Partie 2A

Troubles)de)la)marche:)quels)impacts?)
)
•  Comment évaluer?
Evaluation clinique rapide :
Interrogatoire
Périmètre de marche
1
Troubles)de)la)marche:)quels)impacts?)
)
Troubles de la marche et SEP
•  Comment évaluer?
Evaluation clinique rapide :
Interrogatoire
Périmètre de marche
Qualitative
Analyse observationnelle de la marche
Echelle d’auto-évaluation patients : Multiple Sclerosis Walking
Scale (MSWS-12)
2
Troubles)de)la)marche:)quels)impacts?)
)
•  Comment évaluer?
Regarder le patient marcher++
o  marche lente, précautionneuse?
o  élargissement du polygone de sustentation?
o  démarche ataxo-spasmodique?
o  fauchage par déficit proximal?
o  steppage par déficit distal?
a minima, accrochage de l’avant-pied?
o  dégradation de la marche au fur et à mesure de l’examen?
(notamment déficit de flexion dorsale)
o  qualité du contrôle du genou, recurvatum en fin de phase
d’appui?
o  déséquilibres latéraux?
3
Troubles)de)la)marche:)quels)impacts?)
)
•  Comment évaluer?
Regarder le patient marcher++
A corréler aux données de l’examen analytique
déficit moteur proximal/distal
hypertonie spastique (Add, Q, triceps sural, TP)
ataxie proprioceptive, cérébelleuse
amplitudes art passives (pouvant témoigner de
rétractions)
4
Troubles)de)la)marche:)quels)impacts?)
)
•  Comment évaluer?
Regarder le patient marcher++
s’aider éventuellement de la vidéo
Marche pieds nus
Marche avec chaussures
Marche avec orthèse releveur
5
Analyse Quantifiée de la Marche
6
Troubles)de)la)marche:)quels)impacts?)
)
•  Comment évaluer?
Échelle d’auto-évaluation:
MSWS-12
7
Troubles)de)la)marche:)quels)impacts?)
)
•  Comment évaluer?
Evaluation clinique rapide :
Interrogatoire
Périmètre de marche
Qualitative
Analyse observationnelle de la marche
Echelle d’auto-évaluation patients : Multiple Sclerosis Walking Scale
(MSWS-12)
Quantitative
vitesse de marche
bon indicateur de l’état fonctionnel
robuste
bon marqueur de l’évolution
8
Troubles)de)la)marche:)quels)impacts?)
)
Troubles)de)la)marche)et)SEP)
•  Comment évaluer?
Evaluation clinique rapide :
Interrogatoire
Périmètre de marche
Qualitative
Analyse observationnelle de la marche
Echelle d’auto-évaluation patients : Multiple Sclerosis Walking Scale
(MSWS-12)
Quantitative
Test de marche de 6 min (6MWT) ⟶ limité par endurance CR, fatigue
Timed ‘Up and Go’ Test (TUG) ⟶ plutôt évaluation transferts/équilibre
Epreuves de marche chronométrées : tests de marche de 10 m, de 5
Kieseier)BC,)Pozzilli)C.)Assessing)walking)disability)in)mulDple)sclerosis.)Mult)
m x2, T25FW (7m62)
9
Scler.)2012)Jul;18(7):914Q24.)
Troubles)de)la)marche:)quels)impacts?)
)
•  Comment évaluer?
Timed 25 Foot Walk (T25FW)
•test de marche objectif et validé dans
la SEP(intégré au score MSFC)
•minimise l’impact d’autres facteurs sur
la marche (endurance cardiorespiratoire…)
•peut être utilisé chez des patients
ayant recours à une aide à la
marche uni ou bilatérale
•un seuil d’amélioration cliniquement
pertinente a été établi (> 20%)
10
Troubles)de)la)marche:)quels)impacts?)
)
•  Quelle)prise)en)charge?)
Traitement symptomatique
-spasticité
-douleur
)
…
-fampridine
PEC rééducative
-kinésithérapie régulière
-mobilisations passives / actives
-renforcement musculaire doux
-travail analytique et fonctionnel de l’équilibre
-travail analytique et fonctionnel de la marche
-reconditionnement progressif à l’effort
adaptée à la fatigabilité
11
fampridine
-les fibres nerveuses démyélinisées
perdent leur capacité à conduire
efficacement les potentiels d’action
par fuites potassiques
-fampridine=inhibiteur des canaux K+
réduit le courant ionique à travers ces
canaux
prolonge la repolarisation
améliore la formation du PA dans les
axones démyélinisés
améliore la conduction dans le SNC?
amélioration fonctionnelle?
AMM: PEC de handicaps à la marche
en cas de SEP
12
!  Déficiences neuro-orthopédiques
-rétractions capsulo-ligamentaires ou musculo-tendineuses
<spasticité et immobilité + perte du contrôle moteur
-répercussions sur pronostic fonctionnel et confort
-conséquences posturales et cutanées
Qmesure)amplitudes)arDculaires)
(goniomètre))
(mobilisaDon)passive)et)douce))
QentreDen)de)la)mobilité)arDculaire)
(mobilisaDons)passives)ou)acDves)aidées,)mise)en)
posiDon)de)foncDon)pdt)phase)de)repos,)apprenDssage)
automobilisaDons))
QrécupéraDon)de)la)mobilité)arDculaire)
(éDrements)musculaires,)postures,)automobilisaDons))
13
!  Déficiences neuro-sensitives
-toutes les modalités sensitives peuvent être perturbées
-fréquence des paresthésies, dysesthésies, sensations de peau
cartonnée
Qbilan)clinique)cartographié)
des)différents)modes)
sur)tous)les)territoires)
QretenDssement)foncDonnel)
(ataxie?))
Qdouleurs)neurogènes)associées)
(paroxysDques)ou)chroniques))
Qprise)de)conscience)du)trouble)
QréapprenDssage)des)percepDons)
Qmise)en)place)de)mesures)de)protecDon)
Qprise)de)conscience)des)posiDons)
segmentaires)arDculaires)
Qtravail)équilibre)bipodal,)unipodal)
sur)plans)inclinés)et)instables)
Qdvpt)de)l’uDlisaDon)de)l’info)visuelle)
compensatrice)
QPEC)des)phénomènes)douloureux)
14
!  Déficiences neuro-sensorielles
-troubles visuels: NORB, troubles oculomoteurs
Qexamen)clinique)
Qexamen)AV)
Qbilan)neuroophtalmo)(champ)visuel,)
QrééducaDon)orthopDque)
oculomotricité))
-troubles cochléo-vestibulaires: syndrome vestibulaire
Qexamen)clinique)
QrééducaDon)des)tr)de)l’équilibre)
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!  Troubles vésico-sphinctériens et génito-sexuels
-dès le début 10%, 80 à 90% au cours de l’évolution
-dysurie, pollakiurie, impériosités, incontinence
-impuissance
-troubles du transit et de l’exonération
Qcalendrier)micDonnel)
QévaluaDon)des)RPM)
QBUD)
Qéchographie)vésicoQrénale)
)
QquesDonnaire)de)symptômes)
ex:)Urinary)Symptom)Profile)
QquesDonnaire)de)QoL)
ex:)Qualiveen)
)
QTTC)
QdéterminaDon)d’un)mode)micDonnel)
adéquat)
vidanges)vésicales)régulières,)complètes,)sans)effort)et)à)
basse)pression)
Qcontrôle)de)la)conDnence)
Qmoyens)thérapeuDques)
)pharmacologiques)
)foncDonnels)(SEV))
)chirurgicaux)
)
QéducaDon)hygiénodiétéDque)
Qpostures,)massages)coliques)
Qpharmacologie)douce,)Peristeen®)
16
!  Déficiences cognitives et psychologiques
-labilité émotionnelle, indifférence, dysphorie
-syndrome dépressif
-troubles de l’attention et de la concentration
-tr de la communication (dysarthrie, dysphonie)
« explorer avec autant de soins les fonctions psychiques que les
autres grandes fonctions du système nerveux »
Lhermitte, dès la fin des années 20
17
!  Déficiences cognitives et psychologiques
-nécessité d’aborder les tr psychologiques et cognitifs:
1- avancée de la connaissance de la maladie
2- analyse relations vie émotionnelle/expression de la maladie ?
3- identification de ces troubles, physiopathologie, histoire
naturelle
4- possibilité d’évaluation et de prise en charge
5- question de l’impact des traitements sur les tr psychologiques
et cognitifs
6- moyen de les contrôler, de les prévenir?
-permet de réfléchir aux modalités de PEC de la maladie, du
patient et de son entourage
18
!  Déficiences cognitives
Troubles thymiques et émotionnels
-physiopathologie complexe:
lésions cérébrales / réactions à la maladie
-retentissement sur vie quotidienne des patients et de leur famille:
justifie recherche systématique pour meilleure PEC
-dépression, anxiété et stress, troubles bipolaires, euphorie, rire et
pleurer spasmodique, labilité émotionnelle, alexithymie
intriqués aux dysfonctionnements cognitifs, à la fatigue, aux douleurs chroniques
-responsables de difficultés d’adaptation socioprofessionnelle et
familiale
-csq souvent plus délétères, car peu visibles, que celles liées aux
limitations physiques et sensorielles
19
!  Déficiences cognitives
Troubles thymiques et émotionnels
-lésions organiques
-paramètres à prendre en compte++:
-nature même de la maladie (investissements affectifs et prof)
-potentiel évolutif imprévisible: épée de Damoclès
-caractéristiques actuelles de la maladie
-personnalité antérieure du patient
-ATCD personnels et familiaux
-qualité du soutien social et modalités d’adaptation pour
faire face aux situations déstabilisantes
20
!  Déficiences cognitives
Troubles cognitifs
-prévalence de 43 à 70%
-ralentissement de la vitesse de traitement
-mémoire CT verbale et visuospatiale, attention soutenue
-fonctions exécutives, mémoire de travail, fluence verbale
-très rarement aphasie, apraxie, agnosie
-nature, fréquence, évolution incomplètement connues
biais méthodologiques:
formes hétérogènes
en termes d’évolution
en termes d’ancienneté
biais de sélection (suivi hospitalier)
diversité des tests utilisés
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!  Déficiences cognitives
Troubles cognitifs
-plutôt association
sévérité du handicap cognitif / sévérité handicap physique
sévérité du handicap cognitif / formes progressives
-facteurs prédictifs du déclin cognitif?
atteinte cognitive initiale
plutôt oui
sévérité du handicap, nb de poussées ?
âge, durée de la maladie
plutôt oui
paramètres IRM
plutôt oui
(volume lésionnel à 1 an)
(atrophie cérébrale)
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!  Déficiences cognitives
Qdépistage:)MMSE)peu)perturbé)
)
Qtests)neuropsychologiques)
baceries)
QrééducaDon)orthophonique,)
ergothérapique,)neuropsychologique)
)
Qplusieurs)formes)de)PEC:)
)
QévaluaDon)écologique)
QobjecDfs:)
courtes)de)screening)
plus)complètes)ex:)BCcogSEP)
test)des)commissions)
perspecDves)logiciels)de)réalité)virtuelle?)
)
restauraDon)(rétablissement)de)la)foncDon))
réorganisaDon)et)exploitaDon)des)foncDons)intactes)
aménagement,)aides)externes)
)
1)faire)apprendre)au)paDent)un)certain)contenu)
2)réacDvaDon)de)procédures)(objecDf)de)généralisaDon)
et)transfert))
)
Qmatériel:))
matériel)papierQcrayon)
logiciels)de)rééducaDon)cogniDve)
)
)
23