
4 sous anesthésie locorégionale.
3- Technique opératoire :
Pratiquement tous patients ont été opérés selon même technique
opératoire (voire chapitre technique opératoire).
VI - Les complications :
1- Les complications per-opératoires :
Un choc hémorragique ayant bien répondu au remplissage, a été
observé chez un patient.
2- Les complications post-opératoires :
Les suites opératoires ont été grevées d’un cas de décès après 24h,
la patiente a été transférée en réanimation.
66
VII – le séjour hospitalier :
La durée moyenne d’hospitalisation était de14 jours, avec un intervalle
allant de 7 à 27 jours.
VIII - Analyse des résultats fonctionnels:
Nous avons procédé à une analyse des résultats fonctionnels sur les
prothèses ayant plus de 6 mois de recul. Cette mesure a été effectuée à
partir des données de l’observation à la dernière consultation.
Les systèmes de cotation utilisés sont ceux de Postel et Merle
d’Aubigné
(tableau I). Nous avons également retenu l’appréciation des
patients sur leur hanche opérée en distinguant trois niveaux :
•
très satisfait
•
moyennement satisfait
•
insatisfait
Interprétation du score PMA :
- excellent pour un total de 18
- très bon pour un total de 17
- bon pour un total 15 à 16
- passable pour un total 13 à 15
- médiocre pour un total de 10 à 12
- mauvais pour un score <10
67
Tableau I : Cotation de Postel et Merle d’Aubigné (P.M.A)
Indolence
Mobilité
0
Douleurs
très
vives
et
Ankylose
1
Douleurs
très
vives
et
Ankylose
2
continues.
empêchant le sommeil.
Douleurs vives à la marche
et
empêchant
toute
activité limitée.
3
Douleurs
vives
tolérables
avec
limitées.
4
Douleurs seulement après
la
marche
par le repos.
5
disparaissant
attitude
clinique
avec
attitude vicieuse légère ou
Marche impossible
Seulement avec béquilles
nulle.
- Flexion : 40°
Seulement
- Flexion : 40° à 60°
- Limitée avec une canne
- Abduction : 00°
cannes.
avec
intermittentes
pas
activité normale.
Indolence complète.
une
- Très difficile sans canne.
- Flexion : 80° à 90°.
- Avec une canne, même
prolongée.
-
Limitée
sans
- Flexion : 80° à 90°
Sans
- Flexion : 90°
Normale.
- Abduction : 25°
- Abduction : 40°
canne
claudication légère.
IX – Analyse des résultats radiologiques :
Nous avons retenu pour cette étude uniquement les malades qui
avaient un bilan radiologique standard comprenant des clichés de :
•
•
deux
(moins d’une heure).
(claudication).
Douleurs très légères et
n’empêchant
6
mais
activités
vicieuse
en
Marche
bassin de face
hanche de face et +/- de profil
Ont été étudié comme indiqué dans le type d’observation :
1. En préopératoire :
- l’aspect du cotyle
- la qualité du fémur
68
canne
mais
2. En postopératoire immédiate :
Les situations globales du cotyle et du fémur
3. Après le recul de 6 mois :
•
l’interligne
•
l’extrémité supérieure du fémur
•
le ciment
L’étude soigneuse des radiographies successives et leur confrontation
avec le cliché post-opératoire précoce, constituent le temps principal de la
surveillance de toutes les arthroplasties de la hanche qu’on a implantées afin
de dépister des complications débutantes et de proposer une éventuelle ré-
intervention. Ainsi les clichés radiologiques sont analysés selon les critères
suivants :
» Au niveau de la pièce cotyloïdienne :
› L’angle d’inclinaison de la cupule par rapport à la ligne bi ischiatique.
Il est normalement de 45°.
› La position de la cotyle par rapport à la ligne innominée (protrusion)
et à la partie supérieure du trou obturateur. Il est normalement < 2 mm.
» Au niveau de la pièce fémorale :
› La position de la pièce fémorale par rapport à l’axe du fémur : varus,
valgus, ou neutre.
› Index bi cortical.
› Queue de ciment.
X – Résultats :
1 – Recul moyen
Le recul moyen des patients revus à plus de 6 mois était de 18 mois
avec un intervalle de 6 à 36 mois.
69
2 - Résultats cliniques
** Complications post-opératoires :
Les complications précoces ont été évaluées sur l’ensemble de la série
(16 cas). Nous avons relevé un seul cas de thrombophlébite, soit un taux de
6 %. Il s’agissait d’un patient qui avait une fracture du col du fémur négligée
de plus d’un mois avec notion d’allaitement prolongé, le malade a été mis
sous traitement anticoagulant avec bonne évolution.
Un seul cas de mortalité a été constaté, c’est une patiente connue
cardiaque et qui a présenté une instabilité hemodynamique 24h après
l’intervention pour laquelle a été transférée en réanimation chirurgicale.
** Complications tardives :
Dans notre série, nous n’avons relevé aucune complication tardive.
** Résultats fonctionnels :
Sur l’ensemble de notre série, seul 15 dossiers ont fait l’objet d’une
cotation fonctionnelle (de PMA). Nous avons considérés uniquement les
résultats post opératoires.
Excellent
: 6 cas
Très bon
: 4 cas
Bon
: 3 cas
Passable
: 1 cas
Médiocre
: 1 cas
Mauvais
: 0 cas
Au total, l’ensemble des résultats très satisfaisants selon la cotation de
merle d’Aubigné (en associant excellent, très bon et bon) représente un taux
de 81%. Nous pouvions compter un seul cas d’échec et nous avons consulté
son dossier clinique : c’est une patiente âgée de 75 ans connue porteur
d’une cardiopathie non précisée et qui avait une fracture du col du fémur
négligée de plus de 1 mois avec une notion d’alitement compliqué
thrombophlébite.
70
d’une
Les résultats sur la douleur :
Les résultats sur la douleur étaient spectaculaires, 90 % des
hanches sont indolores.
Les résultats sur la mobilité :
Les résultats sur la mobilité sont très encourageants, puisque
90 % des patients retrouvaient une mobilité normale de la hanche.
Les résultats sur la marche :
Les résultats sur la marche étaient encourageants, puisque
80 % des patients sont coté de 5 à 6 selon la cotation de PMA.
3 –Aspect radiologique :
Sur 15 bilans radiologiques qui ont été revus.
* INTERLIGNE : Normale : 14 cas sur 10
Diminuée : 1 cas sur 10
Disparue : 0 cas
* FEMUR : également sur 15 fémurs, 14 fémurs sont restés indemnes de
toute altération et seulement 1 présentait un léger liséré.
4 – Résultats globaux :
Dans notre série, les résultats sont satisfaisants :
» Excellent : 80 %
» Bon
: 10 %
» Moyen
: 10 %
Ces résultats remarquables nous poussent à être optimistes par rapport à la
qualité de vie qu’offre le traitement par prothèse intermédiaire de la hanche.
71
DISCUSSION
72
Notre série de 16 prothèses intermédiaires présente un faible taux de
complication, aucune cotyloïdite et nous n’avons déploré qu’une seule
mortalité et une seule luxation. Nous ne devons pas oublier le faible recul de
notre série surtout comparé aux prothèses cervicocéphaliques simples, ce
qui est bien explicable vu l’ancienneté de ces dernières. Ces résultats sont
donc à interpréter avec prudence. Dés lors, nous devons nous appuyer sur
les résultats d’autres séries pour répondre à quelques questions qu’on se
posait au début de notre expérience :
La prothèse intermédiaire a-t-elle des résultats qui sont durables ? A-
t-elle des complications qui lui soient particulières ? A-t-elle de meilleurs
résultats que les prothèses cervicocéphaliques simples ? Quelle est la place
de l’ostéosynthèse du col fémoral ? Et de la prothèse totale de la hanche
dont-on connaît la qualité des résultats ? Peut-on s’élargir à d’autres
indications ?
I – Les malades :
1 – L’âge :
L’âge est un argument qui va pénaliser les résultats. En effet, il a été
démontré lors du symposium de 1978 [62] que le sujet jeune use le cotyle
plus vite que le sujet âgé. Mais si le jeune âge pénalise les résultats
radiologiques, il favorise les résultats cliniques à moyen terme.
Dans notre série, l’age moyen des patients opérés, était de 74 ans, Nos
résultats rejoignent ceux du CHU Ibn Sina qui incluait 35 PIH.
73
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Lortat
Jacob
A, [41]
Poulain,
S
CHU
IBN
SINA
Notre
série
Figure. 1 : l’âge moyen des différentes séries
2 – Le sexe :
Il existait une majorité de femmes puisque 62.5 % de nos opérés
étaient des femmes et 37.5 % des hommes point commun de toutes les
séries de fractures du col du fémur retrouvées dans la littérature. Dans la
série du CHU Ibn Sina, on note une prédominance masculine avec 54.3 % et
45.7 % des femmes.
3 - Autonomie préopératoire :
Tous nos patients étaient autonomes vivant à leur domicile, point
commun de toutes les séries de fractures du col du fémur retrouvées dans la
littérature. Dans la série du CHU Ibn Sina, un patient était amputé des deux
jambes.
4 – Indications :
Dans notre série, tous les malades opérés avaient une fracture
cervicale du fémur Garden IV, dans la série de Rabat 97 % avaient également
une fracture du col de fémur Garden IV, et un cas de métastases du fémur
proximal chez un patient qui avait un adénocarcinome rénal et qui décida 3
moi après la pose de la prothèse.
74
Dans l'expérience de la Société Orthopédique Rochelaise portant sur 97
prothèses intermédiaires implantées depuis plus de 5 ans. Les indications
étaient dominées par les fractures du col
49.4 % et les coxarthroses 36 %.
Une étude faite par le Symposium des prothèses intermédiaires en
1996 [63] réunissant plus de 4400 cas appartenants à de nombreuses séries,
ainsi que d’autres études se sont intéressées, en plus des fractures, aux
différentes indications qui font appel aux prothèses intermédiaires :
v
Pour les hanches instables :
J. Parvizi et B. Morrey [48] ont étudié la stabilité des hanches,
dans une série de 27 patients opérés pour des luxations récidivantes de
différentes origines (17 ostéoarthrites, 4 arthrites post traumatiques, 2
dysplasies de la tête, 2 polyarthrite rhumatoïde, 1 spondyloarthrite
ankylosante et 2 ostéonécroses), avec un recul moyen de 5 ans.
Ils ont constaté que les prothèses bipolaires ont prévenue 81% de
récidive (en notant que 93 % étaient stable au dernier suivie), pensant ainsi
que ces prothèses peuvent avoir un rôle dans le traitement des luxations
récidivantes.
v
Pour les ostéoarthrites :
Cette étude réunissait 761 prothèses intermédiaires revues à 6
mois, 5 ans, 10 ans et 15 ans. Quelques complications post-opératoires
précoces ont été relevées. Les résultats cliniques étaient favorables et les
cotyles étaient bien préservées après 15 ans malgré une densification pour
certains cas.
v
Pour les polyarthrites rhumatoïdes :
Vasquez-Vela [70,69] a rapporté les résultats de 114 Prothèses
intermédiaires posées pour polyarthrite rhumatoïde, avec un recul moyen de
8 ans:
75
- sur le plan clinique, 100 patients (soit 87,8%) avaient des résultats très
satisfaisants (d’excellent à bon) selon la cotation PMA.
- sur le plan radiologique, il comptait 4 protrusions (soit 3,5%) dont 2 ont
nécessité une totalisation.
v
Pour les ostéonécroses de la tête et les coxarthroses :
D. Mess et R. Barmada [6] ont analysé une série qui comptait 47
ostéonécroses avec un recul moyen de 2,4 années. La moyenne des scores de
Harris qui était en pré-opératoire de 24,7 est passée à 84,5 en
postopératoire. Ils n'ont rencontré q’un seul cas de protrusion.
H Tsumura, N. Kaku et T. Torisu [66] ont analysé radiologiquement,
avec une méthode similaire à celle de Drinker et Murray [18], le mécanisme
de recentrage automatique des cupules double-centres dans une série de 41
prothèses intermédiaires (30 pour coxarthrose et 11 pour ostéonécrose). Ils
ont
constaté
que
ce
mécanisme
ne
fonctionnait
qu’avec
les
cas
d’ostéonécrose.
v
Pour les ankyloses de la hanche :
Les séries de ce symposium en comptaient 70. La moyenne des
scores d’Harris, qui était en préopératoire de 45 est passée à 82. Ils étaient
très satisfaits de l’utilisation de cet implant du fait de ses bons résultats et
de leur technique chirurgicale facile.
v
Pour tumeurs fémorales proximales avec cotyle normal :
G.
fonctionnels et
Kiekens et
J.
Somville
[48] ont
étudiés
les
résultats
radiologiques chez 18 patients ayant bénéficiés d’une
reconstruction de la tête par prothèse intermédiaire. Avec un âge moyen de
39,6 ans et un recul moyen de 81,8 mois, ils n’ont constaté aucune douleur
ou érosion significative, et que ces prothèses offraient à leurs patients une
très bonne qualité de vie.
76
v
Pour les lésions de la cavité cotyloïdienne :
H.U. Cameron [12] a analysé les résultats fonctionnels et
radiologiques dans une petite série de 15 cas ayant bénéficié de prothèses
intermédiaires pour lésion du cotyle. Le traitement consistait en un fraisage
minimal (sans aller en os sous-chondral) et la mise en place d’une prothèse
intermédiaire au diamètre de tête le plus important (60mm). La reprise de
l’appui total a été différée à la 8ème semaine. Avec un recul de 8 ans, il était
très satisfait de ses résultats fonctionnels. Sur le plan radiologique, il a
constaté une très minime migration de la tête.
II – L’intervention:
1 - Le type d’anesthésie :
Les deux modalités d’anesthésie utilisées dans la chirurgie prothétique
de la hanche sont : l’anesthésie générale et l’anesthésie locorégionale
(Rachianesthésie, anesthésie péridurale).
L’anesthésie générale est préférée dans les interventions longues, elle
permet le confort de l’opéré et peut être maniable en fonction des différents
temps opératoire mais elle est grevée de complications, parfois difficiles à
accepter dans une chirurgie fonctionnelle. L’anesthésie locorégionale permet
la réduction du saignement en per-opératoire de 30 à 50% du fait de son
action sympatholytique, et permet une alimentation et levé précoces.
L’anesthésie péridurale a été largement utilisée, cependant elle connaît
des limites : le bloc moteur est rarement complet, l’inconfort de la position
est difficilement supportable au-delà de deux heures, la rétention urinaire
est fréquente, de plus l’imprégnation des racines L5-S1 est souvent difficile.
Mais elle permet de conserver les réflexes pharyngolaryngés, mettant ainsi le
patient à l’abri des risques d’inhalation du contenu gastrique.
Dans notre série, 75 % des patients ont été opérés sous anesthésie
générale, et 25 % sous anesthésie locorégionale.
77
2 - La voie d’abord :
La hanche est une articulation profonde difficile à exposer, alors que
cette exposition conditionne à la fois la qualité du geste chirurgical, le
positionnement des pièces prothétiques, et par conséquent le résultat
fonctionnel.
La voie de Moore est une voie interstitielle anatomique sans
interruption de la continuité longitudinale des moyens fessiers. Elle est
rapide, peu hémorragique et convient particulièrement à l’arthroplastie de la
hanche.
La
voie
transglutéale
(Harding)
offre
l’avantage
d’être
réalisée
indifféremment sur le patient en décubitus latéral ou dorsal avec une
excellente exposition articulaire tant sur l’acétabulum que sur le fémur, tout
en préservant la continuité longitudinale de l’appareil abducteur.
Tous nos cas ont été opérés par voie d’abord de Moore, point commun
avec les autres séries de la littérature. Pour la série de Rabat, la voie d’abord
utilisée était une voie antéro-externe dans 91.4 %, sauf pour trois patients
opérés par voie postéro-externe de Moore.
3 – prothèses utilisées :
Nous
avons utilisé des prothèses intermédiaires avec un
implant de
type ‘’Zimmer’’). Elles ont toutes été cimentées point commun avec la série
du CHU Ibn Sina. 10 prothèses avaient une tête de 28mm et 6 avaient une
tête de 22mm de diamètre. Nous avons utilisés 10 cols de 0mm et 6 cols de
4mm.
III – Les résultats :
1 - complications per-opératoires :
L’arthroplastie de la hanche est une intervention majeure,
pouvant
mettre en jeu le pronostic vital du patient, les pertes sanguines y sont
78
souvent importantes, estimées de 100 á 1500 ml en moyenne, entraînant
parfois des états de choc irréversibles chez des sujets âgés. Le ciment utilisé
comme moyen de fixation est retenu comme responsable d’un certain
nombre de choc en peropératoire.
La mortalité per-opératoire rapportée dans les séries varie de 0,1 à
1,63 %. Dans notre série et également celle de Rabat, nous n’avons pas eu de
décès per-opératoire.
2 - complications post opératoires :
Décès post-opératoire :
Dans notre série, la mortalité dans l’année qui a suivi l’intervention
était de l’ordre de 6 %, elle est généralement due à l’embolie pulmonaire, les
accidents cardiovasculaires, les chocs septiques et les accidents vasculaires
cérébraux. Dans la série de Poulain S [50], sur les 203 patients, le taux de
décès était de 18.2 %.
Complications thrombœmboliques :
Les
complications
thrombœmboliques
et
par
conséquent,
l’embolie pulmonaire restent parmi les complications les plus redoutables
après la chirurgie prothétique de la hanche.
Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont actuellement le
traitement présentant le meilleur rapport « bénéfice/risque » dans la
prophylaxie de la chirurgie prothétique de la hanche. La durée de cette
prophylaxie est de 4 à 6 semaines.
La fréquence des complications thrombœmboliques et septiques
pousse à insister sur le traitement préventif par les anticoagulants.
Dans notre série, les suites opératoires ont été grevées d’un seul cas
de thrombophlébite, 6 phlébites dans la série de Lortat- Jacob [41], et aucun
cas dans la série du CHU Ibn Sina.
79
Les complications propres aux PIH :
Tableau 1 : complications tardives des PIH
Sepsis
Luxation
Luxation
intraprothétiq
Protrusion
Usure
du
Fractue
Descell
Totalisation
cotyle
ement
L.Jacob
1%
2.5 %
1.5 %
1.5 %
3.6 %
0.5 %
3.5 %
2%
Wada
1.5 %
2.3 %
0%
0%
4.5 %
-
-
-
Wetherell
1.1 %
2.5 %
0.3 %
0%
5.6 %
0.1 %
0.5 %
-
Merlo[42]
2.1 %
1.6 %
1%
2.7 %
25 %
-
1.5 %
1.5 %
Rae [52]
2%
6%
1%
0%
0%
-
-
1%
Moshein
1.1
2.3 %
0%
-
-
3.4 %
-
4.6 %
Labelle
2.1 %
0.8 %
0.8 %
0%
6%
2%
8%
-
RABAT
2.8 %
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
Notre
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
[41]
[72]
[74]
Giliberty
[23]
[44]
[32]
série
0%
1%
0.5 %
0%
0%
-
1%
2%
» Luxations :
Comme nous l’avons vu dans la réponse à la 2éme question (les
résultats des PI sont-ils meilleurs que ceux des prothèses simples en terme
de stabilité), la différence de taux de luxation entre les séries de PIH plaide
en faveur de la voie d’abord (d’Hardinge) utilisée favorisant ainsi la stabilité
de la prothèse. R.Krotenberg [31] a comparé le taux de luxation de 471
prothèses intermédiaires et de 337 prothèses totales de hanche en fonction
de la convalescence en centre de rééducation. Le groupe des patients opérés
d’une hémiarthroplastie
présentait un taux de luxation significativement
80
inférieur quand l’intervention était suivie d’une convalescence en centre de
rééducation, alors qu’il n’était pas significativement différent pour le groupe
des arthroplasties totales de hanche.
» Luxation intra-prothétique :
Dans la littérature, la moyenne est de 1.5% avec des extrêmes
allant de 0 % pour les prothèses Ostéonics de la série Wada [72] et les
prothèses Bateman de la série Moshein [44], à 1% pour les prothèses S.E.M.
de la série de Merlo [42] et les prothèses Charnley Hastings de la série de Rae
[52]. Ceci témoigne encore que l’efficacité des PI dépend de leurs dessins.
» Fractures :
Ce sont généralement des « fractures de fatigue » par asymétrie
de répartition des contraintes.
Six mécanismes préférentiels ont été retenus : les fractures pathologiques,
les traumatismes violents, les doubles montages, les raideurs de hanche sur
ossification péri-prothétique, les erreurs techniques, et enfin le descellement
prothétique.
Le traitement est :
* Orthopédique par traction au lit, pendant un mois et demi environ, la
remise en charge se fait en fonction de la consolidation vers 2 mois et demi à
4 mois.
* Chirurgical par plaque vissée essentiellement, vissage simple, cerclage
au fil d’acier.
Les études déplorent en moyenne 1.5 % de fractures, avec des taux
allant de 0.1% pour Wetherell [74] à 3.4% pour Moshein [44].
» Descellements :
Les descellements sont d’origine variée, ils peuvent être
septiques ou aseptiques. C’est une complication inévitable jusqu’à l’heure
actuelle. Seule une meilleure technique chirurgicale et une implantation
correcte, peuvent retarder sa survenue.
81
Dans
notre série, le recul moyen est insuffisant pour parler de
descellement aseptique.
Wetherell [74] rapporte 0.5 % de descellements contrairement au 8 % de
Labelle [32]. Ce bon résultat est à rapporter à la morphologie de la cupule
qui limite les conflits entre le noyau de polyéthylène et le col de la pièce
fémoral. M.Messieh [20], et S.Kobayashi [30] ont analysés leurs cas de
descellement aseptiques de pièce fémorale. Ils étaient liés à la présence de
débris de polyéthylène, secondaire à une usure du polyéthylène de la base de
la cupule par conflit entre la cupule et l’implant fémoral.
» Usure du cotyle :
L’absence ou la faible proportion de ce type de complication dans
les séries de PI est à rapporter à l'absence de conflits entre le col de la pièce
fémorale et le polyéthylène des cupules, mais également au diamètre de 22,2
mm de la tête de prothèses. En effet, T.F. Calton [12] a mis en évidence
l’importance de l'épaisseur du polyéthylène au sain de la cupule blindée. Sur
5 cas d’ostéolyse du cotyle secondaire à une usure du polyéthylène de cupule
de prothèse intermédiaire, l’épaisseur du polyéthylène était toujours
inférieure à 6 mm. Cette ostéolyse du cotyle était observée sans qu’il soit
associé un descellement de la pièce fémorale. Il retrouvait dans trois cas une
épaisseur de 3 mm, et dans deux cas une épaisseur de 5,8 mm. Il
recommande ainsi l'utilisation d’une épaisseur minimale de polyéthylène de 8
mm. W.J. Bose [10] a fait la même observation sur un cas d’ostéolyse du
cotyle secondaire à une usure du polyéthylène, l’épaisseur du polyéthylène
de la cupule était de 3 mm.
Cette épaisseur minimale de 8 mm est préférentiellement obtenue par
l'utilisation d’un petit diamètre de tête de pièce fémorale, et donc plus
fréquemment observée avec les têtes de 22,2 mm. Cette observation est en
accord avec le cas d’ostéolyse rencontré sur la prothèse S.E.M. dont le
diamètre de la tête de la pièce fémorale est de 26 mm.
82
» Protrusions :
Le taux de protrusions observé dans les différentes séries varie
de 0 % à 2,7 %. Il semble être plus important pour les hémiarthroplasties
réalisées pour arthrose coxo-fémorale sur dysplasie. K. Nakata [45] a en effet
observé un taux de 12 % de protrusion avec ostéolyse massive du cotyle sur
65 prothèses revues à plus de 5 ans. Ces ostéolyses étaient également
associées à des débris de polyéthylène au sein de la synoviale.
» Cotyloidites :
Le terme de cotyloïdite peut être utilisé de façon abusive où peut
être utilisé pour des complications septiques intra articulaires. Ce terme de
cotyloïdite doit être réservé aux complications aseptiques mécaniques du
cotyle face à la prothèse. Néanmoins, il s’agit d’une complication qui reste
rare, et surtout bien moins fréquent qu’avec les hémiarthroplasties
par
prothèse céphalique simple.
» Synovite liée au polyéthylène :
Le conflit entre le col des pièces fémorales et le polyéthylène de
la cupule est également fréquemment à l’origine des cas d’ostéolyse du
cotyle. K.J. Kim [29] dans une étude anatomopathologique et biochimique de
synoviale portant sur 17 reprises de prothèses intermédiaires et 17 reprises
de prothèses totale de hanche, a constaté que la synoviale ayant fait l’objet
d’une hémiarthroplastie était plus inflammatoire que la synoviale des
hanches d’arthroplastie
totale.
Le
taux
de
prostaglandines E2
était
significativement plus élevé dans le groupe des hémi arthroplasties que dans
le groupe des arthroplasties totales. Les débris de polyéthylène étaient plus
larges et plus fréquents dans le groupe des prothèses intermédiaires que
dans le groupe des reprises des PTH. Toutes les cupules observées
présentaient une usure importante au point de contact entre le col de la
pièce fémorale et à base de la cupule en polyéthylène.
Les cupules modernes présentent un double centre qui permettrait, en
recentrant automatiquement la cupule sur l’axe de la prothèse, de limiter les
83
conflits entre le col et le polyéthylène de la cupule. La configuration de leur
articulation
intermédiaire
pourrait
limiter
l’usure
du
polyéthylène
et
contribuer à diminuer le risque d’ostéolyse.
3 - Résultats fonctionnels :
L’ensemble des résultats très satisfaisants selon la cotation de Merle
d’Aubigné (en associant excellent, très bon et bon) représente un taux de
81%, Nous pouvions compter un seul cas d’échec.
86%
84%
82%
80%
78%
76%
74%
72%
70%
Ro
se
i
la
e
ch
Po
n
ai
l
u
S
U
H
C
n
Ib
...
re
t
No
ie
r
sé
Figure : Résultats fonctionnels des différentes séries
L'expérience de la Société Orthopédique Rochelaise porte sur 97
prothèses intermédiaires implantées depuis plus de 5 ans. Les indications
sont dominées par les fractures du col (48 cas) et les coxarthroses (35 cas).
Les résultats fonctionnels sont bons dans 71 cas (75 %). Dans la série de
Lortat Jacob 94 % des résultats étaient satisfaisants [41].
Ces résultats remarquables nous poussent à être optimiste par rapport
à la qualité de vie qu’offre le traitement par la PIH.
84
IV - Quels sont les résultats à longs termes des PI ?
Les résultats à longs termes des prothèses intermédiaires
dans la
littérature sont un peu discordants sur l’effet réel protecteur de ces dernières
sur le cotyle. Sans préciser leurs critères d’analyse radiologique, Long [39] et
Devas [17] retrouvent, avec un faible recul, des résultats supérieurs ou au
moins comparables à ceux des PCCS mais sans altération acétabulaire. Dans
notre série, on ne compte qu’un seul recul au-delà de 3 ans, son score
fonctionnel PMA était maximal (18 points) et nous n’avons relevé aucune
anomalie radiologique.
Reymond [53] et Garrahan [22], qui signalent de meilleurs résultats
fonctionnels sur la mobilité notamment en rotation, ne constatent pas
d’altération cotyloïdienne à 5 ans avec les prothèses intermédiaires. Ces
auteurs préconisent ainsi leur emploi chez des patients plus jeunes. D’autres
concluent qu’à long terme, malgré les résultats cliniques satisfaisants, la
prothèse intermédiaire
ne semble pas avoir résolu le problème des usures
cotyloïdiennes. Leyson [38] en retrouve prés de 5 % à 4 ans, Soreide [60] 24 %
à 5 ans et Merlo et Coll [42] 25% à 7 ans. Cette différence d’efficacité pour
ces 3 derniers s’explique probablement
par le fait qu’ils ont utilisé des
prothèses assez anciennes (prothèses SEM qui existent depuis 1975), ce qui
plaiderait en faveur des dessins des prothèses récentes.
V – Les résultats des PI sont-ils meilleurs que ceux des
prothèses cervicocéphaliques simples ?
» En terme de cotyloïdite :
La cotyloïdite, définie selon des critères cliniques (douleur et impotence
fonctionnelle) et radiologique (pincement articulaire précédant la protrusion),
est une complication fréquente des PCCS, survenant le plus souvent de façon
précoce entre le 3éme et 18éme mois post-opératoire comme l’ont bien
montré Olivier et Coll. [47]. Elle survient dans 23 % des cas pour Molé [43] et
dans 98 % pour Lapras [36]. Gonon [40] lors du symposium de 1978, LortatJacob et Coll. [40] et Rey [51] avaient montré que les prothèses de type SEM
en diminuaient la fréquence. Kavlie et Coll [18], Soreide [41], Langan [34],
85
Drin [18], Devas [17], Rhenter [54] ainsi que d’autres auteurs font également
état de cet effet protecteur avec des modèles de PIH plus récents, retardant
ainsi les dégradation cotyloïdiennes dans leurs délai d’apparition ( 5 à 10
ans pour les usures ).
Comme nous l’avons vu dans notre première partie, ce retard de
dégradation, qui ne peut être corrélé qu’avec l’existence d’une mobilité intra
prothétique, peut être rapporté en partie à l’amortissement engendré par le
polyéthylène et la cupule blindée.
» En terme de stabilité :
Le taux de luxation précoce avec les prothèses simples est en
moyenne deux fois plus élevé qu’avec les prothèses bipolaires (Figure.1) :
Il est intéressant de noter que la série de Rae concerne des prothèses mises
en place par voie latérale avec trochantérectomie. L’implant est globalement
identique à ceux utilisés par les autres auteurs. Cette différence de taux de
luxations plaide en faveur de la voie d’abord utilisée qui est probablement en
rapport avec une restitution
satisfaisante de l’anatomie de la hanche
favorisant la stabilité de la prothèse.
7%
6%
5%
4%
PCCS
3%
Bipolaires
2%
1%
ri e
na
2]
sé
Si
C
N
ot
re
n
Ib
H
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ng
R
la
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[3
[3
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La
[5
5]
2]
]
25
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ar
B
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La
so
m
m
el
et
ne
s
[4
[7
5]
]
0%
Figure.1: Résultats de quelques séries en terme de stabilité (luxation)
86
L’étude comparative des PI avec les séries des prothèses simples de la
littérature est rendue difficile car, les résultats observés sont souvent
dissemblables, les reculs et les critères d’évaluation clinique et radiologique
à long terme ne sont pas toujours précisés et les prothèses utilisées sont
souvent différentes. Nous avons cependant isolé quelques séries de PCCS
pour les comparées à notre série de PI (tableau II).
Pour l’ensemble des personnes revues à plus de 6 mois, les résultats
fonctionnels très satisfaisants sont à 80 %, ce qui est supérieur aux meilleurs
résultats des séries des prothèses cervicocéphaliques simples, sans oublier
que certains auteurs sélectionnent leurs patients pour la cotation (les
patients invalides ne sont évalués que sur la douleur et la mobilité). De plus,
pour les sujets âgés de moins de 75 ans, les résultats très satisfaisants sont
encore plus nombreux avec un taux à 90 %, ce qui est très supérieur aux
prothèses cervicocéphaliques simples (et similaire aux arthroplasties totales).
Tableau II. Résultats de quelques séries de prothèses cervicocéphaliques simples
Nb de cas
revus à plus
de 6 mois
Age
moyen
Recul en
années
Mortalité à
1 an en %
/Nb de cas
Résultats
satisfaisants
(%)
Pincement
Usures
(%)
(%)
global
Vanderdriesc
24/67
76.5
8
?
70
?
32
39/148
74.5
5
13.3
64
15.3
19.2
Steen [61]
60/169
74.2
4.9
21.3
52
?
?
Aubriot [5]
32/364
78
7
19
60
9.3
6.2
Langlais [35]
40/520
78
5.9
19
50
25.7
17.7
Reymond
51/451
80
6.5
23
70
?
23
CHU Ibn Sina
21/35
74.2
2
17.1
66.7
28.5
0
Notre série
15/16
74.5
3
6
81
0
0
h [67]
Sommelet
[57]
[53]
87
VI - Prothèses intermédiaires ou prothèses totales ?
Si la supériorité des PIH sur les PCCS est démontrée, qu’en est-il par
rapport
aux prothèses
totales ?
En effet, dans la mesure où nous
effectuons une sélection, les cas les plus défavorables recevant une PCCS, les
meilleurs ne pourraient-ils pas bénéficient d’une
prothèse totale ?
Delamarter [16] publie 27 prothèses totales de la hanche pour fractures du
col avec des résultats encourageants. La moyenne d’âge
recul
est de 72 ans, le
de 3.8 ans. Il a 15 % de décès dans la 1ére année. Il n’a ni luxation ni
infection. Honton [25] en publie 70 pour fracture du col avec un recul qui va
de 1 à 9 ans. Sa mortalité est de 10 %, 75 % des hanches sont indolores et il
a trois mauvais résultats par descellement (2 fémoraux et 1 cotyloïdien). Ses
résultats sont à peu prés superposables à ceux des PI, mais il y a 5.7 % de
luxations, ce qui est très supérieur aux chiffres des PI et proche de
nos
chiffres. Par contre, les complications cotyloïdiens sont plus régulièrement
symptomatiques. Une usure cotyloïdienne sur PI est plus souvent indolore
qu’un descellement cotyloïdien sur prothèse totale.
Il serait alors justifié de penser que, dans le cadre de fracture du col, la
prothèse totale de hanche ne fait pas la preuve de sa supériorité clinique sur
la bipolaire avec un risque de luxation supérieur. Par ailleurs il paraît moins
dangereux de généraliser la PI que la prothèse totale de technique de pose
plus lourde et de durée d’intervention plus longue. Enfin, la totalisation de
l’intermédiaire est possible et facile.
VII - Doit-on modifier les indications thérapeutiques en
tenant compte des progrès de l’ostéosynthèse ?
Si l’ostéosynthèse des fractures à grand déplacement doit être
systématiquement tentée chez les sujets jeunes, elle paraît très discutable
après 60 ans. Pour D’Arcy [15] et Thymoty [64], l’arthroplastie représente un
risque plus lourde, mais pour Riley [55], Soreide [59], Sikorski [56] et Keating
[28], il semble ne pas exister de différence significative de mortalité entre
ostéosynthèse et prothèse, quelle soit cervicocéphalique ou intermédiaire
lorsqu’elles sont de premières intention.
88
Les résultats obtenus par les prothèses sont alors pour ces auteurs
nettement supérieurs. En revanche la réduction de ces fractures peut être
difficile à obtenir, et la solidité du montage aléatoire dans l’os souvent
porotique du sujet âgé, l’exposent non seulement aux complications de
décubitus mais surtout aux démontages et pseudarthroses dont la fréquence
a bien été démontré par Barnes [8]. La ré-intervention n’est alors plus sans
risque selon Sikorski [56].
VIII - IL ne serait pas inutile de soulever quelques paramètres qui
peuvent influencer les résultats des prothèses intermédiaires:
L’âge :
Les différentes études de la littérature donnent comme valeur
moyenne des extrêmes allant de 66 ans pour Garrahan [22], à 80 ans pour
Rae [52]. Il est important de le noter car l’âge, aussi bien que le recul, est un
argument qui va pénaliser les résultats. En effet, il a été démontré lors du
symposium de 1978 [62] que le sujet jeune use le cotyle plus vite que le
sujet âgé. Mais si le jeune âge pénalise les résultats radiologiques, il favorise
les résultats cliniques à moyen terme.
Fraisage du cotyle :
Nous n’avons pratiqué aucun fraisage sur nos cotyles. Le fraisage
du cotyle réalisé au début de l’expérience des hémiarthroplasties pour
fractures du col de l’équipe du Pr. Apoil [42] notamment, s’est révélé être à
l’origine d’une usure prématurée du cotyle et de protrusions.
Cupule :
G. Bousquet, P. Dautry ou A. Apoil [42] ont opté pour le choix
d’un diamètre de 1 mm supérieur au diamètre de la tête fémorale, qui
favoriserait selon eux la mobilité de l’articulation intra-prothétique en
bloquant la cupule dans le cotyle.
89
Longueur des tiges prothétiques :
Garrahan et Madden [22] dans une série de 500 fractures du col
fémoral, recommandent l’utilisation d’une tige longue de 305 mm,
constatant qu’elle s’implantait en toute sécurité dans le canal fémoral, qu’elle
avait une bonne tolérance et qu’il n’y avait aucune érosion de cotyle pour un
recul de 8 ans.
Ciment :
Lestrange [37], dans une série comptant 496 prothèses
intermédiaires, recommande l’utilisation du ciment lorsque les trames
osseuses sont ostéoporotiques.
90
Conclusion
91
A-
Quelles sont nos indications pour les fractures?
** Au vu de ces résultats, la prothèse intermédiaire présente des
avantages par rapport à la prothèse cervico-cephalique simple:
• Une meilleure stabilité post-opératoire.
• Des meilleurs résultats cliniques sur la douleur et la mobilité quelque
soit le recul.
• Une moindre gravité et un retard d’apparition des altérations
radiologiques cotyloïdiennes mais sans pour autant les supprimer.
• Et une totalisation possible avec conservation du pivot fémoral.
Dans ces conditions, l’arthroplastie intermédiaire représente alors le
traitement de choix. Mais cette dernière est malheureusement beaucoup plus
chère. Nous pensons que ne nous devons la poser que lorsque l’opéré est en
état fonctionnel de se servir de cette prothèse sophistiquée. S’il est confiné
au lit et au fauteuil, la prothèse céphalique simple suffira.
** Par ses résultats, la prothèse intermédiaire entre en concurrence
directe avec la prothèse totale. Nous pensons qu’elle peut totalement
supplanter la prothèse totale par sa simplicité d’implantation (technique plus
facile et durée d’intervention plus courte), sa stabilité et la qualité de ses
résultats à moyen terme. Voici donc nos indications:
• Le sujet âgé fragile à une prothèse simple, véritable intervention de
sauvetage.
• Pour le sujet jeune, on doit d’abord tenter une ostéosynthèse.
• Entre ces deux extrêmes bien tranchés se trouve la place de la
prothèse intermédiaire, la notion de jeunesse dépendant en fait de
chaque individu plus que l’état civil.
** Toutefois, le type de fracture doit être lui aussi pris en compte; une
fracture Garden IV est plus volontiers traitée par prothèse intermédiaire
malgré un âge relativement jeune. Si La prothèse intermédiaire a très
sérieusement concurrencée à la prothèse totale pour fracture du col, elle n’a
pas pour autant fait diminuer les ostéosynthèses du col fémoral.
92
B-
Quel est l’avenir des prothèses intermédiaires :
L’optimisme vis-à-vis de la prothèse intermédiaire dans le cadre des
fractures du col contraste avec les déceptions relatives de ce type
d’arthroplastie avec certaines pathologies de la hanche (comme les
arthroses). Les hanches à fort risque de luxation, les rhumatismes à bassin
osseux fragile et les ostéonécroses pourraient être de bonnes indications, qui
devront être conforté par des séries prospectives.
93
Résumé
94
Résumé
Les prothèses intermédiaires de la hanche sont couplées à une cupule
mobile dans le cotyle. Elles ont été créées dans le but de réduire les
contraintes cotyloïdiennes qu’entraînent les prothèses cervico-céphaliques
simples.
Notre étude a pour but d’étudier la tolérance clinique et radiologique
de ces prothèses, d’en rechercher les complications spécifiques, d’en
préciser les indications à la lumière de la littérature pour les différentes
pathologies de la hanche et d’en définir la place dans l’éventail thérapeutique
de ces dernières.
Ce travail est une étude rétrospective de 16 prothèses intermédiaires
de la hanche posée dans les fractures du col fémoral réalisées au service de
chirurgie orthopédique et traumatologique du CHU HASSAN II de Fès depuis
juin 2005 au juin 2008.
La moyenne d’âge était de 74 ans. La cotation de Postel Merle
d’Aubigné était utilisée pour évaluer l’état de la hanche avant et après
l’intervention. 75 % patients ont été opérés sous anesthésie générale et 25 %
sous anesthésie locorégionale. La voie postéro externe de Moore a été
réalisée dans tous cas.
Les résultats cliniques après un recul moyen de 18 mois étaient
satisfaisants dans 81% des cas. Un cas d’instabilité hémodynamique a été
noté en peropératoire. Les complications postopératoires ont été marquées
par un cas de thrombophlébite et 1 cas de décès.
Comparées aux PCCS, les résultats cliniques et radiologiques des PIH
sont plus favorables mais à un prix de revient plus élevé et sans oublier leurs
complications spécifiques (luxation intra prothétique et synovite liée au
polyéthylène). Les PTH semblent avoir des résultats légèrement meilleurs à
long terme, mais on doit considérer leur technique opératoire plus lourde et
leur taux de luxation plus élevé. Si l’ostéosynthèse du col fémoral a gardé
toutes ses indications, deux facteurs limitent la généralisation de la PIH dans
les fractures du col : le scellement fémoral dont l'agressivité hémodynamique
est connue et le coût élevé.
Enfin, nous partageons l’optimisme de certains auteurs vis-à-vis
d’autres indications moins électives que le sont les fractures.
95
‫ﻤﻠﺨﺹ‬
‫ﺘﺯﻭﺝ ﺍﻟﺒﺩﺍﺌل ﺍﻟﻭﺴﻴﻁﺔ ﻟﻠﻭﺭﻙ ﻤﻊ ﻗﺩﻴﺢ ﻤﺘﺤﺭﻙ ﻓﻲ ﺍﻟﺤﻘﻲ‪ .‬وﻟﻘﺪ أﻧﺸﺄت ﺑﮭﺪف ﺗﻘﻠﯿﺺ اﻟﻘﯿﻮد اﻟﺤﻘﯿﺔ اﻟﺘﻲ‬
‫ﺗﻨﺘﺞ ﻋﻦ اﻟﺒﺪاﺋﻞ اﻟﺮﻗﯿﺒﺔ واﻟﺮاﺳﯿﺔ ‪.‬‬
‫ﺗﮭﺪف دراﺳﺘﻨﺎ إﻟﻰ دراﺳﺔ اﻟﻘﺪرة اﻻﺣﺘﻤﺎﻟﯿﺔ اﻟﺴﺮﯾﺮﯾﺔ واﻟﺮادﯾﻮﻟﻮﺟﯿﺔ ﻟﮭﺬه اﻟﺒﺪاﺋﻞ واﻟﺒﺤﺚ ﻓﻲ ﻣﻀﺎﻋﻔﺎﺗﮭﺎ‬
‫اﻟﺨﺎﺻﺔ‪ ،‬دواﻋﯿﮭﺎ ﻋﻠﻰ ﺿﻮء ﻣﺎ ﻛﺘﺐ ﺣﻮل ﻣﺨﺘﻠﻒ أﻣﺮاض اﻟﻮرك وﺗﻌﺮﺑﻒ ﻣﻜﺎن ھﺬه اﻷﺧﯿﺮة ﻣﻦ اﻟﻄﯿﻒ اﻟﻌﻼﺟﻲ‪.‬‬
‫إن ھﺬا اﻟﻌﻤﻞ ﻋﺒﺎرة ﻋﻦ دراﺳﺔ اﺳﺘﻌﺎدﯾﺔ ﺣﻮل ‪ 16‬ﺑﺪاﺋﻞ وﺳﯿﻄﺔ ﻟﻠﻮرك وﺿﻌﺖ ﻓﻲ ﺣﺎﻻت ﻛﺴﺮ اﻟﻄﻮق اﻟﻌﻈﻤﻲ‬
‫ﻟﻠﻔﺨﺬ ‪ ،‬أﻧﺠﺰت ﺑﻤﺼﻠﺤﺔ ﺟﺮاﺣﺔ وﺗﻘﻮﯾﻢ اﻟﻌﻈﺎم ﺑﺎﻟﻤﺮﻛﺰ اﻻﺳﺘﺸﻔﺎﺋﻲ اﻟﺠﺎﻣﻌﻲ اﻟﺤﺴﻦ اﻟﺜﺎﻧﻲ ﺑﻔﺎس وذﻟﻚ ﻣﻦ ﯾﻮﻧﯿﻮ‬
‫‪2005‬إﻟﻰ ﯾﻮﻧﯿﻮ‪.2008‬‬
‫ﻛﺎن ﻣﺘﻮﺳﻂ اﻟﺴﻦ ﻋﻨﺪ اﺟﺮاء اﻟﻌﻤﻠﯿﺔ ‪ 74‬ﺳﻨﺔ‪ .‬اﺳﺘﻌﻤﻞ ﺗﺮﻗﯿﻢ " ﺑﻮﺳﺘﯿﻞ ﻣﯿﺮل أوﺑﻨﯿﻲ" ﻟﺘﻘﯿﯿﻢ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﻮرك‬
‫ﻗﺒﻞ وﺑﻌﺪ اﻟﻌﻤﻠﯿﺔ اﻟﺠﺮاﺣﯿﺔ ‪ .‬اﺳﺘﻌﻤﻞ اﻟﺘﺨﺪﯾﺮ اﻟﻌﺎم ﻓﻲ ‪ % 75‬ﺑﯿﻨﻤﺎ اﻟﺘﺨﺪﯾﺮ اﻟﻤﺤﻠﻲ ﻓﻲ ‪ .% 25‬اﻟﻔﺘﺢ اﻟﺠﺮاﺣﻲ ﺧﻠﻔﻲ‬
‫ﺧﺎرﺟﻲ ﻓﻲ ﻛﻞ اﻟﺤﺎﻻت‪.‬‬
‫وﻗﺪ ﻛﺎﻧﺖ اﻟﻨﺘﺎﺋﺞ اﻟﺴﺮﯾﺮﯾﺔ ﺳﺎرة ﻣﻊ رﺟﻮع ﺧﻠﻔﻲ ﺑﻤﻌﺪل‪ 18‬ﺷﮭﺮا ﻓﻲ ‪ % 81‬ﺣﺎﻟﺔ‪ .‬و ﻟﻮﺣﻈﺖ ﺣﺎﻟﺔ‬
‫واﺣﺪة ﻣﻦ ﻋﺪم اﺳﺘﻘﺮار اﻟﻀﻐﻂ اﻟﺪﻣﻮي أﺛﻨﺎء اﻟﻌﻤﻠﯿﺔ ‪ .‬وﺗﻤﺜﻠﺖ ﻣﻀﺎﻋﻔﺎت ﻣﺎﺑﻌﺪ اﻟﺠﺮاﺣﺔ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ واﺣﺪة ﻟﻼﻟﺘﮭﺎب‬
‫اﻟﻮرﯾﺪي اﻟﺨﺘﺎري وﺣﺎﻟﺔ وﻓﺎة‪.‬‬
‫ﻣﻘﺎرﻧﺔ ﻣﻊ اﻟﺒﺪاﺋﻞ اﻟﺮﻗﺒﯿﺔ واﻟﺮأﺳﯿﺔ اﻟﺒﺴﯿﻄﺔ‪ ،‬ﺗﻌﺪ اﻟﻨﺘﺎﺋﺞ اﻟﺴﺮﯾﺮﯾﺔ واﻟﺮادﯾﻮﻟﻮﺟﯿﺔ ﻟﻠﺒﺎدﺋﻞ اﻟﻮﺳﯿﻄﺔ أﻓﻀﻞ‬
‫وﻟﻜﻦ ﻣﻊ ﺗﻜﻠﻔﺔ أﻛﺜﺮ واﻟﺘﺬﻛﯿﺮ ﺑﻤﻀﺎﻋﻔﺎﺗﮭﺎ اﻟﺨﺎﺻﺔ ) اﻧﺨﻼع رﻣﺎﻣﻲ داﺧﻠﻲ واﻟﺘﮭﺎب زﻟﯿﻠﻲ ﺑﺎﻟﺒﻮﻟﯿﺎﺗﺘﯿﻼن(‪ .‬أﻣﺎ اﻟﺒﺪاﺋﻞ‬
‫اﻟﺸﺎﻣﻠﺔ ﻓﯿﺒﺪوا اﻧﮭﺎ ﺗﻤﺘﺎز ﺑﻨﺘﺎﺋﺞ أﻓﻀﻞ ﺷﯿﺌﺎ ﻣﺎ ﻋﻠﻰ اﻟﻤﺪى اﻟﻄﻮﯾﻞ و ﯾﺠﺐ اﻷﺧﺬ ﺑﻌﯿﻦ اﻻﻋﺘﺒﺎر أن ﺗﻘﻨﯿﺎﺗﮭﺎ ﻓﻲ اﻟﻌﻤﻠﯿﺔ‬
‫اﻟﺠﺮاﺣﯿﺔ أﺛﻘﻞ وﻧﺴﺒﺔ اﻻﻧﺨﻼع ﻓﯿﮭﺎ أﻛﺜﺮ‪ .‬وإذا اﺣﺘﻔﻆ اﺳﺘﺠﺪال اﻟﻄﻮث اﻟﻌﻈﻤﻲ ﻟﻠﻔﺨﺪ ﺑﻜﻞ دواﻋﯿﮫ اﻻﺳﺘﻌﻤﺎﻟﯿﺔ ﯾﺒﻘﻰ‬
‫ﻋﺎﻣﻠﯿﻦ اﺛﻨﯿﻦ ﯾﺤﺪان ﻣﻦ ﺗﻌﻤﯿﻢ اﻟﺒﺪاﺋﻞ اﻟﻮﺳﯿﻄﺔ ﻓﻲ ﻛﺴﻮر اﻟﻄﻮق‪ :‬اﻟﺘﺮﺳﯿﺦ اﻟﻌﻈﻤﻲ ﻟﻠﻔﺨﺬ ﺑﻤﺎ ﻓﻲ ذﻟﻚ اﻻﻋﺘﺪاء‬
‫اﻟﺪﻣﻮي اﻟﺤﺮﻛﻲ اﻟﻤﻌﺮوف واﻟﺘﻜﻠﻔﺔ اﻟﻌﺎﻟﯿﺔ‪.‬‬
‫وأﺧﯿﺮا‪ ،‬ﻧﺘﻘﺎﺳﻢ ﺗﻔﺎؤل ﺑﻌﺾ اﻟﻤﺆﻟﻔﯿﻦ إزاء دواﻋﻲ اﺳﺘﻌﻤﺎﻟﯿﺔ أﺧﺮى أﻛﺜﺮ ﻓﻌﺎﻟﯿﺔ ﻣﻤﺎ ھﻮ ﻋﻠﯿﮫ اﻷﻣﺮ ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ‬
‫ﻟﻠﻜﺴﻮر‪.‬‬
‫‪96‬‬
Summary
The bipolar prosthesis is coupled with a cup component moving in the
acetabular, it was created to decrease evidence of acetabular wear observed
with Moore’s prosthesis.
This work is a retrospective study of 16 bipolar hemiarthroplasty used
to treat femoral neck fractures, realized with the service of orthopedic and
traumatologic surgery of CHU HASSAN II of Fez since june 2003 to june2008.
The aim of our study is to show the clinical and reoentgenographic
results of theses prosthesis, to search specific complications. And to precise
indications compared with literature in different pathology.
The average age at the time of the intervention was 36 years. The
quotation of Postel Merle of Aubigné was used to evaluate the state of the
hip before and after the intervention. 75 % of the cases were operated under
general anaesthesia and 25 % were operated under locoregional anaesthesia.
The postero-external way of Moore was carried out among all patients.
The clinical results after 18 month were an average retreat that was
satisfactory in 81 % of the cases.
A case of hemodynamic instability was
noted during the intervention. The postoperative complications were marked
by a case of death and a case of thrombophlebite.
As compared with Moore's prosthesis the SEM bipolar prosthesis seems
to provide substantially better clinical and reoentgenographic results. For the
treatment of femoral neck fractures total hip replacement seems to provide
results comparable to those reported here but requires a more sophisticated
operative technique and carries a greater risk of subsequent dislocation.
Two factors prevent the widespread use of the bipolar prosthesis at present :
the need for femoral grouting which carries a weil-documented risk of
hemodynamic complications and the higher cost of the device.
Finally, we share the optimism with authors to improve the indications
for another pathology.
97
Exemples de PIH
98
Patiente de 80, fracture col fémoral Garden IV,PIH
Patiente de 74 ans, fracture col fémoral Garden IV
99
Aspect après mise en place de la PIH
100
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